FORMULIR REKAM MEDIS

NO NAMA FORMULIR Manual RME

B. RAWAT INAP
1 Asesmen Awal Medis (Umum/obgyn/Neonatal) v
2 Asesmen Gizi (Anak/Dewasa) v
3 Asesmen Gizi Lanjutan (Anak/Dewasa) v
4 Asesmen Keperawatan (Umum/Maternal/Neonatal/NICU/Anak) v
5 Asesmen Nyeri v
6 Asesmen Pasien Terminal v
7 Asesmen Penghentian Restrain
8 Asesmen Pra Bedah v
9 Asesmen Restrain v
10 Catatan Perawat Bidan v
11 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi v
12 Ceklist Penerimaan Pasien Baru Khusus ICU v
13 Ceklist Penerimaan Pasien Baru Rawat Inap v
14 Ceklist Pindah Ruang Rawat v
15 Check List Pindah ke Rumah Sakit Lain v
16 Checklist Kelengkapan Dokumen Pasien Pulang v
17 Form Naik Kelas v
18 Form Pemesanan Ruangan v
19 Formulir DPJP v
20 Formulir Extubasi
21 Formulir Lepas Rawat v
22 Formulir Monitoring Efek Samping Obat v
23 General Consent/Persetujuan Umum v
24 Grafik Tanda-tanda Vital. v
25 Formulir Pemantauan HAISS v
26 Hand Over Antar Shift v
27 Identitas pasien
28 Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga v
29 Instruksi DNR v
30 Intervensi dan Monioring Resiko Pasien Jatuh v
31 Konsultasi/Rawat Bersama/Pindah Rawat
32 Kriteria Pasien Keluar/ Masik ICU v
33 Laporan persalinan
34 Lembar ICU/NICU 24 Jam (Gardek) v
35 Lembar Observasi Bayi Dalam PMK v
36 Managemen Diabetes v
37 Maturitas Fisis v
38 Modified Early Warning Score Anak v
39 Modified Early Warning Score Dewasa v
40 Observasi Khusus dan Balance Cairan v
41 Observasi Pasien Tirah Baring Lama
42 Partograf v
43 Pelayanan Rohani v
44 Pemantauan Reaksi Transfusi v
45 Pemberian Informasi DPJP v
46 Pemberian Obat v
47 Pengantar Dirawat atau Pindah Ruangan v
48 Pengkajian Restrain v
49 Penilaian Gestasi (New Ballad Score) v
50 Penilaian Perawatan Metode Kangguru v
51 Penilaian Resiko Jatuh (Anak/Dewasa) v
52 Penilaian resiko jatuh lanjut usia
53 Penolakan Resusitasi DNR v
54 Penolakan Tindakan Kedokteran v
55 Penolakan Tindakan Medis v
56 Penundaan Pelayanan v
57 Penyelidikan Epidemiologi Pedoman Rev.05 v
58 Perencanaan Pasien Pulang (Discharge Planning) v
59 Permintaan Darah Transfusi v
60 Permintaan Penghentian Tindakan Perawatan/Pengobatan & APS v
61 Permintaan Second Opinion v
62 Pernyataan Bersedia di Observasi di IGD v
63 Pernyataan Tanpa Fasilitas ICU/NICU v
64 Persetujuan Tindakan Anastesi v
65 Persetujuan Hemodialisis Single Use v
66 Persetujuan Tindakan Kedokteran v
67 Persetujuan Tindakan Medis Umum v
68 Pindah ke Rumah Sakit Lain v
69 Rencana Keperawatan (Umum/Matemal Neonatal/NICU/Anak)
70 Resume Keperawatan v
71 Resume Medis v
72 Ringkasan Masuk dan Keluar v
73 Rujukan Balik v
74 Serah Terima Pasien Ke Unit Layanan Diagnostik
75 Surat Jaminan Pelayanan v
76 Surat Keterangan Dirawat v
77 Persetujuan Dirawat di ruang ICU v
78 Persetujuan Dirawat di ruang PICU v
79 Persetujuan Tindakan Transfusi v
80 Pindah RS lain v
81 Daftar DPJP v
 82 Surat Keterangan Lahir v
83
84
85

C. IBS
1 Anastesi Safety Checklist v
2 Asesmen Pra Bedah v
3 Asesmen Pre Anastesi v
4 Asesmen Pre Sedasi
5 Asuhan Keperawatan Pasien Operatif v
6 Formulir Penandaan Area Operasi Laki-laki/Perempuan v
7 Formulir Serah Terima Pasien Post Operasi v
8 Laporan Anastesi v
9 Laporan Operasi v
10 Pemantauan Operasi Dengan Anastesi Lokal v
11 Pencatatan Sedasi
12 Serah Terima Pasien Operasi v
13 Surgical Safety Checklist v
RAWAT JALAN
1 Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan v
2 Asesmen Ulang Pasien Rawat Jalan v
3 Asesmen Awal Rawat Jalan Klinik mata v
4 Asesmen Ulang Pasien Klinik Mata v
5 Resume Medis Rawat Jalan v

IGD
1 Formulir Triase v
2 Asesmen Medis Gawat Darurat v
3 Asesmen Keperawatan Gawat Darurat v
4 Rencana Askep Gawat Darurat v

HD
1 Asesmen Awal Medis Pasien Hemodialisa v
2 Asesmen Kep Pasien Hemodialisa v
3 CPPT HD v
4 Serah terima HD v
 BISA
DIPAKAI

v
v