FORM HASIL INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI SUBYEK DAN OBYEK

I. LETAK BIDANG TANAH No Urut :

Desa/Kelurahan : RIMPIAN Sket Bidang Tanah

Kecamatan : LUBUK BATU JAYA U
Kab/Kota : INDRAGIRI HULU
Batas Bidang Tanah:
Utara :
Selatan :
Barat :
Timur :

II. TANAH GARAPAN (Objek Tanah)

1. Status Tanah:

2. Dasar Penggarapan Tanah:*

a. SKT g. SK Pelepasan Kawasan Hutan

b. SIM h. SK Pelepasan HGU
c. TOL Lama i. SK Tanah Telantar
d. Surat Oper Alih Garapan j. SK Pelepasan Aset
e. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah k. Lainnya (sebutkan) : ..........…
f. Surat Izin Membuka Hutan l. Tidak Ada

3. Sumber Tanah:*

a. TOL Lama e. Tanah Adat

b. Bekas HGU f. Tanah negara yang sudah dikuasai
c. Pelepasan Kawasan Hutan masyarakat
d. Tanah Telantar g. Lainnya (sebutkan) : ...............

4. Luas ….............. m²

5. Penggunaan Tanah:*

a. Lahan Sawah d. Permukiman

b. Lahan Tambak e. Lainnya (sebutkan) : ... ..................
c. Lahan Kering
6. Pemanfaatan Tanah:*

a. Sawah … x padi d. Rumah tinggal

b. Tegalan e. Lainnya (sebutkan) : .....................
c. Kebun Campuran

7. Nilai Tanah** saat ini Rp…....................../per m²

III. PENGGARAP (Subjek)

1. Nama : IMAM HANAFI

2. Tempat/Tanggal Lahir : PEMALANG, 10/05/1987
3. NIK : 1402121005870003
4. Nomor Kartu Keluarga : 1402122502130003
5. Jumlah Keluarga yang masih menjadi tanggungan:
a. Nama Istri/Suami : LASMINI
b. Nama Anak/Usia : 1. NAIRA MUFTI LASIMA
2. AZKIYA SHANUM RAFIFFAH
3. -
4. -
5. -
6. Alamat KTP : Desa/Kelurahan LUBUK BATU TINGGAL Kecamatan LUBUK BATU JAYA
Kab/Kota INDRAGIRI HULU
7. Alamat Domisili : Desa/Kelurahan RIMPIAN Kecamatan LUBUK BATU JAYA
Kab/Kota INDRAGIRI HULU
8. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
9. Penghasilan perbulan : Rp. …...........

IV. PENGUSAHAAN TANAH GARAPAN

1. Cara pengusahaan : Sendiri/pihak Lain

2. Tanaman dominan yang ada : …........................
3. Peruntukan dan penggunaan tanah saat ini : Pertanian/non-pertanian/lain-lain
4. Tahun penggarapan : ...............................
5. Dasar penguasaan tanah garapan : …...........................tahun

V. PENGUASAAN DAN PEMILIKAN TANAH LAINNYA

1. Tanah yang telah dimiliki : Luas = ................ m²

: Bidang = ............ bidang tanah
2. Terletak di
Desa/Kelurahan : RIMPIAN
Kecamatan : LUBUK BATU JAYA
Kabupaten : INDRAGIRI HULU
3. Luas Tanah yang digarap + : Luas = ............ m²
luas tanah telah dimiliki : Bidang = ............ bidang tanah

VI. PERNYATAAN CALON SUBJEK REDISTRIBUSI TANAH

Sehubungan dengan kegiatan Redistribusi Tanah, menyatakan bahwa:

1. Tanah yang telah dimiliki dan akan diterima tidak melebihi batas maksimum dan tidak
absentee kepemilikan tanah.
2. Sanggup untuk memenuhi kewajiban yang ditentukan sebagai calon Subjek Redistribusi
Tanah.
3. Bersedia untuk dilakukan penataan objek.
4. Bersedia membayar kewajiban Bea Perolehan Hak Atas Tanah (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan Hak Atas Tanah dan jika merupakan BPHTB terutang maka akan saya lunasi
pembayarannya dikemudian hari.

Petugas, Calon Subjek

Redistribusi Tanah

IMAM HANAFI
DANIEL HALIM MARDIANSYAH, S.H
NIP. 19920324 201903 1 002

*Lingkari yang dipilih.

**Dapat berasal dari NJOP PBB atau informasi setempat.
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IMAM HANAFI
NIK : 1402121005870003
Agama :
Usia : #VALUE! Tahun
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : LUBUK BATU TINGGAL Desa LUBUK BATU TINGGAL Kecamatan LUBUK BATU
JAYA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/RT/RW :
Desa/Kelurahan : RIMPIAN
Kecamatan : LUBUK BATU JAYA
Kabupaten/Kota : INDRAGIRI HULU
Penggunaan Tanah :
Luas : M2

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Bahwa bidang tanah tersebut pada tahun . . . . dikuasai/dimiliki oleh …. Dan saya kuasai/miliki
sejak tahun …...... dari …. Berdasarkan ….. yang
sampai saat ini terhadap bidang tanah dimaksud :

1. saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus,

2. tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang,
3. tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun,
4. bukan merupakan aset Pemerintah/ Pemerintah Provinsi/Kabupaten/ Kota/
Desa/Kelurahan/BUMN/BUMD,
5. tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan,
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak
atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak
atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai
NJOP………………(bila sudah ada NJOP),
7. tanah tersebut saya peroleh melalui _______________________ maka Pajak Penghasilan
(PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya, menjadi tanggungjawab
sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan wajib dilunasi oleh
saya,
8. diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat,
9. bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran ini adalah betul betul
yang saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud
setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan
tidak berlaku,
10. Tidak bersedia diterbitkan sertipikat*
11. Menerima Hasil luas pengukuran seluas m2
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang
tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan
melibatkan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya
bersedia atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : HENDRA IRAWAN 2. Nama : SUMIATI

NIK : 1402121106990001 NIK : 1402124312930002
Agama : ISLAM Agama : ISLAM
Usia : 25 Tahun Usia : 31
Pekerjaan : KASI KESRA Pekerjaan : SEKRETARIS DESA
Alamat : RIMPIAN Alamat : RIMPIAN

Dibuat di : RIMPIAN
Pada tanggal : 227 MEI 20249 April 2024

SAKSI-SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai 10.000

1. ( .........................................)
IMAM HANAFI

2. ( ..........................................)

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan RIMPIAN
Nomor Reg : 112/2001/V/2024

RONI SUHERMAN
SAID USMAN [Link]
 SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL UKURAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IMAM HANAFI
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
NIK : 1402121005870003
Alamat : LUBUK BATU TINGGAL Desa LUBUK BATU TINGGAL Kecamatan LUBUK
BATU JAYA Kabupaten INDRAGIRI HULU

Adalah pemilik tanah yang terletak di Desa/Kelurahan RIMPIAN Kecamatan LUBUK BATU JAYA
Kabupaten Indragiri Hulu berdasarkan alas hak . . . . . . . . . . . . nomor: . . . . . . . . . . . . tanggal. .
. . . . . . . . .....dengan luas ± . . . . . . M2, namun setelah diadakan pengukuran secara kadastral
ternyata luas tanah yang kami miliki sesuai dengan kondisi fisik menjadi seluas: . . . . . .
M2. Diatas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda batasnya sebanyak . . . . .. . buah, yang
terbuat dari beton/besi/kayu/tembok *) dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik
tanah yang berbatasan.
Dengan adanya pengukuran tersebut, maka dengan ini saya memberikan pernyataan bahwa
saya menerima hasil ukuran tanah sebagaimana adanya hasil penggukuran petugas Kantor
Pertanahan Kabupaten Indragiri Hulu yang dituangkan dalam Peta Bidang Tanah Nomor: . . . . .
. . . . . . Tanggal: . . . . . . . . . serta saya tidak akan menuntut dan menerima hasil ukuran
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
serta apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang dan membebaskan pihak Pemerintah dari segala
tuntutan/gugatan.

RIMPIAN, 27 MEI 2024

Yang membuat pernyataan,

IMAM HANAFI
 SURAT PERNYATAAN BPHTB TERHUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IMAM HANAFI
NIK : 1402121005870003
Agama :
Usia : #VALUE! Tahun
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : LUBUK BATU TINGGAL Desa LUBUK BATU TINGGAL Kecamatan LUBUK
BATU JAYA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan sebidang

tanah yang sesuai dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas
Tanah/Surat Keputusan Penegasan Konversi Hak Atas Tanah Tanggal: Nomor:

Terletak di:
Jalan/RT/RW :
Desa/Kelurahan : RIMPIAN
Kecamatan : LUBUK BATU JAYA
Kabupaten/Kota : Indragiri Hulu
Penggunaan Tanah : Pertanian/Non Pertanian
Luas : m2

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Bahwa Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB} yang dikenakan atas perolehan
hak atas tanah saya sebagaimana tersebut di atas, adalah menjadi tanggung-jawab saya
sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya
lunasi.
Dibuat di RIMPIAN
pada tanggal : 27 MEI 2024
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp. 10.000

IMAM HANAFI