Klinik Pratama Umum & Gigi JATI HUSADA
SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………..
Tgl. Lahir : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pasien tersebut dalam keadaan sakit, sehingga perlu
istirahat selama …………. Hari, dari tanggal …………………. s/d ……………
Diagnosa : …………………………………..
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana semestinya.
Jakarta , ………………………..
Dokter Pemeriksa