Uraian

No
1

1 Nama Perusahaan

2 NPWP Perusahaan

3 Nomor SK IUP/IUPK

4 Kode WIUP/WIUPK

5 Komoditas

6 Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai… S.d

7 Kepala Teknik Tambang

8 Persetujuaan Dokumen Lingkungan (Nomor dan Tanggal)

Persetujuan Studi Kelayakan /FS (Nomor dan Tanggal)
Kapasitas Produksi Pertahun
9
a. Tambang
b. Pengolahan
Rencana Produksi Tahun N
10 a. Tambang
b. Pengolahan
Kawasan Hutan
Luas Wilayah Izin Operasi Produksi HK
11
Total Luas Wilayah
12 Luas Project Area
No
Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan (IPPKH) untuk operasi produksi
Tanggal
13
No
Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan (IPPKH) Untuk Eksplorasi Lanjutan
Tanggal
Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Operasi Produksi
14
Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Eksplorasi Lanjutan
1. …..:….%
15 Pemegang Saham
2. ….:….%

16 Susunan Pengurus dan NPWP Pengurus

 1. …..
2. ….
16 Susunan Pengurus dan NPWP Pengurus
1. …..
2. ….
 Keterangan
2

Mulai… S.d….. (Tanggal/Bulan/Tahun)

Berakhir
Tahun :

Berakhir
Tahun :
ton

Kawasan Hutan (Ha)

Bukan Kawasan Hutan (Ha)
HL HP

ha

ha
1. …..:….%
2. ….:….%
Direksi
1. …..
2. ….
Komisaris
1. …..
2. ….
 Deskripsi
Rencana dan Realisasoi Lokasi/Blok/Pit
Tambang Aktif Tambang Selesai
Ha Ha
Blok A Pit I
Rencana Tahun
Blok B Pit II
(N) Total Total
Realisasi Triwulan Blok A Pit I
I/II/III/IV Tahun Blok B Pit II
N Total Total
Blok A Pit I
Presentasi Pencapaian Blok B Pit II
Total Total
 Deskripsi
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit
Elevasi Tambang (m)
BLOK PIT I
A PIT II
RENCANA TAHUN (N) BLOK PIT I
B PIT II
Rata-rata
BLOK PIT I
Realisasi A PIT II
Triwulan I/II/III/IV BLOK PIT I
B PIT II
Tahun (N)
Rata-rata
BLOK PIT I
A PIT II
Presentase Pencapaian (%) BLOK PIT I
B PIT II
Rata-rata
Deskripsi
Elevasi Tambang Sesuai FS (m)
 Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit
Januari
1 2 3 5
Lokasi/PIT I
Blok A
Lokasi/PIT II
Lokasi/PIT I
Rencana Tahun (N) Blok B
Lokasi/PIT II
Total
Recovery Penambangan
Lokasi/PIT I
Blok A
Lokasi/PIT II
Realisasi Triwulan Lokasi/PIT I
Blok B
I/II/III/IV Lokasi/PIT II
Tahun 2021 Total
Truck Factor
Recovery Penambangan
Survey
Lokasi/PIT I
Blok A
Lokasi/PIT II
Presentase Pencapaian (%) Lokasi/PIT I
Blok B
Lokasi/PIT II
Total
 Bulan
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus
6 7 8 9 10 11 12
 Total
September Oktober November Desember
13 14 15 16 17
 Jenis Peralatan Tipe Kapasitas Jumlah Unit
No
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
No Rencana dan Realisasi Lokasi Blok/Pit Deskripsi Land Clearing
(Ha)
Lokasi/Pit I Kuantitas
Lokasi/Pit II Satuan Biaya
1 Rencana Tahun N-1 Lokasi/Pit I Kuantitas
Lokasi/Pit II Satuan Biaya
Total Biaya
Lokasi/Pit I Kuantitas
Realisasi Triwulan
Lokasi/Pit II Satuan Biaya
2 I/II/III/IV Lokasi/Pit I Kuantitas
Lokasi/Pit II Satuan Biaya
Tahun (N)
Total Biaya
Lokasi/Pit I Kuantitas
Lokasi/Pit II Satuan Biaya
3 Persentase Pencapaian Lokasi/Pit I Kuantitas
Lokasi/Pit II Satuan Biaya
Total Biaya
 Deskripsi
Overburden Removal Mineral Getting Recounturing
Jumlah
(Bcm) (Ton) (Ha)
No Kegiatan Satuan
Mineral Diolah
1 Processing
Crushing Ton
Washing Ton

Jumlah
 Rencana Tahun (N-1)
Hasil Pengolahan dan Pemurnian Yield/Recovery (%) Biaya Satuan
 Rencana Tahun (N-1)
Total Biaya Mineral Diolah Hasil Pengolahan dan Pemurnian
Rencana Tahun (N-1)
Yield/Recovery (%) Biaya Satuan Total Biaya Mineral Diolah
 Rencana Tahun (N)
Hasil Pengolahan dan Pemurnian Yield/Recovery (%) Biaya Satuan Total Biaya
 Rencana Tahun N
No Kegiatan Satuan
Jarak/Tonase
1
2

Jumlah
 Realisasi Triwulan
Rencana Tahun N
I/II/III/IV Tahun (N)
Biaya Satuan Total Biaya Jarak/Tonase Biaya Satuan Total Biaya
 Persentase Pencapaian (%)
Jarak/Tonase Biaya Satuan Total Biaya
 Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun
No Deskripsi Rencana Tahun (n)
Bulan 1/4/7/10
1 2 3
1 Batuan yang diolah (ton)
2 Produksi (ton)
3 Spesifikasi
4 Recovery Pengolahan (%)
alisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (n)
Total
Bulan 2/5/8/11 Bulan 3/6/9/12
4 5 6
 Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (n)
No Deskripsi
Bulan 1/4/7/10 Bulan 2/5/8/11
1 2 3
Sisa Hasil Pengolahan
I/II/III/IV Tahun (n)
Total
Bulan 3/6/9/12
4 5
 Rencana Tahun (n) Realisasi Triwulan I/II/III/IV
No Bulan
Ekspor Domestic Ekspor
1
2
3
Total
si Triwulan I/II/III/IV Tahun (n) Pencapaian
Buyer/Pembeli
Domestic Ekspor Domestic
 Realisasi Tahun (N-1)
No
Tanggal Pengapalan Pembeli Volume Spesifikasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
alisasi Tahun (N-1)
Harga Negara Tujuan Keterangan Hubungan Afiliasi
 Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (n)
No Bulan Stockpile 1 Stockpile 2
Tonnase Kadar Tonnase Kadar
1 2 3 4 5
A Kapasitas Maksimum

B Stock Akhir Triwulan Sebelumnya

1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
I/II/III/IV Tahun (n)
Stockpile 3
Tonnase Kadar
6 7
 Produk Pengolahan
Bulan
No Produk I Produk II Dst
1 1 2 3
Stock Akhir Triwulan Sebelumnya
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
ahan
…
…
 Triwulan I
Uraian Kegiatan
Rencana Realisasi
1 2 3
I Pengelolaan Lingkungan
1. Pengelolaan Kualitas Air
a. Pemberian kapur (Kg)
b. Pemberian tawas (kg)
c. Pemberian reagen lainnya
II Pemantauan (berapa kali Per triwulan)
1. Kualitas air
2. Revegetasi (tingkat pertumbuhan)
3. Dan lain-lain (sesuai dengan Dokumen Lingkungan Hidup)
 Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
4 5 6 7 8 9
No Uraian Pembukaan Lahan
1
1 Lahan untuk tambang (ha)
2 Timbunan Overburden/Batuan Penutup di luar tambang (ha)
3 Timbunan Tanah Pucuk (ha)
4 Jalan Tambang
5 Kolam sedimen/Kendali erosi (ha)
6 Fasilitas Penunjang
a. Uraian Fasilitas Penunjang
Total
 Triwulan I Triwulan II
Rencana Bukaan Lahan Dalam Dokumen Rencana Reklamsasi Tahun N
Rencana Realisasi Rencana
2 3 4 5
Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Total (Ha)
Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
6 7 8 9 10 11
No Uraian Reklamasi
1
1 Pengisian Kembali lahan bekas tambang (backfilling) (ha)
2 Pengaturan permukaan lahan (ha)
a. Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit)
c. Bekas Kolam sedimen/sarana pengendali erosi
d. Bekas jalan tambang
e. Bekas Jalan non tambang
f. Fasilitas Penunjang lainnya
3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit)
c. Bekas Kolam sedimen/sarana pengendali erosi
d. Bekas jalan tambang
e. Bekas Jalan non tambang
f. Fasilitas penunjang lainnya
4 Reklamasi bentuk lain (waduk, pemukiman, dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit)
c. Area liannya (infrastruktur)
 Triwulan I Triwulan II
Rencana Reklamasi Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun(N)
Rencana Realisasi Rencana
2 3 4 5
Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Total (Ha)
Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
6 7 8 9 10 11
 Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan

No Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1

Tri. I Tri. II
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst..
litas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penataan)
Hasil Uji
Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling …
Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
 Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan

1
1 Biaya Pengelolaan Lingkungan
1) Pembongkaran fasilitas tambang
2) Penataan lan
3) Penghujauan
4) Pekerjaan Sipil seperti pembuatan dan perawatan dam/kolam pengendapaan
5) Pengelolaan Kualitas Air
2 Biaya Pemantauan Lingkungan
1) Kualitas Air
Total Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Rencana Biaya Penegelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N Triwulan I
Rencana Realisasi
2 3
 Rencana dan Realisasi (IDR/USD)
Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
4 5 6 7 8 9
 Persediaan
No Jenis Bahan Peledak
Sisa Triwulan Sebelumnya
1 2
Bahan Ramuan Peledak (Kg)
-
1
-
Jumlah
Bahan Peledak Peka Primer (Kg)
-
2
-
Jumlah
Bahan Peledak Peka Detonator (Kg)
-
3
-
Jumlah
Detonator (Biji)
-
4
-
Jumlah
Aksesoris Peledakan
-
5 -
-
Jumlah
Persediaan
Pemakaian Sisa Triwulan Ini
Penerimaan
3 4 5
Keterangan

6
 Persediaan
No Jenis Bahan Bakar Sisa Triwulan Lalu Penerimaan Jumlah
(Liter) (Liter) (Liter)
1 2 3 4 5
1 Solar (Fuel Diesel)
2 Bensin/Gasoline
3 Minyak Pelumas
4 Bahan Bakar Nabati (Biofuel)
5 Avtur
6 Bahan Bakar Cair Lainnya
1. ……
2. …..
7 Jumlah
Jumlah Pemakaian Sisa Triwulan Ini
Keterangan
(Liter) (Liter)
6 7 8
 Persediaan
No Jenis Bahan Berbahaya dan Beracun Sisa Triwulan Lalu Penerimaan Jumlah
(Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg)
1 2 3 4 5
1
…
Jumlah Pemakaian Sisa Triwulan Ini
Keterangan
(Liter/Kg) (Liter/kg)
6 7 8
 Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan

1
A Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan
1 Keselamatan Kerja Pertambangan
a.
b.
c.
d.
2 Kesehatan Kerja Pertambangan
a.
b.
c.
d.
e.
3 Lingkungan Kerja Pertambangan
a.
b.
4 Audit Internal SMKP Minerba
B Keselamatan Operasi Pertambangan
1 Pengelolaan (Perawatan dan Perbaikan) sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan
2 Kompetensi Tenaga Teknik
Total
 Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan

1
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan
Keselamatan Kerja Pertambangan
Pengadaan APD dan Alat Keselamtan
Manajemen Resiko
Pelaporan
Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan
Kesehatan Kerja Pertambangan
Pemeriksaan kesehatan awal
Pemeriksaan kesehatan berkala
Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja
Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan dan P3K
Lingkungan Kerja Pertambangan
Pengendalian Debu
Pengelolaan kebersihan lingkungan kerja
Audit Internal SMKP Minerba
Keselamatan Operasi Pertambangan
Pengelolaan (Perawatan dan Perbaikan) sarana, prasarana, instalasi dan peralatan pertambangan
Kompetensi Tenaga Teknik
Total
 Rencana Tahun N
Satuan (Buah/Kegiatan/Kali/Orang) Triwulan I
Program Biaya (IDR)
Program Biaya
2 3 4 5 6
 Realisasi Program dan Biaya Tahun N
Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total
Program Biaya Program Biaya Program Biaya Program
7 8 9 10 11 12 13
Total
Biaya
14
Kompetensi Tenaga Kerja
Perusahaan Pertambangan (1), Kontaktro (2) Juru Juru Ledak dan Petuhas
No
dan Sub Kontraktor Derek Bahan Peledak
1
2
Dst
Jumlah
Juru Juru Juru Ahli
Juru Langsir Penambangan Pengolahan Maintenance
Las Ukur Bor Listrik
Petugas P3K, Tim Petugas Industrial Pengawas Operasional
Petugas Ventilasi
Tanggap Darurat Hygiene Pertama
Pengawas Operasional Pengawas Operasional Petugas Proteksi Perencanaan
Madya Utama Radiasi Tambang
Rigger dan Operator Loading/Berthing Petugas Bahan Geologi dan
Pesawat Angkat Master Kimia Eksplorasi
Pengelolaan kesehatan kerja Pertambangan
No Program
RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA
a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang
b. Pengelolaan higiesnis dan Sanitasi
1
c. Pengelolaan Ergonomis
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan gizi Pekerja Tambang
e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja
PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA
a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang
b. Pengelolaan higiesnis dan Sanitasi
2
c. Pengelolaan Ergonomis
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan gizi Pekerja Tambang
e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja
EVALUASI DAN TINDAKLANJUT KESEHATAN KERJA
[Link] Kesehatan Pekerja Tambang
b. Pengelolaan higiesnis dan Sanitasi
3
c. Pengelolaan Ergonomis
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan gizi Pekerja Tambang
e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja
 Keterangan

Penjelasan Detail
NO PROGRAM
1 Pengendalian Lingkungan Kerja
a. Debu
b. Kebisingan
c. Getaran
d. Pencahayaan
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja
f. Radiasi
g. Bahan kimia
h. Faktor Biologi
i. Kebersihan
2 Pemantauan Lingkungan Kerja
a. Debu
b. Kebisingan
c. Getaran
d. Pencahayaan
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja
f. Radiasi
g. Bahan kimia
h. Faktor Biologi
i. Kebersihan
3 Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja
a. Debu
b. Kebisingan
c. Getaran
d. Pencahayaan
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja
f. Radiasi
g. Bahan kimia
h. Faktor Biologi
i. Kebersihan
KETERANGAN
 Perizinan
No Nama Perusahaan Jasa IUJP
Jasa Non Inti
No Izin Tgl Terbit Tgl Berakhir
1 2 3 4 5
1
2
..
Jumlah
 Kontrak Penerimaan (Rp)
JP Kegiatan Investasi (Rp)
Masa kontrak Nilai (Rp) Realisasi (Rp) Negara
Bidang Usaha
6 7 8 9 10 11 12
Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional
Asing
Daerah Lokasi Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Jabatan Jumlah
13 14 15 16 17 18 19 20 21
Penanggung Jawab Operasional
Surat Pengesahan
Nomor Tanggal
22 23
 Program Utama PPM Rincian Kegiatan PPM Lokasi
No
Tahunan Tahunan Kegiatan

1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Kemandirian Ekonomi
 Realisasi Pembiayaan Triwulan I/II/II/IV
Waktu Pelaksanaan PPM Tahunan Rencana Pembiayaan Tahunan
Jumlah (Rp/USD)
asi Pembiayaan Triwulan I/II/II/IV Ukuran Keberhasilan
Kendala Yang Penyelesaian
Persentase (%) (satuan) Capaian (%) Dihadapi Masalah
 RENCANA TAHUN REALISASI TAHU
URAIAN
(N)
TRI I
Neraca
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Putang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Puiutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA LAIN_LAIN
Aktiva Tetap
Aktiva pajak tangguhan
Biaya ditangguhkan
Uang Jaminan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah aktiva Lain-lain
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Keajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang lain-lain
Hutang pajak
Biaya yang masih harus dibayar
Pendapatan ditangguhkan
Pendapatan diterima dimuka
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Estimasi Kewajiban manfaat
Hutang Leasing
Hutang Afiliasi
Penyisihan uang jasa dan ganti rugi
karyawan
Jumlah kewajiban Jangka Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Cadangan jaminan reklamasi
Cadangan umum
Laba ditahan
Laba (rugi) tahun lalu
Laba (rugi) tahun berjalan
Ekuitas
Jumlah Kewajiban dan Ekuitas
REALISASI TAHUN (N)

TRI II TRI III TRI IV

 RENCANA REALISASI TAHU
No URAIAN SATUAN
TAHUN (N)
TRI I TRI II
1 2 3
Produksi
Penjualan
Harga Jual
A Revenue
C Harga Pokok Penjualan
D Laba Kotor
E Beban Operasi
Eksplorasi
Beban Penjualan
Beban Umum
Biaya Transportasi
Jumlah Beban Operasi
F Laba Usaha
G Pendapatn/ (beban) lain-lain
Beban bunga
Laba Selisih Kurs
Pendapatan bunga
Biaya lain-lain
Beban Bunga
Laba Selisih Kurs
Pendapatan Bunga
Biaya lain-lain
Beban Bunga
Rugi selisih kurs
Pendapatan bunga
Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain
H Laba Sebelum Pajak
I Biaya Pajak Penghasilan
J Laba Bersih
 % JUMLAH REALISASI TAHUN (N)
REALISASI TAHUN (N) TERHADAP RENCANAN TAHUN
(N)
TRI III TRI IV JUMLAH
4 5 6
 TAHUN (N)
No
RENCANA REALISASI REALISA
URAIAN TW I SI TW II
HPP 1 2 3
1 Biaya Kontraktor
2 Biaya Bahan dan Material
3 Biaya Bahan Bakar
4 Biaya Pemeliharaan dan Suku Cadang
5 Biaya Lain-lain terkait Produksi
6 Konsultan
Sub Total Biaya Tambang
7 Pemurnian
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
Total Biaya Produksi
10 Persediaan Awal
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
 TOTAL
AHUN (N) REALISAS % TOTAL
REALISASI REALISASI I TAHUN REALISASI
TW III TW IV (N) TAHUN (N)
4 5 6 7
 URAIAN

Arus Kas dari Aktivitas Operasi

Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yang diperoleh dari operasi
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yang berhubungan dengan Operasi
- Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha
- Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain
- Pengurangan (Penambahan) Persediaan
- Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar dimuka
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak
- Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lain
- Penambahan (Pengurangan) Biaya yang masih harus dibayar
- Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka
- Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnya
Arus kas netto yang digunakan untuk kegiatan operasi
Arus Kas dalam aktivitas Investasi
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain
Kas Dipakai untuk Kegiatan Investasi
Arus Kas dalam aktivitas Pendanaan
- Pengurangan (Penambahan) deposito
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi
- Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lain
- Koreksi ke Laba ditahan
- Tambahan Modal Disetor
Arus Kas Dipakai untuk Kegiatan Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Netto kas dan Bank
Kas dan Bank Awal Tahun
Kas dan Bank Akhir Tahun
RENCANA REALISASI TAHUN (N)
Total Realisasi Tahun N
TAHUN (N) TRI I TRI II TRI III TRI IV
1 2 3 4 5 6
% REALISASI TAHUN N
7
 RENCANA INVESTASI
No URAIAN
TAHUN (N) JAN FEB
Kegiatan Investasi 1 2 3
1 Bangunan
2 Prasarana
3 Mesin
4 Peralatan
5 Kapal
6 Kendaraan dan Angkutan
7 Alat-alat dan Perabotan
8 Eksplorasi
9 Aktiva tidak berwujud
 REALISASI INVESTASI TIAP BULAN (N)
MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 KENDALA DALAM HAMBATAN DALAM
KEGIATAN INVESTASI KEGIATAN INVESTASI (Faktor
(Faktor Internal) Eksternal)
14 15
 RENCANA REALISASI TAHUN (N)
NO URAIAN
TAHUN (N) TRI I TRI II TRI III
PENERIMAAN NEGARA 1 2 3 4
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPH Masukan
PPH Keluaran
Pajak pajak daerah
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
SPW3D
Advanced Paytment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN NEGARA
TAHUN (N)
TOTAL REALISASI TAHUN N % REALISASI TAHUN N
TRI IV
5 6 7