PERMOHONAN SURAT KETERANGAN MEDIS OLEH PASIEN
Hal : Permohonan Surat Keterangan Medis Kepada :
[Link] Spesialis Bedah RSUD Kariadi
Semarang, Jawa Tengah
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,saya :
Nama : Hasan
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Tugu Rt/Rw : 001/002 kel. Tugu kab. Semarang
Pasien dirawat inap/jalan di RSUD Kariadi Semarang sejak tanggal 26 Januari 2017
sampai dengan tanggal 05 Februari 2017. Dengan ini memohon dan memberikan
kuasa kepada dokter RSUD Kariadi Semarang yang telah merawat saya, untuk
memberikan keterangan tertulis mengenai segala sesuatu tentang rahasia
kesehatan/penyakit saya selama dirawat di RSUD Kariadi Semarang pada tanggal
tersebut diatas.
Untuk keperluan : Melepaskan informasi medis pasien kepada pihak ketiga
Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia tersebut dan
saya menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter RSUD Kariadi Semarang di
kemudian hari.
Demikian surat ini, saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Semarang, 10 Februari 2017
Hormat saya,
….…………………………..
NB:*coret yang tidak perlu
PERMOHONAN SURAT KETERANGAN MEDIS OLEH KELUARGA PASIEN
Hal : Permohonan Surat Keterangan Medis Kepada:
Yth. Dokter Spesialis Bedah RSUD Kariadi
Semarang, Jawa Tengah
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : Sulastri
Umur : 49 tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Tugu Rt/Rw : 001/002 kel. Tugu kab. Semarang
Hubungan keluarga dengan pasien : Istri
Selaku wali / penanggung jawab pasien :
Nama : Hasan
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Tugu Rt/Rw : 001/002 kel. Tugu kab. Semarang
Pasien dirawat inap/jalan di RSUD Kariadi Semarang sejak tanggal 26 Januari 2017 sampai
dengan tanggal 05 Februari 2017. Dengan ini memohon dan memberikan kuasa kepada dokter
RSUD Kariadi Semarang yang telah merawatnya, untuk memberikan keterangan tertulis
mengenai segala sesuatu tentang rahasia kesehatan/penyakitnya selama dirawat di RSUD
Kariadi Semarang pada tanggal tersebut diatas.
Untuk keperluan : Melepaskan informasi medis pasien kepada pihak ketiga
Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia tersebut dan saya
menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter RSUD Kariadi Semarang di kemudian hari.
Demikian surat ini, saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Semarang, 10 Februari 2017
Hormat saya,
( materai Rp. 6000,- )
NB:*Coret yang tidak perlu
**Pemohon harus mempunyai hubungan keluarga dengan pasien
No : 1104
Hal : Surat Keterangan Medis
KOP SURAT
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Johnny Syoeib,dr,sp B-KBD
Jabatan : -
Menerangkan bahwa pasien :
Nama : Hasan
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Tugu Rt/Rw : 001/002 kel. Tugu kab. Semarang
Keperluan : Melepaskan informasi medis pasien kepada pihak ketiga
Pada tanggal 26 Januari 2017 s/d 05 Februari 2017 di ruang Perawatan Merak Lt. Dasar
(Kamar 4) RSUD Kariadi Semarang dengan :
Anamnesa : - Keluhan utama : Benjolan di ulu hati
- Riwayat penyakit sekarang : -
- Riwayat penyakit keluarga : DM -
Pemeriksaan : Hematologi paket
Diagnosa akhir : Liver cell cercinoma
Tindakan / Operasi : Open biopsy of liver
Keterangan : Boleh pulang
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Semarang, 10 November 2017
Dokter yang merawat,
( J0hnny Syoeib,dr,sp B-KBD )