CHAIRSIDE TEACHING

“PENATALAKSANAAN PULPA NEKROSIS;

ASIMTOMATIK APIKAL PERIODONTITIS GIGI 11”

MODUL 3 (KELAINAN PULPA DAN PERIAPIKAL)

Pembimbing:
drg. Taufiq Ariwibowo, Sp. KG (K)

Disusun oleh:
Haifa Nur Afifah Herlan
041052110062

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2024
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ii
DESKRIPSI KASUS 1
PROSEDUR KERJA 2
PEMBAHASAN 9
KESIMPULAN 15
DAFTAR PUSTAKA 16

ii
 BAB I
DESKRIPSI KASUS

Seorang pasien wanita berusia 21 tahun datang ke RSGM-P Trisakti dengan keluhan
gigi depan atas kanan dengan adanya bekas tambalan dan gigi yang berubah warna (Gambar
1). Pasien menginginkan agar giginya ditambal ulang dan ingin memulihkan warna giginya.
Pasien menyatakan bahwa gusi diatas gigi tersebut pernah terasa nyeri dan adanya
pembengkakan pada gingiva, namun sakit dan pembengkakannya sudah hilang setelah 2
minggu mengkonsumsi antibiotik. Pada pemeriksaan ekstraoral, wajah pasien simetris dan
tidak terdapat pembengkakan kelenjar limfe. Pada pemeriksaan visual, terdapat perubahan
warna gigi dan adanya tambalan pada 1/3 tengah mesial mahkota. Pada pemeriksaan tes
pulpa, dilakukan tes dingin pada gigi 11 dan didapatkan hasil negatif. Pemeriksaan palpasi
negatif dan perkusi memberikan hasil yang negatif pada gigi 11. Pada pemeriksaan
radiografis, ditemukan adanya lesi radiolusen berbatas tidak jelas dan tidak tegas pada 1/3
apikal akar gigi 11 (Gambar 2).

Gambar 1. Gambaran klinis gigi 11

Gambar 2. Foto radiografis pre-operatif gigi 11

1
 BAB II
PROSEDUR KERJA

1. ALAT DAN BAHAN

a. Alat 23. Bur round metal low speed
1. Kain putih 24. Bur tapered fissure high speed
2. Alat standar (2 kaca mulut, 25. Plastis filling
ekskavator, aluminium tray, 26. Semen stopper
sonde halfmoon, pinset) 27. Light cure unit
3. Brush profilaksis 28. Bur finishing
4. Bur endo access 29. Enhance
5. Sonde lurus
6. Endo gauge b. Bahan
7. K-file #15-40, #45-80 (panjang 1. Povidone iodine
25 mm) 2. Gelas plastik
8. Bunker sponge (2 buah) 3. Cotton pellet dan roll
9. Syringe irigasi 5 ml 4. Kasa
10. Tip irigasi (30G, close-ended 5. NaOCl 2,5%
side-vented) 6. Suction endo
11. Electronic apex locator (EAL) 7. EDTA cair 17%
12. ProTaper Sx-F5 panjang 25 8. Klorheksidin 2%
mm 9. Akuades
13. Pinset endodontik 10. Paper point
14. Lentulo 11. Ca(OH)2
15. Plugger 12. Endomethasone (ZOE)
16. Glass plate 13. Gutta percha F5
17. Semen spatel plastik 14. Air spiritus
18. Lampu spiritus dan pemantik 15. RMGIC
19. Ekskavator endodontik 16. Paper pad
20. Semen spatel stainless steel 17. Cavit (ZOE)
21. Dappen dish 18. Alkohol 70%
22. Shade guide 19. Plumber tape

2
 20. Etsa (asam fosfat 37%) 24. Matriks proksimal anterior
21. Bonding 25. Resin komposit
22. Microbrush 26. Polishing strip
23. Seluloid strip

2. CARA KERJA
Kunjungan pertama
1. Persiapan operator (mencuci tangan 6 langkah WHO dan menggunakan APD level 2
plus).
2. Melakukan pemeriksaan subjektif (anamnesis) dan objektif (klinis).
3. Melakukan pemeriksaan radiografis (rontgen pre-operatif) untuk:
a. Mengukur panjang kerja (PK) estimasi, dari tepi insisal tertinggi hingga
foramen apikal dikurangi 1 mm.
b. Mengetahui bentuk dan ukuran saluran akar, serta kondisi periapikal gigi.
4. Menegakkan diagnosis dan menentukan rencana perawatan.
5. Persiapan alat dan bahan.
6. Persiapan pasien, dengan meminta pasien untuk:
a. Menandatangani informed consent.
b. Duduk di dental unit dengan posisi semi supine, lalu dipasangkan polibib.
c. Berkumur dengan povidon iodin 1%.
7. Profilaksis oral dengan brush dan pasta gigi.
8. Pembukaan atap pulpa (access opening) untuk mencari orifis saluran akar:
a. Insersikan bur endo access pada bagian tengah palatal gigi di atas singulum tegak
lurus terhadap sumbu panjang gigi hingga satu mata bur.
b. Ubah arah bur menjadi searah sumbu panjang gigi.
c. Setelah menembus atap pulpa, gerakkan bur dari internal ke eksternal untuk
menghilangkan atap pulpa.
d. Merapikan dinding kamar pulpa dengan bur tapered fissure hingga tidak
terdapat step.
e. Outline form gigi I berbentuk segitiga dengan dasar segitiga di insisal.
f. Periksa dengan sonde lurus apakah masih terdapat step pada dinding kamar
pulpa, apakah orifis sudah terlihat, dan periksa dengan k-file #15 apakah sudah
diperoleh akses masuk yang lurus dan langsung ke foramen apikal.

3
 9. Eksplorasi dengan k-file #10 atau #15 sesuai PK estimasi (diukur dengan endo
gauge) dengan gerakan watch winding untuk membuat glide path.
10. Setiap pergantian file, irigasi dengan 2 mL NaOCl 2,5%. Panjang tip irigasi yang
masuk ke saluran akar adalah PK estimasi dikurangi 1 mm (dapat ditandai dengan
stopper atau ditekuk). Gerakan irigasi adalah pumping (in and out). Sambil irigasi,
cairan irigasi di-suction agar tidak mengenai mukosa.
11. Preparasi 2/3 panjang akar + mahkota dengan protaper SX diikuti dengan S1. Gerakan
protaper seperti menyerut pensil (putar clockwise, saat stuck, tarik (pull motion), lalu
putar clockwise lebih dalam lagi).
12. Konfirmasi pengukuran PK dengan EAL:
a. Saluran akar dikeringkan dengan paper point lalu EAL dinyalakan
b. Pasang salah satu elektroda (katoda) pada bibir pasien
c. Elektroda lain (anoda) dijepitkan pada k-file #15
d. Memasukkan file secara perlahan ke dalam saluran akar
e. Saat file berada di dalam saluran akar, posisi file akan terlihat di layar alat dan
terdapat indikator warna
f. Saat file mencapai apikal konstriksi, akan terdapat suara “Beep” dan indikator
warna akan berwarna hijau
g. Tandai file dengan stopper, kemudian ukur file menggunakan endo gauge
h. Masukan file ke saluran akar hingga stopper menyentuh reference point (tepi
insisal gigi)
13. Preparasi sepanjang PK dengan S1,
14. Setiap pergantian file, masukkan k-file #10 (PK + 0,5 mm) untuk menciptakan apical
patency (agar tidak ada debris yang menyumbat foramen apikal).
15. Preparasi sepanjang PK dengan S2.
16. Preparasi sepanjang PK dengan F1.
17. Apical gauging dengan k-file #20 untuk memastikan diameter preparasi sesuai dan
tidak ada debris di 1/3 apikal saluran akar.
18. Preparasi sepanjang PK dengan F2 (k-file #25)  F3 (k-file #30).
19. Masukkan k-file #40, jika dapat masuk tanpa hambatan se-PK, preparasi dilanjutkan
dengan F4 (k-file #40).
20. Preparasi dengan ProTaper terakhir (F5) dan k-file #50.
21. Setelah preparasi saluran akar selesai, irigasi final dengan:
a. NaOCl 2,5% untuk melarutkan jaringan organik (bakteri, jaringan nekrotik).

4
 b. Bilas dengan akuades untuk mencegah reaksi antar cairan irigasi.
c. EDTA cair 17% selama 1 menit untuk melarutkan jaringan anorganik (smear
layer).
d. Bilas dengan akuades.
e. Klorheksidin 2% untuk memberikan efek antibakteri tambahan terhadap E.
faecalis.
f. Bilas dengan akuades dan keringkan dengan paper point.
22. Trial master point:
a. Trial master point berukuran sama dengan protaper yang masuk terakhir.
b. Menandai PK pada master point dengan pinset endo (dibuat takikan).
c. Sebelum dimasukkan ke saluran akar, sterilisasi guttap dengan cara merendam
dalam NaOCl 2,5% selama 1 menit, kemudian dicelupkan pada alkohol, dan
dikeringkan di udara
d. Konfirmasi radiograf (Gambar 3).

Gambar 3. Foto radiografis trial master point 1

23. Desinfeksi saluran akar menggunakan Ca(OH)2 agar kedap terhadap kontaminasi
saliva dan masuknya mikroorganisme.
a. Campurkan bubuk Ca(OH)2 dengan akuades dengan perbandingan 1:1 hingga
berbentuk pasta.
b. Letakkan pasta dalam saluran akar dengan lentulo yang diputar searah jarum
jam, lalu lentulo dikeluarkan berlawanan arah jarum jam (untuk mencegah
pasta tertarik keluar) hingga pasta terlihat di orifis.
24. Letakkan cotton pellet di dalam kamar pulpa, kemudian ditumpat sementara dengan
ZOE (Gambar 3).

5
 Gambar 4. Hasil tumpatan sementara kunjungan pertama

25. Instruksikan pasien untuk tidak makan dan minum 1 jam setelahnya, tidak menggigit
menggunakan gigi depan, dan kontrol 1 minggu setelahnya untuk obturasi (pengisian
saluran akar).

Kunjungan kedua
1. Pemeriksaan subjektif (anamnesis), apakah terdapat gejala sakit spontan atau tidak.
2. Pemeriksaan objektif (perkusi, palpasi, visual), apakah terdapat respons positif,
fistula, atau pembengkakan.
3. Membongkar tumpatan sementara dengan metal round bur low speed, mengeluarkan
cotton pellet, dan membersihkan Ca(OH)2 dari saluran akar dengan irigasi NaOCl
2,5% berlimpah.
4. Melihat keadaan saluran akar yang besar preparasi dilanjutkan dengan k-file #55 dan
#60. Preparasi juga dapat dinilai sudah cukup jika terdapat white dentin pada apikal
file 3-4 mm.
5. Lalu irigasi NaOCl 2,5%  akuades  EDTA 17%  akuades  CHX 2% 
akuades.
6. Keringkan saluran akar dengan paper point.
7. Dilakukan Trial master point kedua:
a. Trial master point berukuran sama dengan kfile yang masuk terakhir.
b. Menandai PK pada master point dengan pinset endo (dibuat takikan).

6
 c. Sebelum dimasukkan ke saluran akar, sterilisasi guttap dengan cara
merendam dalam NaOCl 2,5% selama 1 menit, kemudian dicelupkan pada
alkohol, dan dikeringkan di udara
d. Syarat master point yang baik:
 dapat masuk sesuai panjang kerja
 terdapat tahanan di apikal ketika ditarik keluar (tug back)
 master point terisi penuh pada 1/3 apikal → konfirmasi radiograf (Gambar
4).

Gambar 4. Foto radiografis trial master point 2

8. Obturasi (teknik single cone dan kondensasi lateral):
a. Siapkan master point yang sudah dicoba pada visit 2, tandai dengan pinset endo
sepanjang PK.
b. Sterilisasi guttap dengan cara merendam dalam NaOCl 2,5% selama 1 menit,
kemudian dicelupkan pada alkohol, dan dikeringkan di udara.
c. Campurkan cairan eugenol dan bubuk ZOE hingga konsistensi pasta (dapat
diangkat dengan spatula setinggi 2,5 cm) tanpa putus di atas glass plate.
d. Aplikasikan siler ke saluran akar menggunakan master point dengan gerakan
pumping / file yang dimasukkan sepanjang kerja dan diputar berlawanan dengan
arah jarum jam / lentulo searah jarum jam.
e. Masukkan master point ke dalam saluran akar dengan sedikit rotasi dan ditekan
ke apikal hingga masuk se-PK.
f. Potong gutta percha 2-3 mm ke arah apikal di bawah orifis menggunakan gutta
percha cutter.
g. Kompaksi vertikal dengan plugger.

7
 h. Bersihkan sisa gutta percha dan siler pada kamar pulpa menggunakan kapas yang
dibasahi alkohol.
i. Aplikasikan RMGIC sebagai barrier intraorifis setebal 2 mm di atas orifis
(Gambar 6).

Gambar 6. Foto hasil obturasi (kiri) dan pengaplikasian barrier intraorifis (kanan)
j. Periksa hasil obturasi dengan rontgen (Gambar 7).

Gambar 7. Foto radiografis hasil obturasi

7. Pemilihan warna komposit dengan shade guide.
a. Dilakukan saat gigi dalam kondisi lembab.
b. Shade guide juga dibasahi dengan alkohol.
c. Menentukan warna dalam waktu maksimal 5 detik agar mata tidak jenuh.
d. Apabila memerlukan waktu lebih dari 5 detik, istirahatkan mata dengan melihat
warna netral, seperti biru, hijau, atau abu-abu.
8. Konfirmasi warna yang dipilih dengan button technique.

8
 9. Membuat long bevel (2-3 mm meluas dari batas kavitas, kemiringan bur 45 0) pada
labial dan short bevel (hanya pada email) pada palatal dengan bur fissure diamond
high speed. Memastikan tidak ada tepi yang tajam dan tipis (Gambar 8).

Gambar 8. Foto long bevel pada labial (kiri) dan short bevel pada palatal (kanan)

10. Isolasi daerah kerja dengan cotton roll.

11. Isolasi gigi sebelah dengan teflon tape agar tidak terkena etsa.
12. Aplikasikan etsa selama 15 detik pada permukaan yang akan ditumpat dengan
komposit dari email ke dentin, etsa dibersihkan dengan cotton pellet, bilas dengan air
selama 10 detik, keringkan dengan udara tidak sampai overdry (pada bagian dentin
pada dengan cotton pellet saja).
13. Aplikasikan bonding menggunakan microbrush dengan gerakan rubbing selama 10
detik, hembuskan udara ringan selama 10 detik, dan light cure selama 20 detik.
14. Membentuk dinding palatal dengan ketebalan maksimal 2 mm, menggunakan
bantuan seluloid strip yang didukung dengan jari operator. Dapat digunakan wedge
agar tumpatan tidak overhanging di servikal.
15. Light cure selama 20 detik dari labial, lalu palatal.
16. Lanjutkan menumpat ke arah labial dengan teknik inkremental, light cure 20 detik
dari arah palatal, lalu labial.
17. Periksa oklusi dan artikulasi. Bagian yang mengganjal dikurangi dengan bur
superfine.
18. Periksa tepi restorasi apakah terdapat step atau permukaan kasar dengan sonde
halfmoon. Step dapat dihilangkan dengan bur superfine.
19. Poles permukaan labial dan palatal dengan enhance dan daerah interproksimal
dengan polishing strip.

9
 20. Melewatkan dental floss di daerah interdental (apakah tersangkut/tidak).
21. Instruksikan pasien untuk:
a. Tidak menggunakan gigi depan yang telah ditambal untuk menggigit makanan
yang keras.
b. Menjaga kebersihan mulut dengan menyikat gigi 2x sehari (setelah sarapan dan
sebelum tidur malam) dan rutin kontrol ke dokter gigi 6 bulan sekali.
c. Mengurangi kebiasaan merokok.

Gambar 9. Hasil tumpatan komposit

10
 BAB III
PEMBAHASAN

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan radiografis, didapatkan

bahwa diagnosis gigi 11 dalam kasus ini adalah pulpa nekrosis asimtomatik apikal
periodontitis gigi 11. Periodontitis apikalis didefinisikan sebagai peradangan dan kerusakan
jaringan pada daerah apical jaringan periodonsium. Terjadi akibat pulpa nekrosis mengalami
perluasan infeksi dari bakteri saluran akar menuju apeks gigi. Periodontitis apikalis dibagi
menjadi 2 macam, yaitu Periodontitis Apikalis Simptomatik (PAS) dan Periodontitis Apikalis
Asimtomatik (PAA). Periodontitis apikalis simtomatik memiliki gejala ketidaknyamanan
sedang sampai berat dan rasa sakit ketika menggigit atau perkusi. Periodontitis apikalis
asimptomatik umumnya tidak memberikan respon terhadap stimulus termal dan elektrik,
sedangkan tes perkusi menimbulkan sedikit atau sama sekali tidak ada rasa sakit dan terdapat
radiolusensi apikal pada gambaran radiologis. Biasanya, gigi tidak sensitif terhadap tekanan
saat menggigit. 1
Pada kasus ini, ditegakkan diagnosis periodontitis apikalis asimtomatik karena
pada pemeriksaan radiogaf, terdapat gambaran radiolusen pada apikal gigi 11. Selain
itu, dari anamnesis, pasien tidak merasakan gejala apapun namun pasien sebelumnya
memang pernah merasakan adanya pembengkakan dan rasa nyeri disekitar gusi tetapi
keluhannya sudah hilang dan sudah tidak meraskan nyeri lagi. Gigi 11 pasien juga
tidak memberikan respons terhadap tes dingin, yang menandakan terjadi nekrosis
pulpa, dan tes perkusi serta palpasi memberikan respons negatif (pasien tidak
merasakan sensasi berbeda dibandingkan dengan gigi sebelahnya). Perawatan
periodontitis apikalis asimtomatik adalah dengan menghilangkan iritan pada saluran
akar, yaitu jaringan pulpa nekrotik dan mikroorganisme, melalui pembersihan dan
desinfeksi saluran akar yang optimal, untuk memicu penyembuhan jaringan
periapikal.2 Oleh karena itu, pada kasus ini, ditetapkan rencana perawatan berupa
perawatan saluran akar.
Perawatan saluran akar (PSA) merupakan salah satu perawatan konservasi gigi
yang bertujuan untuk merawat gigi yang mengalami kerusakan dan nekrosis pulpa
agar gigi tersebut tetap dapat berfungsi. Selain itu, perawatan saluran akar juga dapat
untuk mengembalikan keadaan gigi yang sakit agar dapat diterima secara biologis

11
 oleh jaringan di sekitarnya. Gigi yang rusak bila dirawat dan direstorasi dengan baik
akan bertahan di dalam rongga mulut selama akarnya terletak pada jaringan
penyangga yang sehat. Tujuan utama yang paling penting dari perawatan saluran akar
adalah untuk mengeliminasi jumlah mikroorganisme dan debris yang patogen
seminimal mungkin dalam sistem saluran akar untuk mencegah infeksi.
Pembukaan akses kavitas merupakan langkah pertama yang penting dalam perawatan
saluran akar non-bedah, dan memiliki tujuan: 1) menghilangkan jaringan karies; 2) menjaga
struktur gigi; 3) membuang atap pulpa seluruhnya; 4) membuang jaringan pulpa koronal
(vital maupun nekrotik); 5) mencari lokasi orifis saluran akar; 6) mencapai akses lurus dan
langsung ke foramen apikal atau kelengkungan saluran yang pertama. Akses yang lurus
memungkinkan debridemen saluran akar secara menyeluruh dan mengurangi risiko patahnya
instrumen. Pada gigi anterior, pembukaan akses dimulai dari bagian tengah palatal/lingual
mahkota, dapat menggunakan bur round atau tapered fissure, menembus email dan sedikit
dentin (1 mm). Bur diarahkan tegak lurus terhadap permukaan palatal/lingual gigi.
Kemudian, arah bur diubah menjadi sejajar dengan sumbu panjang gigi hingga menembus
atap pulpa. Setelah itu, atap pulpa dihilangkan dengan gerakan menarik bur ke arah koronal. 1
Pembersihan biomekanis dari saluran akar penting untuk mencapai perawatan saluran
akar yang optimal. Pembentukan dan pembersihan daerah apikal yang tidak adekuat akan
menyebabkan tersisanya jaringan nekrotik dan bakteri di saluran akar dan menetapnya lesi
periapikal.3 Konsep anatomi apikal akar memiliki tiga penanda yaitu, cementodentinal
junction (CDJ), konstriksi apikal, dan foramen apikal. 1 Para ahli menyimpulkan bahwa
prognosis perawatan paling baik ketika perawatan saluran akar berhenti di CDJ. 3
Cementodentinal junction merupakan titik pertemuan dentin dan sementum, yang sekaligus
merupakan titik dimana jaringan pulpa bertemu dengan jaringan periodontal. 1 Meskipun
lokasi CDJ sulit ditentukan secara pasti dan tidak selalu sama dengan konstriksi apikal,
konstriksi apikal menjadi lokasi terminasi perawatan saluran akar yang tepat dan dapat
diandalkan. Konstriksi apikal atau diameter apikal minor merupakan daerah apikal dengan
diameter terkecil. Dari konstriksi apikal, diameter saluran akar semakin melebar ke arah
apikal menuju foramen apikal atau diameter apikal mayor. Menurut suatu penelitian, jarak
rata-rata konstriksi apikal ke apeks pada gigi insisivus adalah 1,123 mm, sedangkan jarak
konstriksi apikal ke foramen apikal adalah 0,84 mm.3
Karena menentukan lokasi konstriksi apikal dan foramen apikal sulit secara klinis,
beberapa peneliti menyatakan bahwa apeks radiografis adalah reference point yang lebih
mudah diandalkan. Pada kasus gigi nekrosis, bakteri dan produknya berkumpul di bagian

12
apikal gigi dan akan menghambat penyembuhan jika tidak dihilangkan secara menyeluruh.
Oleh karena itu, tingkat keberhasilan perawatan yang lebih baik tercapai ketika perawatan
saluran akar berhenti 2 mm dari apeks radiografis. Sementara itu, Weine menyarankan titik
terminasi dari apeks radiografis sebagai berikut: 1 mm jika tidak ada resorpsi tulang maupun
akar; 1,5 mm jika hanya terdapat resorpsi tulang; 2 mm jika terdapat resorpsi akar dan tulang.
1
Dalam kasus ini, panjang kerja didapatkan melalui pengurangan 1 mm dari apeks
radiografis, yang kemudian dikonfirmasi menggunakan electronic apex locator (EAL).
Saluran akar dipreparasi menggunakan instrumen ProTaper hand use dengan teknik
crown down. Adapun kelebihan teknik ini adalah membutuhkan waktu yang lebih singkat
sehingga menurunkan kelelahan operator dan pasien. Teknik ini juga membutuhkan
instrumen yang lebih sedikit dan sederhana dengan taper-nya yang besar sehingga
memungkinkan terbentuknya corong yang ideal untuk memaksimalkan tahap irigasi dan
obturasi. Selain itu, teknik crown down menurunkan risiko ekstrusi debris dan bakteri pada
apikal, karena pada teknik ini, dilakukan pembesaran koronal terlebih dahulu sehingga
mengurangi jumlah mikroorganisme yang dapat terdorong ke apikal. Pelebaran koronal juga
dapat meningkatkan kontrol instrumen selama preparasi 1/3 apikal saluran akar.4
Irigasi dianggap sebagai komponen utama dalam pembersihan dan desinfeksi saluran
akar, sementara instrumentasi dianggap sebagai jalan untuk menyediakan akses bagi larutan
irigasi menuju apikal. Hal ini disebabkan instrumen tidak dapat mencapai sebagian besar area
di saluran akar. Natrium hipoklorit (NaOCl) merupakan larutan irigasi yang paling umum
digunakan sejauh ini, dan secara luas dianggap sebagai pilihan larutan irigasi utama, karena
kemampuan antibakterinya terhadap bakteri dalam biofilm dan kemampuannya dalam
melarutkan komponen biofilm dan jaringan pulpa. Lebih lanjut, NaOCl mampu mengurangi
virulensi bakteri, berperan sebagai lubrikan bagi instrumen, memiliki harga yang murah, dan
tersedia secara luas.5
Meskipun NaOCl adalah larutan irigasi utama, NaOCl tidak mampu melarutkan
komponen anorganik seperti smear layer, sehingga dibutuhkan agen kelasi, seperti
ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA). EDTA memiliki pH 5-7 dan efek antimikroba yang
lemah, tetapi mampu merusak matriks biofilm sehingga biofilm menjadi mudah terlepas.
Akan tetapi, penggunaan EDTA selama instrumentasi bergantian dengan NaOCl
dikontraindikasikan karena dapat timbul reaksi antara kedua larutan tersebut, sehingga EDTA
digunakan pada akhir instrumentasi. Selain EDTA, terdapat agen kelasi lain, seperti asam
sitrat, asam maleat, dan etidronate (HEDP).5

13
 Klorheksidin glukonat (CHX) juga merupakan larutan irigasi yang umum digunakan
dalam irigasi final, karena efek antibakterinya yang kuat terhadap Enterococcus faecalis dan
kemampuannya untuk berikatan dengan dentin dan memiliki efek antibakteri yang
diperpanjang (substantivitas). Akan tetapi, CHX menunjukkan efek antibakteri yang lebih
lemah dibandingkan NaOCl terhadap bakteri multispesies, memiliki efek sitotoksik yang
sama atau melebihi NaOCl pada konsentrasi yang sama, dan bereaksi dengan NaOCl
membentuk presipitat jingga kecoklatan, sehingga penggunaan CHX sebagai larutan irigasi
final kurang didukung.5
Irigasi menggunakan syringe tetap menjadi teknik yang paling umum digunakan di
kalangan dokter gigi umum maupun spesialis. Terdapat dua jenis jarum yang tersedia saat ini,
yaitu jarum open-ended dan closed-ended. Jarum open-ended lebih efektif dibandingkan
jarum closed-ended dalam hal penetrasi larutan irigasi, walaupun memiliki risiko ekstrusi ke
foramen apikal. Posisi optimal untuk jarum open-ended adalah 2-3 mL lebih pendek dari
panjang kerja tanpa adanya binding, sementara jarum closed-ended adalah 1 mL lebih pendek
dari panjang kerja. Pada kasus ini, digunakan jarum closed-ended yang masuk 1 mL kurang
dari panjang kerja ke dalam saluran akar. Untuk mencapai posisi tersebut, perlu digunakan
jarum dengan ujung kecil (27-31G) dengan ukuran yang umum digunakan adalah 30G. Jika
menggunakan jarum 30G atau 31G, saluran akar perlu diperbesar hingga ukuran apikal
minimum 30-35 untuk mencegah binding.5
Beberapa studi ex vivo dan satu studi klinis tidak menemukan perbedaan signifikan
antara irigasi syringe dan beberapa metode, termasuk irigasi bertekanan negatif, aktivasi
ultrasonik dan sonik, dalam hal penghilangan sisa jaringan lunak, debris jaringan keras,
bakteri, atau biofilm dari saluran akar utama atau penyembuhan periodontitis apikal pada gigi
dengan akar tunggal dan anatomi sederhana. Oleh karena itu, irigasi syringe tampaknya
merupakan metode irigasi yang cukup untuk gigi dengan akar tunggal dan anatomi
sederhana.5
Kalsium hidroksida (Ca(OH)2) digunakan sebagai medikamen intrakanal dalam kasus
ini. Ca(OH)2 berperan dalam memicu perbaikan jaringan periapikal karena memiliki efek
antimikroba, antiinflamasi, penghancuran jaringan nekrotik, dan pengurangan matriks
metalloproteinase. Ca(OH)2 juga mendukung mineralisasi jaringan melalui aktivasi alkalin
fosfatase dan sintesis kolagen, meningkatkan kadar kalsium ekstraseluler melalui ion
kalsium, dan menyebabkan diferensiasi sel ligamen periodontal. Broon dkk. melaporkan
bahwa tingkat keberhasilan kasus perawatan endodontik dengan lesi periapikal menggunakan
pasta kalsium hidroksida sebagai medikamen intracanal adalah 94%.2

14
 Sebagian besar mikroba saluran akar tidak dapat bertahan hidup di lingkungan sangat
basa (12,5-12,8) yang disediakan oleh Ca(OH)2. Aktivitas antimikroba Ca(OH)2 terkait
dengan pelepasan ion hidroksil dalam lingkungan berair. Ion hidroksil merupakan radikal
bebas oksidan tinggi yang mengakibatkan kerusakan membran sitoplasma bakteri, denaturasi
protein, dan kerusakan DNA bakteri.6
Teknik obturasi yang digunakan dalam kasus ini adalah teknik kondensasi lateral.
Kelebihan teknik ini adalah kontrol panjang kerja pengisian cukup baik dan jarang keluar
melalui foramen apikalis. Teknik single-cone juga mampu mencapai sealing saluran akar
yang lebih baik dan kebocoran tepi yang lebih rendah dibandingkan teknik kondensasi lateral
pada saluran akar yang lurus dan besar, serta sealing apikal yang sebanding dengan teknik
kondensasi lateral dan Thermafill.7
Pada kasus ini, terjadi sedikit ekstrusi sealer ke apikal. Terdapat beberapa
faktor yang dapat meningkatkan risiko ekstrusi sealer, seperti instrumentasi yang
berlebihan, kompleksitas anatomi sistem saluran akar, jumlah sealer dan tekanan
kompaksi yang berlebihan, tekanan hidrostatik, apeks saluran yang belum menutup,
atau resorpsi ujung akar.8 Kemungkinan penyebab ekstrusi pada kasus ini adalah
terjadinya sedikit resorpsi akar akibat abses apikalis kronis dan banyaknya sealer
yang digunakan. Walaupun ekstrusi kecil umumnya ditoleransi dengan baik oleh
jaringan periradikular, gejala klinis seperti nyeri, pembengkakan bibir, disestesia,
parestesia, hipoestesia dan anestesi dapat muncul, terutama ketika bahan pengisi yang
mengalami ekstrusi dekat atau bersentuhan dengan struktur saraf. Meskipun
demikian, ekstrusi sealer tidak mempengaruhi penyembuhan periapikal. Dengan
demikian, terjadinya ekstrusi sealer ke periapikal bukanlah faktor utama yang
menyebabkan kegagalan perawatan endodontik.8
Dibandingkan dengan sealer berbahan dasar resin dan Ca(OH)2, sealer
berbahan dasar zinc-oxide eugenol (ZOE) memiliki laju resorpsi yang paling cepat.
Meskipun demikian, laju resorpsi ini tidak mempengaruhi tingkat keberhasilan
perawatan endodontik. Ekstrusi ketiga bahan sealer tersebut tidak berbeda signifikan
satu sama lain.9
Setelah obturasi, dilakukan pengaplikasian resin-modified glass ionomer
cements (RMGIC) sebagai barrier intraorifis setebal 2 mm. Barrier intraorifis
terbukti mampu menyediakan seal koronal yang lebih baik dibandingkan gutta percha
dan sealer saja. Bahan lain yang dapat digunakan sebagai barrier intraorifis adalah
semen bioceramic, resin komposit, dan ZOE. RMGIC memiliki karakteristik yang

15
 ideal sebagai barrier intraorifis, yaitu memiliki ikatan kimiawi dengan dentin,
biokompatibel, koefisien ekspansi termal yang mirip dengan gigi, dan efek antibakteri
akibat pelepasan benzine bromine dan benzine iodine saat penyinaran. Ketebalan
barrier intraorifis juga mempengaruhi tingkat kebocoran mikro, yaitu ketebalan 3 mm
menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan 1-2 mm dan sebanding dengan
ketebalan 4 mm.10
Restorasi pasca endodontik idealnya harus memenuhi tujuan: 1) mencegah
masuknya mikroorganisme ke saluran akar; 2) memulihkan bentuk, stabilitas oklusal,
dan titik kontak adekuat; 3) mengembalikan fungsi; 4) perlindungan sisa struktur gigi
terhadap kehilangan jaringan keras lebih lanjut (karies maupun non-karies) dan
fraktur; 5) pemeliharaan kesehatan jaringan periodontal; 6) estetika yang baik.
Kompleksitas dari pemenuhan semua tujuan tersebut dan heterogenitas penelitian
telah menyulitkan penetapan pedoman spesifik mengenai protokol restorasi untuk gigi
pasca endodontik. Keputusan klinis mengenai pilihan restorasi juga lebih lanjut
dipersulit oleh faktor pasien, operator, dan finansial. Risiko kegagalan endodontik
meningkat ketika struktur gigi yang tersisa kurang dari 30%, dinding sisa struktur gigi
hanya 1 atau kurang, dan tidak ada kontak proksimal.11
Baik teknik direk maupun indirek dapat digunakan untuk merestorasi gigi
pasca endodontik. Restorasi indirek biasanya digunakan untuk menyediakan cuspal
protection atau penutupan seluruh gigi untuk mencegah fleksi dan fraktur sisa struktur
gigi. Contoh restorasi indirek yang dapat digunakan adalah crown dan onlay emas,
metal ceramic, all-ceramic, dan resin komposit. Jika struktur gigi yang tersisa hanya
sedikit, dapat digunakan pasak untuk penjangkaran inti mahkota. Sebagai alternatif
pasak, dapat digunakan restorasi endocrown yang terikat pada dentin di kamar pulpa
(biasanya pada gigi posterior).11
Ketika hanya terjadi sedikit kehilangan mahkota setelah perawatan
endodontik, restorasi resin komposit direk mungkin diindikasikan. Resin komposit
memiliki estetika yang baik, sifat mekanis yang tinggi, dan dapat memperkuat sisa
struktur gigi melalui mekanisme bonding. Teknik penumpatan inkremental penting
dilakukan untuk mengurangi penyusutan polimerisasi.1 Menurut suatu penelitian,
pada restorasi resin komposit direk, kegagalan yang terjadi umumnya disebabkan oleh
fraktur akar vertikal, cusp, restorasi, karies sekunder, dan hilangnya perlekatan.
Tingkat kegagalan yang lebih rendah terjadi jika ketebalan cusp 2,5-3 mm.11

16
 Pada kasus ini, dengan mempertimbangkan sisa struktur mahkota, yaitu 2/3
mahkota dan keinginan pasien untuk dibuatkan sebuah restorasi yang tidak
memerlukan waktu kunjungan berkali-kali, dipilih restorasi resin komposit direk.

17
 BAB IV
KESIMPULAN

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan radiografis,

diagnosis dari gigi 21 pada kasus ini adalah abses apikalis kronis et causa nekrosis
pulpa. Rencana perawatan kasus ini adalah perawatan saluran akar (PSA). Teknik
preparasi saluran akar yang digunakan dalam kasus ini adalah teknik crown down,
yang kemudian dilanjutkan dengan teknik obturasi single-cone. Pada setiap pergantian
file, dilakukan irigasi menggunakan NaOCl dan syringe closed-ended 30G yang
dimasukkan 1 mm lebih pendek dari panjang kerja. Sebelum obturasi, dilakukan
penempatan medikamen intrakanal Ca(OH)2 pada kunjungan pertama untuk
menghilangkan mikroorganisme di saluran akar secara menyeluruh dan memicu
penyembuhan jaringan periapikal. Setelah obturasi, dilakukan aplikasi RMGIC
setebal 2 mm sebagai barrier intraorifis untuk mencegah kebocoran koronal. Pada
kasus ini, terjadi sedikit ekstrusi sealer ke apikal yang kemungkinan disebabkan oleh
terjadinya sedikit resorpsi akar akibat granuloma periapikal dan banyaknya sealer
yang digunakan. Restorasi pasca endodontik yang dipilih pada kasus ini adalah
restorasi resin komposit direk.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Hargreaves K, Berman L. Cohen’s Pathways of the Pulp. 11th ed. Missouri: Mosby
Elsevier; 2016. p. 29-30.
2. Indah D, Fibryanto E, Istanto leElline. Bone regeneration on chronic apical abscess after
root canal treatment on left mandibular first molar: A case report. Sci Dent J.
2019;3(3):100.
3. Mousavi S, Farhad A, Shahnaseri S, Basiri A, Kolahdouzan E. Comparative evaluation
of apical constriction position in incisor and molar teeth: An in vitro study. Eur J Dent.
2018;12:237–41.
4. Putri AR. Crown Down Preparation Technique With Large Taper Endodontic Hand
Instrument. Vol. 17, Interdental Jurnal Kedokteran Gigi (IJKG). 2021. p. 41–8.
5. Boutsioukis C, Arias-Moliz M. Present status and future directions – irrigants and
irrigation methods. Int Endod J. 2022;55(3):588–612.
6. Dixit S, Dixit A, Kumar P. Nonsurgical Treatment of Two Periapical Lesions with
Calcium Hydroxide Using Two Different Vehicles. Case Rep Dent. 2014;2014:1–4.
7. Andréa Cardoso Pereira, Celso Kenji Nishiyama, Lidiane de Castro Pinto. Single-cone
obturation technique: a literature review. Rsbo. 2013;9(4):442–7.
8. Dalopoulou A, Economides N, Evangelidis V. Extrusion of root canal sealer in periapical
tissues: Report of two cases with different treatment management and literature review.
Balk J Dent Med. 2017;21(3):12–8.
9. Ricucci D, Rôças IN, Alves FRF, Loghin S, Siqueira JF. Apically Extruded Sealers: Fate
and Influence on Treatment Outcome. J Endod. 2016;42(2):243–9.
10. Araújo LP De, Da Rosa WLDO, De Araujo TS, Immich F, Da Silva AF, Piva E. Effect
of an Intraorifice Barrier on Endodontically Treated Teeth: A Systematic Review and
Meta-Analysis of in Vitro Studies. Biomed Res Int. 2022;2022.
11. Bhuva B, Giovarruscio M, Rahim N, Bitter K, Mannocci F. The restoration of root filled
teeth: a review of the clinical literature. Int Endod J. 2021;54:509–35.

19