FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB RABIES (PE RABIES)
Provinsi : Sulawesi Tengah Desa : Bentean
Kab/Kota : Banggai Laut Dusun/RT : 03
Kecamatan : Banggai Selatan Puskesmas : Matanga
I. IDENTITAS
Nama : Ny. Kasria Umur : 39 Tahun
Alamat : Desa Bentean Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan: IRT
II. IDENTIFIKASI PENYAKIT
Kapan pertama kali timbul gejala (mulai sakit/onset) : tanggal 07 Oktober 2023
Gejala yang timbul :
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka terhadap suara e. Air liur berlebihan f. Takut pd air (hydrophobia)
g. Air mata berlebihan h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka
1. Apakah pernah digigit hewan penular rabies : Ya / Tidak, bila Ya kapan ………….
2. Hewan apa yang menggigit : Anjing / kucing / kera / …………..
3. Lokasi gigitan di : Muka / telinga / leher / tangan-kaki /
perut / bokong
4. Bagaimana tipe luka gigitan : Sayatan / cakaran / parut / tembus
5. Riwayat gigitan : Tiba-tiba / memegang / mengganggu /
galak
6. Setelah digigit apakah hewan tersebut dibunuh : Ya / Tidak, bila tidak apa tindakannya
7. Siapa & dimana alamat pemilik hewan tsb :
……………………………………………………..
8. Riwayat vaksinasi hewan penular rabies : a. Apakah pernah divaksinasi? Ya /
Tidak
b. Bila Ya, Kapan terakhir divaksinasi
III. RIWAYAT PENGOBATAN
1. Bagaimana merawat luka : dicuci dg air/ air & sabun/ antiseptic lain
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali :
………………………………………………………………
3. Obat yang sudah diberikan :
……………………………………………………………………………………..
4. Apakah penderita diberikan Vaksin Anti Rabies (VAR) : Ya / Tidak,
Bila Ya, kapan dan diberikan berapa kali
………………………………………………………………………………
5. Keadaan penderita setelah mendapatkan VAR sesuai dosis: sembuh/meninggal/tidak tahu
IV. RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama :
Ya/tidak
Bila Ya, sebutkan nama dan kapan digigit hewan tersebut
………………………………………………….
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian : Ya / tidak
3. Bila lebih dari 1, berapa jumlah hewan yang menggigit
……………………………………………………..
4. Apakah dalam bulan yang lalu terdapat hewan penular rabies yang mati/menggigit :
Ya/tidak
V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : Otak hewan tersangka, hasil lab + / -
2. Sediaan lain : …………………………………, hasil lab + / -
Tanggal penyelidikan : 17 Oktober 2023
Pj. Program Surveilans
Pj. Program Rabies
APRIANTO, [Link]
EKADHITYA UTAMY A. RA,[Link].,Apt
Nip. 19900413 202012 1 009
Nip. 19890416 202012 2 014
Mengetahui
Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas Matanga
MUSDALIFA MUSTAZIM, [Link].,Ns
Nip. 19860322 201101 2 012