DOKUMEN
KUALIFIKASI
DOKUMEN KUALIFIKASI
BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PROSBINER RONAPATI LAWISUDA
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak Untuk : CV. RIZKY PUTRA PRATAMA
dan atas nama
Alamat : Jl. Proklamasi BTN Air Lintang Blok B3 No.10, Kel. Air
Lintang Kec. Muara Enim
Telepon / Fax : 081271509986
Email : rizkiputrapratamame@[Link]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan Akta
Pendirian Notaris SHAELENDRA PRABU YUDA, SH., [Link] No : 06, Tanggal 16 April
2013.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan Pengadilan, tidak pailit,dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar Hitam.
Data – data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Perusahaan : CV. RIZKY PUTRA PRATAMA
2. Status Perusahaan : KANTOR PUSAT
3. Alamat (PT/CV/Firma) : Jl. Proklamasi BTN Air Lintang Blok B3 No.10,
Kel. Air Lintang Kec. Muara Enim
No. Telepon : 081271509986
No. Faks :-
Email : rizkiputrapratamame@[Link]
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor : 06
Tanggal : 16 April 2013
Nama Notaris : SHAELENDRA PRABU YUDA, SH., [Link]
2. Akta Perubahan Terakhir
Nomor : 09
Tanggal : 09 MARET 2022
Nama Notaris : AGUS RIYANTO, S.H., [Link]
C. PENGURUS
1. Direksi/Penanggung-Jawab/Pengurus Perusahaan
No. NAMA NO. KTP JABATAN DALAM
PERUSAHAAN
1. PROSBINER RONAPATI DIREKTUR
1603022507860002
LAWISUDA
2. GUNAPARTI AM 1603022612560001 WKL. DIREKTUR
D. IJIN USAHA
1. NIB : 9120409930536
Tanggal : 22 Juni 2020
Masa Berlaku : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Ijin : Lembaga OSS
2. Nomor IUJK : 1-1603-2-00002-323239
Tanggal : 30 Januari 2020
Masa Berlaku : 30 Januari 2023
Instansi Pemberi Ijin : DPMPTSP Pemkab Muara Enim
3. Nomor SIUP : 9120409930536
Tanggal : 22 Juni 2020
Masa Berlaku : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Ijin : Lembaga OSS
E. IJIN LAINNYA (Apabila dipersyaratkan)
1. Nomor SBU : 912040993053600040002
Tanggal : 17 Juni 2020
Masa Berlaku : 16 Juni 2025
Instansi Pemberi Ijin : OSS - BKPM
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Modal
No. Nama No. KTP Alamat Persentase
KPR BTN Blok B3
PROSBINER No.10 RT.002
1. RONAPATI 1603022507860002 RW.001 Kel. Air 100 %
LAWISUDA Lintang
KPR BTN Blok B3
GUNAPARTI No.10 RT.002
2. 1603022612560001 RW.001 Kel. Air -
AM
Lintang
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : [Link]-313.000
G. DAFTAR PERSONEL INTI PROYEK
Jabatan Dalam Pengalaman Sertifikat/
No Nama Tgl/Bln/Thn Pendidikan Proyek Kerja (Tahun) Profesi/Keahlian
Iiazah
Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8
Pelaksana
1. JULIANTARA 04/07/1997 Lapangan 2 Tahun Sertifikat
S1 Pelaksana lapangan Gedung
Petugas K3 Petugas K3
2. ZULFIKAR SAFESKA 22/09/1988 S2 Kontruksi 4 Tahun Kontruksi Sertifikat
H. DAFTAR PERALATAN INTI PROYEK
Tahun Lokasi Bukti
No Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merk dan type Pembuatan Kondisi Sekarang kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Dump Truck 3 Unit 3 – 4 M3 Baik Muara Enim STNK
2 Water Tanker 1 Unit 3000 – 4500 Liter Baik Muara Enim Nota
3. Truk Mixer 3 Unit 3 M3 Baik Muara Enim Nota
4. Vibratory Roller 1 Unit 5 – 8 Ton Baik Muara Enim Nota
5. Motor Grader 1 Unit 135 HP Baik Muara Enim Nota
6. Batching Plant 1 Unit 25 M3/Jam Baik Muara Enim Nota
I. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN
Tanggal
Sub bidang Pengguna jasa Kontrak selesai
No Nama Paket Pekerjaan pekerjaan Lokasi [Link]
10)
Alamat
Nama No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pembangunan Ruang Dinas [Link] 640/12.039/SPK/P 170.484.000,00 26-08- 24-11-2021
Laboratorium Komputer Muara Enim Pendidikan Tjik Agus L/PPK-AA/DAK- 2021
Gedung dan Kiemas,SH SD/[Link]
Beserta Perabotnya SDN Kebudayaan -3/2021
Pendidikan (Komplek
28 Muara Enim (DAK Kabupaten
2021) (1 ruang) Muara Enim Islamic Tgl 26-08-2021
Center)
2. Pembangunan Ruang Dinas Jl. Jend. A. Yani 640/12.09/SPK/PP 199.923.000,00 29-09- 26-10-2020
Kelas TK Pembina Muara Enim Pendidikan KM 7 Kemelak K- 2020
Gedung dan BL. Telp. ZB/APBD/DISDIKB
Muara Enim (DID) Kebudayaan (0735) UD/2020
Pendidikan
Kecamatan Muara Enim Kabupaten 323630
(2 Lokal) Muara Enim Baturaja Tgl 29-09-2020
Demikian formulir kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika di kemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Muara Enim, 01 April 2024
[Link] PUTRA PRATAMA
PROSBINER RONAPATI LAWISUDA
DIREKTUR