BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Pustaka

1. Trauma Kepala

a. Definisi Trauma Kepala

Trauma kepala didefinisikan sebagai cedera pada kulit kepala,

tengkorak, dan otak, baik yang disadari maupun tidak, akibat pukulan

atau benturan yang tiba-tiba pada kepala (9).

Trauma kepala yakni rangkaian peristiwa patofisiologis sesudah

trauma kepala yang mungkin melibatkan komponen apapun, termasuk

kulit kepala, tulang, serta jaringan otak, ataupun kombinasinya,(10)

Trauma kepala adalah cedera mekanis yang menyerang kepala

langsung maupun tak langsung serta menyebabkan kerusakan jaringan

otak, yang mengakibatkan gangguan neurologis sehingga menimbulkan

rasa sakit (11).

b. Etiologi Trauma Kepala

Di Indonesia, insiden trauma kepala per tahun diperkirakan

mencapai 500.000. Dari jumlah tersebut, 10 persen meninggal sebelum

mencapai rumah sakit. Dari pasien yang tiba di rumah sakit, 80%

mengalami cedera otak traumatis ringan, 10% mengalami trauma

sedang, dan 10% mengalami trauma otak traumatis berat. Menurut

Riskesdas (2018), prevalensi trauma kepala di Indonesia adalah 11,9%.

Cedera kepala menempati urutan ketiga setelah cedera ekstremitas

9
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 10

bawah dan atas, dengan prevalensi masing-masing 67,9% dan 32,7%.

Angka kejadian cedera kepala di Provinsi Bali sebesar 10,7%, dengan

insiden cedera kepala tertinggi di Gorontalo sebesar 17,9% (2).

Trauma kepala dapat disebabkan oleh dua faktor, yaitu:

1) Trauma Primer, terjadi akibat trauma pada kepala secara langsung

maupun tidak langsung (akselerasi dan deselerasi).

2) Trauma Sekunder, terjadi akibat trauma saraf (melalui akson) yang

meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau

hipotensi sistemik.

c. Tingkat Keparahan Trauma Kepala

Penurunan tingkat kesadaran yakni indikator penting untuk

menilai serta memutuskan level keparahan serta kerusakan otak

disebabkan cedera kepala. Guna mencari tahu level kesadaran seseorang

bisa diukur memakai Glasgow Coma Scale (GCS). GCS yakni skala

yang mengukur level kesadaran seseorang, dan meliputi tiga aspek,

respons membuka mata, respons verbal, dan respons motorik.

Tabel 1: Glasgow Coma Scale

Eye Opening Score
Mata terbuka spontan 4
Mata membuka ketika diajak berbicara 3
Mata membuka sedikit setelah dirangsang nyeri 2
Tidak membuka mata 1
Verbal Response Score
Orientasi baik 5
Bicara kacau / disorientasi 4
Mengeluarkan kata-kata yang tidak tepat 3
Mengeluarkan suara yang tidak ada artinya 2
Tidak ada jawaban 1
Motoric Response Score
Menuruti Perintah 6
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 11

Melokalisir nyeri 5
Menghindari nyeri 4
Gerakan fleksi abnormal 3
Gerakan ekstensi abnormal 2
Tidak ada gerakan 1

Berdasarkan nilai Glasgow Coma Scale (GCS), trauma kepala

diklasifikasikan menjadi 3 kelompok yaitu:

1) Trauma Kepala Ringan (GCS 14 – 15), berdasarkan CT Scan otak

tidak terdapat kelainan, dengan lama rawat di rumah sakit < 48 jam.

2) Trauma Kepala Sedang (GCS 9 – 13), ditemukan kelainan

berdasarkan CT Scan Otak dan memerlukan tindakan operasi serta

dirawat di rumah sakit setidaknya selama 48 jam.

3) Trauma Kepala Berat (GCS ≤ 8), bila dalam jangka waktu > 48 jam

paska trauma atau setelah pembedahan tidak terjadi peningkatan

kesadaran (Dewi, 2016)

d. Penatalaksanaan Trauma Kepala

Penatalaksanaan awal pasien dengan trauma kranioserebral

terutama untuk memantau sesegera mungkin, mencegah cedera

kranioserebral sekunder, memperbaiki keadaan umum semaksimal

mungkin, dan membantu penyembuhan sel-sel otak yang sakit. Untuk

penanganan pasien trauma kepala, mengembangkan kriteria yang

disesuaikan dengan tingkat keparahan cedera, yaitu ringan, sedang, dan

berat. Penatalaksanaan pasien dengan cedera otak traumatis meliputi

survei primer dan survei sekunder.

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 12

Dalam pengelolaan investigasi awal, area prioritas meliputi: A

(airway), B (breathing), C (circulation), D (disability), dan E

(exposure/environmental control), diikuti dengan resusitasi. Untuk

pasien dengan cedera kranioserebral, terutama cedera kranioserebral

berat, pemeriksaan awal sangat penting untuk mencegah cedera otak

sekunder dan mempertahankan homeostasis otak. Jalan nafas yang

bersih (airway) adalah hal pertama yang harus diperhatikan. Obstruksi

jalan napas sering terjadi pada pasien koma dan mungkin disebabkan

oleh benda asing, muntah, lidah jatuh, atau patah tulang wajah. Upaya

untuk membuka jalan napas harus melindungi tulang belakang leher

(kontrol serviks), yaitu leher tidak boleh hiperekstensi, fleksi, atau

diputar. Status peredaran darah dapat dinilai secara cepat dengan

memeriksa tingkat kesadaran dan nadi (sirkulasi). Tindakan lain yang

dapat dilakukan antara lain mencari perdarahan luar, menilai warna dan

suhu kulit, serta mengukur tekanan darah.

Denyut nadi perifer yang teratur, penuh, dan lambat biasanya

menunjukkan volume darah yang relatif normal. Tekanan darah sistolik

harus dipertahankan di atas 100 mmHg pada pasien dengan trauma otak

traumatis untuk mempertahankan perfusi serebral yang memadai.

Denyut nadi dapat digunakan untuk memperkirakan secara kasar

tekanan darah sistolik. Jika nadi radial teraba, tekanan darah sistolik

melebihi 90 mm Hg. Jika nadi femoralis teraba, tekanan darah sistolik

lebih besar dari 70 mmHg. Sedangkan jika nadi hanya teraba di arteri

karotis, maka tekanan darah sistoliknya hanya sekitar 50 mmHg. Jika

ada pendarahan luar, segera berikan tekanan pada luka untuk

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 13

menghentikan pendarahan. Setelah pemeriksaan awal, hal selanjutnya

yang harus dilakukan adalah pemulihan.

Pemeriksaan neurologis pada pasien cedera otak traumatik

meliputi respon membuka mata, respon motorik, respon bicara, refleks

cahaya pupil, gerakan mata (grup fonem mata boneka, refleks

oculocephalic), tes kalori hipotermik (refleks bilik mata depan), dan

refleks kornea. Tidak semua orang dengan trauma kepala memerlukan

rawat inap. Indikasi rawat inap meliputi: fasilitas CT scan, hasil CT

scan abnormal, semua luka tembus, riwayat kehilangan kesadaran,

penurunan kesadaran, sakit kepala sedang sampai berat, keracunan

alkohol/obat, kebocoran alkohol (rhinorrhea-otorrhea), co-injury yang

signifikan, GCS Kurang dari 3 hal yang dilakukan dalam terapi ini

dapat berupa pemberian cairan infus, hiperventilasi, manitol, steroid,

furosemid, barbiturat, dan antikonvulsan. Indikasi pembedahan pada

pasien cedera otak traumatik dengan hematoma intrakranial > 30 ml,

pergeseran garis tengah > 5 mm, fraktur tengkorak terbuka, dan fraktur

depresi tengkorak dengan kedalaman > 1 cm dan kedalaman > 1 cm

(ATLS, 2018).

2. Tumor Otak

a. Definisi

Tumor intrakranial atau tumor otak adalah suatu massa abnormal

dari jaringan didalam kranium, dimana sel-sel tumbuh dan membelah

dengan tidak dapat dikendalikan oleh mekanisme yang mengontrol

selsel normal (12).

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 14

Tumor intrakranial atau tumor otak merupakan pertumbuhan

massa abnormal di dalam kranium yang berasal dari otak atau struktur

lain seperti meningen atau saraf kranialis. Massa abnormal tersebut

memiliki pertumbuhan dan perkembangan yang tidak terkontrol. Tumor

intrakranial dapat bersifat jinak atau ganas, namun karena efek desak

ruang, tumor jinak dapat menyebabkan gangguan neurologis berat

bahkan kematian (13)

b. Etiologi Tumor Otak

Menurut Brunner, & Suddarth (2013), penyebab terjadinya tumor

intracranial yaitu:

1) Riwayat trauma kepala

Trauma yang berulang menyebabkan terjadinya meningioma

(neoplasma selaput otak). Pengaruh trauma pada patogenesis

neoplasma susunan saraf pusat belum diketahui gejala klinis.

2) Faktor genetik

Tujuan susunan saraf pusat primer merupakan komponen

besar dari beberapa gangguan yang diturunkan sebagai kondisi

autosomal, dominan termasuk sklerasis tuberose,

neurofibromatosis.

3) Paparan zat kimia yang bersifat karsinogenik dan virus

Pada binatang telah ditemukan bahwa karsinogen kimia dan

virus menyebabkan terbentuknya neoplasma primer susunan saraf

pusat tetapi hubungannya dengan tumor pada manusia masih belum

jelas.

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 15

c. Manifestasi Klinis
Gejala yang timbul pada pasien dengan kanker otak tergantung

dari lokasi dan tingkat pertumbuhan tumor. Kombinasi gejala yang

sering ditemukan adalah peningkatan tekanan intrakranial (sakit kepala

hebat disertai muntah proyektil), defisit neurologis yang progresif,

kejang, penurunan fungsi kognitif. Pada glioma derajat rendah gejala

yang biasa ditemui adalah kejang, sementara glioma derajat tinggi lebih

sering menimbulkan gejala defisit neurologis progresif dan tekanan

intra kranial meningkat .

d. Penatalaksanaan

Menurut Black & Hawks (2014), penatalaksanaan tumor intrakranial

dapat meliputi:

1) Pembedahan

Jika hasil CT-Scan didapati adanya tumor, dapat dilakukan

pembedahan. Ada pembedahan total dan parsial, hal ini tergantung

jenis tumornya. Pada kasus abses seperti loculated abscess,

pembesran abses walaupun sudah diberi antibiotik yang sesuai,

ataupun terjadi impending herniation. Sedangkan pada subdural

hematoma, operasi dekompresi harus segera dilakukan jika terdapat

subdural hematoma akut dengan middle shift > 5 mm. Operasi juga

direkomendasikan pada subdural hematoma akut dengan ketebalan

lebih dari 1 cm.

2) Radioterapi

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 16

Ada beberapa jenis tumor yang sensitif terhadap radioterapi,

seperti low grade glioma. Selain itu radioterapi juga digunakan

sebagai lanjutan terapi dari pembedahan parsial.

3) Kemoterapi

Terapi utama jenis limpoma adalah kemoterapi. Tetapi untuk

oligodendroglioma dan beberapa astrocytoma yang berat,

kemoterapi hanya digunakan sebagai terapi tambahan.

4) Antikolvusan

Mengontrol kejang merupakan bagian terapi yang penting

pada pasien dengan gejala klinis kejang. Pasien SOL sering

mengalami peningkatan tekanan intrakranial, yang salah satu gejala

klinis yang sering terjadi adalah kejang. Phenytoin

(300400mg/kali) adalah yang paling umum digunakan. Selain itu

dapat juga digunakan carbamazepine (600-1000mg/hari),

phenobarbital (90- 150mg/hari) dan asam valproat

(750-1500mg/hari).

5) Antibiotik

Jika dari hasil pemeriksaan diketahui adanya abses, maka

antibiotik merupakan salah satu terapi yang harus diberikan.

Berikan antibiotik intravena, sesuai kultur ataupun sesuai data

empiris yang ada. Antibiotik diberikan 4-6 minggu atau lebih, hal

ini disesuaikan dengan hasil pencitraan, apakah ukuran abses sudah

berkurang atau belum. Carbapenem, fluorokuinolon, aztreonam

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 17

memiliki penetrasi yang bagus ke sistem saraf pusat, tetapi harus

memperhatikan dosis yang diberikan (tergantung berat badan dan

fungsi ginjal) untuk mencegah toksisitas.

6) Kortikosteroid

Kortikosteroid mengurangi edema peritumoral dan

mengurangu tekana intrakranial. Efeknya mengurangi sakit kepala

dengan cepat. Dexamethasone adalah kortikosteroid yang dipilh

karena aktivitas 9 mineralkortikoid yang minimal. Dosisnya dapat

diberikan mulai dari 16mg/hari, tetapi dosisnya dapat ditambahkan

maupun dikurangi untuk mencapai dosis yang dibutuhkan untuk

mengontrol gejala neurologik.

7) Head up 30-45˚

Berfungsi untuk mengoptimalkan venous return dari kepala,

sehingga akan membantu mengurangi TIK. 8. Menghindari

terjadinya hiperkapnia: PaCO2 harus dipertahankan dibawah 40

mmHg, karena hiperkapnia dapat menyebabkan terjadinya

peningkatan aliran darah ke otak sehingga terjadi peningkatan TIK,

dengan cara hiperventilasi ringan disertai dengan analisa gas darah

untuk menghindari global iskemia pada otak.

8) Diuretika Osmosis

Manitol 20% dengan dosis 0,25-1 gr/kgBB diberikan cepat

dalam 30-60 menit untuk membantu mengurangi peningakatan TIK

dan dapat mencegah edema serebri.

3. Kraniotomi

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 18

a. Definisi

Kraniotomi yakni tiap tindakan bedah dengan membuka sebagian

tulang tengkorak (kranium) untuk mengakses struktur intrakranial

(Brain & Spine Foundation, 2012).

Kraniotomi artinya membuat lubang (-otomi) di tulang kranium.

Operasi diadakan di rumah sakit dengan departemen bedah saraf serta

ICU (Encyclopedia of Surgery, 2012).

Kraniotomi yakni proses pembedahan otak dengan cara membuat

lubang ditengkorak untuk melihat dan mengobati berbagai masalah

yang terjadi didalamnya. Prosedur ini umumnya dilakukan oleh dokter

bedah saraf. Kraniotomi bukanlah operasi kecil, sehingga penting bagi

medis, paramedis dan tim lain yang berkecimpung didalamnya untuk

mengetahui beberapa informasi seputar operasi ini sebelum

menjalaninya. Selama prosedur, dokter akan mengangkat bagian

tengkorak untuk memvisualisasikan dan mengevakuasi otak dengan

lebih baik. Setelah tengkorak terbuka selesai, itu akan disambungkan

kembali melalui metode yang disebut flap tulang. Ukuran tengkorak

yang diangkat bisa besar atau kecil, tergantung pada tingkat keparahan

penyakit otak yang dialami pasien.

b. Indikasi

1) Segera (emergency)

a) Hematoma ekstraserebral (epidura, subdura) dengan efek desak

ruang (ketebalan lebih dari 10 mm, dan atau dengan garis tengah

yang bergeser lebih dari 5 mm, dan atau ada penyempitan cisterna

perimencephalic atau ventriculus tertius).

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 19

b) Hematoma intraserebral dengan efek pendesakan dan dilokasi

yang dapat dilakukan tindakan bedah.

c) Fraktur terbuka, dengan fragmen impresi, dengan atau tanpa

robekan dura.

d) Tanda-tanda kompresi saraf optik.

2) Elektif / terprogram

a) Fraktur impresi tertutup, dengan defisit neurologik

minimal dan pasien stabil.

b) Hematoma intrakranial dengan efek masa dan defisit

neurologik yang minimal, dan pasien stabil.

c. Komplikasi Pasca Bedah

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pasien pasca bedah

intrakranial atau kraniotomi adalah sebagai berikut: a) Peningkatan

tekanan intrakranial

b) Perdarahan dan syok hipovolemik

c) Nyeri pasca kraniotomi sering terjadi dan derajat nyerinya mulai dari

sedang hingga berat. Nyeri ini dapat dikontrolidengan penggunaan

scalp infiltrations, pemblokiranisarafikulit kepala, pemberian

parexocib dan morphine. (Keputusan Menteri Kesehatan, 2010).

d) Infeksi meningitis bakterial di sekitar 0,8i– 1,5 % dari sekelompok

individu yang menjalani kraniotomi (disitasi oleh Hendra 2012).

e) Kejang

f) Kematian

4. Hemodinamik

a. Definisi
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 20

Hemodinamik adalah studi tentang pergerakan darah dan

kekuatan yang terlibat. Hemodinamik erat kaitannya dengan mekanisme

peredaran darah di dalam tubuh (14). Hemodinamik berhubungan

dengan volume jantung dan pembuluh darah. Hemodinamik ini diatur

oleh sistem saraf simpatis dan parasimpatis (15).

Sistem peredaran darah terdiri dari jantung dan sistem vaskular

yang luas, dan fungsi utamanya adalah untuk mengangkut oksigen,

nutrisi dan zat lain, dan panas ke seluruh tubuh. Dalam konteks medis,

istilah hemodinamik mengacu pada ukuran dasar fungsi kardiovaskular,

seperti tekanan arteri atau curah jantung. Penilaian utama status

hemodinamik dilakukan dengan menilai denyut jantung (HR) dan

tekanan darah rata-rata (BP) sebagai pengganti perfusi jaringan

(Truijen, et al. 2017).

b. Komponen Hemodinamik

Susanto (2015) berpendapat bahwa hemodinamik adalah ilmu

yang mempelajari sirkulasi darah dan kekuatan yang bekerja di

dalamnya. Hemodinamik erat kaitannya dengan mekanisme peredaran

darah di dalam tubuh.

Hemodinamik dapat dipantau secara invasive dan noninvasive.

Pemantauan hemodinamik noninvasive mencakup beberapa komponen

tersebut meliputi tekanan darah, nadi, denyut jantung, pernapasan,

perfusi perifer, keluaran urine, saturasi oksigen, dan indikator lainnya

(15).

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 21

c. Tujuan Pemantauan Hemodinamik

Tujuan pemantauan hemodinamik adalah untuk mendeteksi secara

dini, mengidentifikasi kelainan fisiologis, dan memantau pengobatan

yang diberikan untuk memperoleh informasi tentang Homeostasis

tubuh. Pemantauan hemodinamik bukan merupakan tindakan terapeutik,

tetapi hanya memberikan informasi kepada dokter, dan informasi ini

perlu disesuaikan berdasarkan penilaian klinis pasien untuk

memberikan pengobatan yang optimal.

Dasar pemantauan hemodinamik adalah perfusi jaringan yang

adekuat sebagai cerminan status hemodinamik. Seperti menyeimbangkan

suplai oksigen dan kebutuhan oksigen, menjaga nutrisi, suhu tubuh dan

keseimbangan elektrokimia, manifestasi klinis gangguan hemodinamik

adalah gangguan fungsi organ, jika tidak ditangani dengan benar akan

jatuh ke dalam kegagalan organ ganda (15).

Pada penelitian ini, hemodinamik yang dinilai yaitu antara lain: a.

Tekanan Darah

Tekanan darah adalah kekuatan yang diberikan darah pada

dinding pembuluh darah dan tergantung pada jumlah dan ketegangan

darah yang terkandung di dalam pembuluh atau pertahanan dinding

pembuluh (betapa mudahnya mereka diregangkan). Selama ventrikel

sistolik, satu sisi bekuan darah memasuki arteri dari ventrikel,

sementara hanya sekitar sepertiga dari bekuan tersebut meninggalkan

arteri dan memasuki arteriola. Tidak ada darah yang memasuki arteri

selama diastole, dan darah terus meninggalkan arteri didorong oleh

recoil elastis. Tekanan maksimum (tekanan darah sistolik) yang

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 22

diberikan pada arteri selama sistole ketika darah dikeluarkan kedalam

pembuluh darah, yang rata-rata 120 mmHg, sedangkan tekanan darah

diastolik rata-rata adalah 80 ml. Selama pengukuran tekanan darah

rutin, tekanan darah sistolik dan diastolik arteri dicatat, yang dapat

digunakan sebagai dasar untuk menilai tekanan darah rata-rata

(Sherwood, 2014).

b. Denyut Jantung (Heart Rate)

Denyut jantung atau denyut nadi adalah alirah darah yang teraba

dengan jelas di berbagai titik di tubuh. Darah mengalir melalui tubuh

dalam suatu jalur yang terus menerus. Denyut nadi merupakan indikator

status sirkulasi .

Denyut nadi adalah kontraksi dari ventikel kiri jantung yang

menimbulkan gelombang darah. Ketika arteri seseorang, seperti yang

terjadi karena usia tekanan yang lebih besar diperlukan untuk

memompa darah ke arteri (16)

Denyut nadi mencerminkan jumlah kontraksi ventrikel per unit

waktu dan berfluktuasi secara substansial dengan variasi dalam

permintaan system untuk oksigen. Pemantauan denyut jantung istirahat

adalah metode klinis sederhana dan non-invasive terkait dengan

prognosis kesehatan. Peningkatan denyut jantung dengan mudah dapat

diukur dengan menyasar denyut nadi. Denyut nadi adalah denyut

jantung yang dihantarkan lewat arteri dan dirasakan sebagai denyut (8).

Denyut nadi merupakan suatu gelombang yang teraba pada arteri

bila darah di pompa keluar jantung. Denyut nadi dapat dirasakan atau

diraba pada arteri yang dekat dengan permukaan tubuh, seperti arteri
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 23

temporalis yang terletak di atas tulang temporal, arteri dorsalis pedis

yang terletak di belokan mata kaki, arteri brachialis yang terletak

didepan lipatan sendi siku, arteri radialis yang terletak di depan

pergelangan tangan, dan arteri karotis yang terletak di ketinggian tulang

rawan tiroid. Frekuensi denyut nadi untuk orang normal jumlahnya

sama dengan denyut jantung (17)

Banyak hal yang mempengaruhi frekuensi denyut nadi

diantaranya adalah jenis kelamin, umur, posisi tubuh, dan aktivitas fisik.

Frekuensi denyut nadi istirahat anak laki-laki lebih rendah daripada

anak perempuan seusianya. Pada umur 2-7 tahun anak lakilaki memiliki

rata-rata denyut nadi istirahat sebanyak 97 denyut permenit, sedangkan

anak perempuan memiliki rata-rata 105 denyut. Anak laki-laki pada usia

8-14 tahun, mempunyai rata-rata frekuensi denyut nadi istirahat 76

denyut permenit sedangkan anak perempuan sebanyak 94 denyut

permenit. Rata-rata denyut nadi istirahat anak lakilaki pada umur 21-28

tahun adalah 73 denyut per menit sedangkan anak perempuan sebesar

80 denyut per menit. Orang laki-laki pada usia tua yaitu 70-77 tahun,

mempunyai rata-rata frekuensi denyut nadi istirahat 67 denyut permenit,

sedangkan perempuan 81 denyut permenit. Pengaruh umur terhadap

frekuensi denyut nadi istirahat dapat dilihat dari denyut nadi istirahat.

Denyut nadi normal dapat dikategorikan sesuai umur yaitu: dewasa 60-

80, anak 80-100 dan bayi 100-140 (8).

c. Pernafasan (Respirasi)

Pernapasan adalah gerakan bernapas yang terdiri dari inhalasi dan

ekspirasi, yaitu gerakan dada dan jalan napas saat udara masuk dan
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 24

keluar dari rongga dada. Faktor yang mempengaruhi pernapasan adalah

olahraga, aktivitas, stres (kecemasan), peningkatan suhu tubuh, dan

peningkatan tekanan intrakranial. Tingkat pernapasan normal untuk

orang dewasa adalah 16-24 napas permenit. Takipnea yaitu sesak nafas

dengan frekuensi lebih dari 24 kali/menit atau nafas lambat. Tingkat di

bawah 16 denyut permenit, atau apnea adalah keadaan berhenti

bernapas.

5. Dexmedetomidine

Dexmedetomidine adalah agonis 2 adrenergik selektif dengan siifat

anxiolitik, sedatif, dan analgesik. Obat ini adalah golongan α2-agonis yang

potensi sebagai obat anestesi adalah dengan menurunkan aktivitas

nonadrenergik sentral. Deksmedetomidine lebih spesifik untuk α2 reseptor

dan mempunyai efek yang lebih besar sebagai obat premedikasi.

Pemberiannya mengakibatkan kebutuhan akan agen anestesi inhalasi atau

propofol menjadi lebih kecil, meskipun dapat terjadi terlambat bangun.

Obat ini diduga juga mempunyai peranan dalam melemahkan respon

simpatoadrenal pada saat induksi anestesi. a. Farmakologi

Dexmedetomidine

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 25

Gambar 1 Struktur Dexmedetomidine

Farmakologi dexmedetomidine adalah sebagai obat anestesi.

Dexmedetomidine bekerja sebagai agonis alfa. Nama kimia

dexmedetomidine adalah 1H-imidazole, 4- (S)- (1- (-dimethylphenyl)

ethyl)-monohydrochloride. Formula molekulernya C13H16N2.

b. Farmakodinamika
Dexmedetomidine (Precedex) digunakan untuk sedasi prosedural

pada pasien anak dan dewasa. Dexmedetomidine disukai untuk sedasi

prosedural dan ICU serta di ruang operasi untuk prosedur singkat dan

intubasi fiberoptik terjaga. Dexmedetomidine merupakan agonis alfa 2

reseptor yang mempunyai efek sedatif, anxiolytic, narcotic, analgesic,

dan sympatholytic. Hal ini terjadi karena inhibisi jaras simpatik pusat

dengan cara blokade reseptor alfa di batang otak, sehingga

menginhibisi pelepasan norepinephrine. Kemudian efek analgesik

yang dihasilkan dexmedetomidine dipercaya dimediasi oleh

mekanisme yang sama pada batang otak dan medula spinalis. Obat ini

sangat paten dan sangat selektif terhadap α2-adrenoseptor dengan

rasio α2:α1 adalah 1620:1. Hal ini menjadikan dexmedetomidine

delapan kali lebih selektif terhadap α2-adrenoceptor daripada

clonidine.

Awalnya dexmedetomidine hanya digunakan secara intravena

sebagai sedasi pada pasien deA wasa dengan ventilasi mekanik yang

dirawat di ICU selama 24 jam. Pada tahun 2008, indikasi tambahan

diberikan di Amerika Serikat dimana dexmedetomidine boleh

digunakan sebagai sedasi pada pasien yang tidak terintubasi sebelum

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 26

dan atau selama pembedahan dan tindakan lain. Pasien yang menerima

dexmedetomidine akan lebih mudah dibangunkan dari anestesi dan

lebih dilaporkan lebih jarang mengalami depresi pernapasan.

Walaupun memiliki efek minimum depresi pernapasan, penggunaan

dexmedetomidine juga memiliki efek samping seperti bradikardi,

hipotensi, sinus arrest, dan hipertensi flash, terutama bila digunakan

pada pasien usia 65 tahun ke atas. Pada ibu hamil dan menyusui,

pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal, serta penggunaan pada

anak-anak, diperlukan kehati-hatian.

c. Efek Sedatif
Sedasi menggunakan dexmedetomidine menyerupai tidur alami

atau fisiologis. Efek sedatif dan hipnotisnya dipercaya dimediasi oleh

aktivasi pre- dan post-synapse reseptor-α2 di lokus sereleus dan

dexmedetomidine dipercaya mempengaruhi jalur tidur endogen. Efek

sedatif dexmedetomidine tergantung dari konsentrasi obat di dalam

tube, konsentrasi tube antara 0,2-0,3 ng/ mL akan menghasilkan efek

sedatif yang signifikan dan dalam.

Diindikasikan untuk sedasi pada pasien yang tidak diintubasi,

sebelum dan/atau selama pembedahan dan prosedur lainnya: 1) Beban

1 mcg/kg IV selama 10 menit

2) Pemeliharaan 0,6 mcg/kg/jam untuk efek titrasi IV (biasanya 0,2-1

mcg/kg/jam), (Medscape, 2021).

Dexmedetomidine memiliki beberapa karakteristik yang

membuat penggunaannya untuk sedasi prosedural sangat menarik.

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 27

Selain itu, pasien dapat mengikuti perintah dan merespons rangsangan

verbal dan sentuhan tetapi cepat tertidur jika tidak dirangsang. Itu

memang memberikan beberapa pereda nyeri, seperti ketamin, tetapi

tidak pada tingkat yang sama. Hal ini membuat penggunaan analgesik

lain diperlukan untuk prosedur yang lebih menyakitkan. Efek

kardiovaskular minimal terlihat dan termasuk penurunan resistensi

vaskular sistemik. Bradikardia parah telah dilaporkan. Onset kerja

relatif cepat dan waktu paruh peka konteks kira-kira 4 menit setelah

infus 10 menit. Dexmedetomidine adalah 1600 kali lebih selektif untuk

alpha2 dari alpha1 reseptor dan karena itu memiliki efek samping

yang sangat sedikit dan memberikan hasil yang dapat diprediksi

(Medscape, 2020).

Premedikasi dengan obat agonis α2-adrenergic menghasilkan

sedasi dan ansiolisis sementara, juga menurunkan denyut jantung dan

tekanan darah selama anestesi dan kebutuhan opioid setelah operasi.

Prototipikal α2-agonist, telah berhasil digunakan untuk premedikasi

rawat jalan dan dapat mengurangi kehilangan darah intraoperatif, serta

kebutuhan anestesi dan analgesik. Dexmedetomidine adalah α2agonist

yang lebih selektif dan memiliki durasi kerja yang lebih pendek

daripada clonidine. Karena potensinya yang tinggi dan aksi agonis

selektif pada α2-receptors, dexmedetomidine dapat diterima secara

lebih luas pada anestesi rawat jalan. Meskipun efek hemodinamik akut

dari obat IV ini dapat membatasi penggunaannya untuk premedikasi,

dexmedetomidine terbukti menjadi tambahan yang berharga selama

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 28

operasi karena efek anestesi dan analgesiknya yang hemat dan

kemampuannya untuk mengurangi nyeri pasca operasi. Pemberian

dexmedetomidine selama prosedur juga telah dilaporkan efektif untuk

mengurangi respon hipertensi (Miller’s Anesthesia, 7th edition).

d. Efek Analgesik
Mekanisme analgesik dexmedetomidine belum sepenuhnya

diketahui. Efek analgesik dexmedetomidine dipercaya dimediasi oleh

pengikatan reseptor-α2 di sentral dan medula spinalis. Transmisi nyeri

ditekan oleh hyperpolarizes interneuron dan penurunan pelepasan

transmiter pronociceptive seperti substansi P dan glutamate sehingga

menimbulkan efek analgesik.

e. Efek Kardiovaskuler
Dexmedetomidine memiliki respons hemodinamika biphasic

yang khas, pada konsentrasi tube rendah menyebabkan hipotensi dan

pada konsentrasi tube tinggi akan menyebabkan hipertensi. Ketika

dexmedetomidine diberikan secara bolus intravena, konsentrasi obat di

dalam tube akan tinggi, sehingga mengaktivasi reseptor-α2 di otot

polos pembuluh darah yang akan menyebabkan vasokonstriksi perifer

dan terjadilah hipertensi. Hal ini juga diikuti dengan penurunan denyut

jantung yang kemungkinan disebabkan refleks baroreceptor.

Penjelasan lain yang mungkin menyebabkan penurunan denyut

jantung adalah karena stimulasi reseptor-α2 presinaps yang

menyebabkan penurunan pelepasan norepinephrine. Setelah beberapa

menit, ketika konsentrasi dexmedetomidine di dalam tube menurun,

efek vasoconstriction mulai berkurang. Dalam waktu bersamaan,

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 29

dexmedetomidine juga mengaktivasi reseptor-α2 di sel endotel

pembuluh darah, sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan tekanan

darah.

Ada minat yang cukup besar saat ini dalam α2-agonis karena

efek analgesik dan sedatifnya. Ini kelas termasuk dexmedetomidine

dan clonidine, dengan yang terakhir menjadi α2-agonis yang kurang

spesifik dan kurang poten. Efek dexmedetomidine yang diketahui

dengan baik untuk menurunkan tekanan darah sistemik memerlukan

pertimbangan yang cermat jika digunakan pada pasien yang sangat

bergantung pada jaminan tekanan perfusi, terutama pada fase

pemulihan obat bius (Miller’s Anesthesia, 7th edition).

f. Efek Respirasi
Dexmedetomidine tidak menyebabkan depresi pernapasan atau

gangguan jalan napas. Untuk itu, dexmedetomidine bisa digunakan

sebagai sedasi setelah pasien diekstubasi. Pada konsentrasi terapeutik

dalam tube sampai dengan 2,4 ng/ mL, efek depresi pernapasan

dilaporkan minimum. Pada suatu studi yang membandingkan antara

remifentanil dan dexmedetomidine pada subyek sehat, didapatkan

bahwa tidak ada efek depresi pernapasan hingga konsentrasi tube 2,4

ng/ mL pada penggunaan dexmedetomidine.

g. Farmakokinetik
Melalui jalur pemberian secara intravena, dexmedetomidine

menunjukkan karakteristik distribusi yang cepat dengan waktu paruh

sekitar 6 menit, waktu paruh eliminasi akhir sekitar 2 jam, volume

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 30

distribusi tetap sekitar 118 liter, dan concurrence (CL) sekitar 39 L/

jam.

Walaupun cara pemberian dexmedetomidine terdaftar hanya

secara intravena, berbagai rute yang lain telah diinvestigasi dengan

bioavailable 16% ketika diberikan via oral, 65% via nasal, dan 82%

via buccal. Dexmedetomidine dilaporkan memiliki absorpsi yang baik

pada pemberian melalui mukosa nasal dan buccal. Hal ini bisa

menjadi sebuah keuntungan ketika digunakan pada anak yang tidak

kooperatif atau pasien geriatrik.

Dexmedetomidine merupakan obat yang sangat terikat dengan

protein. Di dalam tube, 94 dexmedetomidine diikat oleh albumin dan

α1-glikoprotein. Studi prepemasaran dengan radioaktif menunjukkan

bahwa dexmedetomidine menyebar secara cepat dan luas ke seluruh

tubuh. Studi preklinis pada binatang, menemukan bahwa

dexmedetomidine segera melewati sawar darah otak dan sawar

plasenta dengan waktu paruh distribusi obat adalah 6 menit.

Hampir seluruh dexmedetomidine mengalami bertransformasi

lengkap dan hanya menyisakan sedikit sekali dexmedetomidine yang

tidak berubah yang diekskresikan melalui urine dan feses.

Dexmedetomidine mengalami glucuronidase dan hydroxylase oleh

enzim sitokrom P450 di dalam microsome hepar, dan N-metilasi di

hepar menjadi metabolit inaktif yang akan diekskresikan melalui

ginjal.

Waktu paruh eliminasi akhir dexmedetomidine adalah sekitar 2

jam dan concurrence diperkirakan sekitar 39 L/ jam. Eliminasi

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 31

dexmedetomidine sekitar 95 melalui urine, sisanya diekskresikan

melalui feses.

a) Formulasi Dexmedetomidine

Formulasi dexmedetomidine tersedia dalam bentuk injeksi

intravena yang harus diencerkan terlebih dahulu sebelum

digunakan. Bentuk Sediaan di Indonesia obat dexmedetomidine

tersedia dalam bentuk injeksi. Kekuatan sediaan adalah 100 mcg/

ml dan 200 mcg/ ml.

b) Cara Penggunaan

Dexmedetomidine hanya diberikan melalui jalur intravena

dan harus diberikan menggunakan alat infus yang terukur. Dalam

penyiapan obat dexmedetomidine harus menggunakan teknik

aseptik. 2 ml dexmedetomidine diencerkan dengan 48 ml cairan

salin normal menjadi 50 ml kemudian dikocok hingga tercampur

rata. Setelah diencerkan, dexmedetomidine harus segera

digunakan dan harus dibuang setelah 24 jam. Jangan lupa

perhatikan apakah terdapat partikel dan perubahan warna pada

obat yang sudah diencerkan sebelum digunakan.

Dexmedetomidine harus diberikan hanya oleh petugas yang

memiliki kompetensi dalam bidang anestetik atau perawatan

pasien di ICU. Karena terdapat efek farmakologi berupa

hipotensi, bradikardi, dan sinus arrest, maka pasien yang

mendapatkan terapi dexmedetomidine harus dipantau secara

terusmenerus.

c) Cara Penyimpanan
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 32

Dexmedetomidine sebaiknya disimpan dalam suhu ruangan

15–30 ˚C. Menurut TGA, dexmedetomidine sebaiknya disimpan

di bawah suhu 25 ˚C. Dexmedetomidine harus segera digunakan

setelah diencerkan untuk mengurangi risiko kolonisasi bakteri.

Jika dibutuhkan untuk disimpan sementara, maka simpan obat

pada suhu 2-8 ˚C, namun tidak boleh lebih dari 24 jam.

d) Indikasi dan Dosis

Indikasi dexmedetomidine awalnya adalah sebagai sedasi

sampai dengan 24 jam pada pasien ICU yang menggunakan

ventilasi mekanik. Kemudian dexmedetomidine diizinkan untuk

digunakan sebagai sedasi pada pasien yang tidak terintubasi

sebelum dan atau selama pembedahan dan tindakan lain. Dosis

dexmedetomidine yang diberikan bersifat individual dan dapat di

titrasi sesuai respons klinis.

e) Efek samping

Dexmedetomidine dapat menyebabkan efek samping berupa

hipotensi, hipertensi, bradikardi, mual, mual, mulut kering, dan

hipoksia. Dexmedetomidine berinteraksi dengan obat anestetik,

sedatif, hipnotis, dan opioid.

Efek samping terbanyak yang ditimbulkan oleh penggunaan

dexmedetomidine adalah hipotensi, bradikardi, dan hipertensi.

Hipertensi disebabkan oleh sub tipe reseptor-α pada otot polos

pembuluh darah. Hipertensi ini biasanya tidak membutuhkan

pengobatan dan dapat dicegah dengan menurunkan kecepatan

pemberian obat atau meniadakan dosis inisiasi. Hipotensi dan

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 33

bradikardi disebabkan karena stimulasi reseptor-α di presinaps

sehingga pelepasan norepinephrine menurun dan aliran simpatik

pusat juga menurun. Efek samping lainnya yang dapat disebabkan

oleh dexmedetomidine adalah muntah, demam, takikardi, mulut

kering, hipoksia, somnolent, dan haus, namun efek samping

tersebut cukup jarang.

f) Kontraindikasi

Penggunaan dexmedetomidine adalah pada pasien dengan

riwayat hipersensitivitas terhadap obat ini. Penggunaan perlu

peringatan khusus pada ibu hamil dan menyusui, pasien dengan

gangguan fungsi hati dan ginjal, serta penggunaan pada anakanak.

Pengawasan klinis pada penggunaan dexmedetomidine

dibutuhkan untuk menilai efek merugikan yang ditimbulkan oleh

obat. Pengawasan yang dilakukan mencakup pemantauan EKG,

tekanan darah dan saturasi oksigen.

6. General Anestesi

a. Definisi Anestesi
Anestesi yakni istilah dari dua kata Yunani yaitu "an" serta

"esthesia", dan bersama-sama artinya "hilangnya rasa atau hilangnya

sensasi". Ahli saraf mendefinisikan istilah sebagai hilangnya sensasi

patologis di bagian tubuh tertentu. Istilah anestesi awalnya diciptakan

oleh Oliver Wendell Holmes (1809-1894) untuk proses "eterifikasi"

Morton (1846) untuk menggambarkan keadaan penghilang rasa sakit

selama operasi. Saat ini, ketika kata tunggal anestesi digunakan, itu

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 34

berarti anestesi umum. Anestesi umum adalah keadaan tidak sadar

tanpa rasa sakit yang reversibel karena pemberian.

Anestesi adalah penghilang rasa sakit dan dibagi menjadi

anestesi umum dengan kehilangan kesadaran tergantung pada jenis

yang digunakan, sedangkan anestesi regional dan lokal adalah

penghilang rasa sakit di bagian tubuh tanpa kehilangan kesadaran. (18)

Anestesi yakni kegiatan menghilangkan rasa sakit saat

melakukan pembedahan serta banyak prosedur lain yang

menyebabkan rasa sakit tubuh (19)

Dari beberapa definisi anestesi menurut para ahli maka dapat

disimpulkan bahwa Anestesi yakni sebuah tindakan menghilangkan

rasa sakit pada saat pembedahan atau melakukan tindakan prosedur

lainnya yang menyebabkan rasa sakit dengan cara trias anestesi yaitu

hipnotik, analgetik, relaksasi.

Klasifikasi ASA diperkenalkan pada tahun 1960 oleh American

Society of Anesthesiologists sebagai deskripsi sederhana yang

menunjukkan indikasi kondisi fisik pasien dalam kaitannya dengan

apakah pembedahan harus segera/cito atau elektif. Klasifikasi ini

sangat berguna dan harus diterapkan pada pasien yang menjalani

operasi, meskipun banyak faktor lain yang dapat mempengaruhi hasil

sesudah operasi.

Tabel 2: Klasifikasi ASA

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 35

b. Jenis Anestesi

1) Anestesi Umum (General Anesthesia)

Anestesi umum (General Anesthesia) yakni keadaan tidak

sadar dengan sifat sementara diikuti hilangnya nyeri di tubuh

disebabkan pemberian obat anesthesia. Adapun teknik anestesi

umum meliputi anestesi umum intravena, anestesi umum inhalasi,

dan anestesi imbang (Balanced Anesthesia). Anestesi umum

meliputi:

a) Anestesi Umum Intravena

Merupakan salah satu teknik anestesi umum dengan

menyuntikkan obat anestesi parenteral langsung ke pembuluh

darah vena. Teknik anestesi umum intravena terdiri dari

anestesi intravena klasik, anestesi intravena total, dan

anestesi-analgesia neurolept.

b) Anestesi Intravena Klasik

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 36

Penggunaan kombinasi obat ketamin dengan sedasi

(diazepam dengan midazolam) komponen trias anestesia

yang terpenuhi yaitu hipnotik dan analgesia.

c) Anestesi Intravena Total (TIVA)

Pemakaian kombinasi obat anestesi intravena dengan

khasiat hipnotik, analgetik, serta relaksasi otot berimbang

komponen trias anestesia yang terpenuhi yaitu hipnotik,

analgesia, serta relaksasi otot.

d) Anestesi-Analgesia Neurolept

Pemakaian kombinasi obat neuroleptik dengan

analgetik opiate secara intravena, komponen trias anestesia

yang terpenuhi yaitu hipnotikringan dan analgesia ringan.

2) Anestesi Umum Inhalasi

Yakni salah satu teknik anestesia umum dengan emberikan

kombinasi obat anestesia inhalasi yang berbentuk gas ataupun

cairan yang mudah menguapmelalui alat atau media anestesia

langsung ke udara inspirasi

3) Anestesi Imbang (Balanced Anesthesia)

Yakni teknik anestesia menggunakan kombinasi obatobatan

baik obat anestesia intravena ataupun obat anestesia inhalasi

ataupun kombinasi teknik anestesia umum dengan anestesia

regional guna menggapai trias anestesia yang optimal serta

berimbang.

c. Prosedur tindakan General Anestesi

1) Pasien disiapkan sesuai pedoman evaluasi pra anesthesia;

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 37

2) Pasang alat bantu yang dibutuhkan (monitor EKG, tekanan

darah);

3) Siapkan alat-alat, obat anestesi, dan obat resusitasi;

4) Siapkan alat bantu napas manual ataupun alat bantu napas

mekanik. Siapkan mesin anestesi dan sistem sirkuitnya, serta gas

anestesi yang digunakan;

5) Induksi bisa diadakan dengan obat anestesi intravena ataupun

inhalasi;

6) Pengelolaan jalan napas sesuai pedoman (lakukan intubasi dan

pasang pipa endotrakeal);

7) Rumatan anestesi dapat menggunakan obat-obatan yang

dibutuhkan sesuai trias anesthesia;

8) Pernapasan pasien dikendalikan dengan mekanik ataupun dengan

bantuan tangan, berikan suplai oksigen menurut kebutuhan;

9) Pantau tanda vital kontinu serta periksa analisis gas darah bila ada

indikasi;

10) Selesai operasi, pemberian obat-obatan anestesi dihentikan (bila

anestesi dilakukan secara inhalasi, hentikan pemberian gas

inhalasi serta berikan oksigen 100% (4-8 liter per menit) selama

2-5 menit;

11) Pengakhiran anestesi yang menggunakan obat pelumpuh otot

diberikan obat penawar pelumpuh otot (neostigmine

dikombinasikan atropine);

12) Sesudah kelumpuhan otot pulih serta pasien mampu bernapas

spontan, diadakan ekstubasi pipa endotrakeal;

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
 38

13) Pemindahan pasien dari kamar operasi ke ruang pemulihan

diadakan jika ventilasi Oksigenasi adekuat serta hemodinamik

stabil;

14) Pemantauan pra serta intra anesthesia dicatat atau

didokumentasikan dalamrekam medik pasien.

d. Rumatan Anestesi

1) General Anestesi

Premedikasi

a) Sedasi (diazepam, diphenhidramin, promethazine,

midazolam)

b) Analgetik Opiat (pethidine, morphine, fentanyl, analgetik

non opiate)

c) Anti Kolinergik (atropine sulfat)

d) Antiemetik (ondansentron, metoclopramide)

e) Profilaksis Aspirasi (cimetidine, ranitidine, antasida)

2) Obat Anestesi Intravena (ketamine, tiopenton,

propofol, diazepam, midazolam, pethidine, morphine,

fentanyl).

3) Obat Anestesi Inhalasi (N2O, halotan, enfluran,

isofluran, sevofluran, desfluran).

4) Obat Pelumpuh Otot

e. Resiko Komplikasi Anestesi

1) Ansietas : Ketakutan akan tindakan pembedahan;

2) Gangguan kardiovaskuler : Penurunan curah jantung;

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 39

3) Gangguan respirasi : Pola nafas tidak efektif;

4) Gangguan termoregulasi : Hipotermi;

5) Gastrointestinal : Rasa mual dan muntah;

6) Resiko infeksi : Luka insisi post operasi;

7) Nyeri : Proses kontraksi Terputusnya kontinuitas jaringan kulit; 8) Resiko

Jatuh : Efek obat anestesi, Blok pada saraf motoric.

B. Kerangka Teori
Berdasarkan teori yang telah dikemukakan di Bab II, maka kerangka teori

dalam penelitian ini digambarkan seperti dibawah ini:

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 40

Trauma Kepala Tumor Otak

Kraniotomi

Anestesi Umum

Pemberian
DexmedetomidineIV

Hemodinamik Stabil / Pemantauan

Tidak Stabil Hemodinamik

1. Tekanan Darah
[Link]
[Link] Oksigen (SPO2)

Gambar 2 Kerangka Teori

Sumber : Miller’s Anesthesia, 7th edition , Robert Hotman Sirait (2020), ATLS
(2019).

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 41

C. Kerangka Konsep Variabel Bebas

Variab el Terikat
Pemberian
Dexmedetomidine IV Hemodinamik

Variabel Pengganggu

1. Suhu Ruangan Operasi > 22˚C

2. Perdarahan
3. Operasi yang lebih dari 2 jam
4. Penggunaan obat
antihipertensi

Keterangan:
= iiYang diteliti
= ii Yang tiitidak diteliti
Gambar 3 Kerangka Konsep
D. Hipotesis
Ha : Ada perbedaan hemodinamik pasien kraniotomi trauma dan kraniotomi

tumor terhadap penggunaan dexmedetomidine.

Ho : Tidak ada perbedaan hemodinamik pasien kraniotomi trauma dan

kraniotomi tumor terhadap penggunaan dexmedetomidine.

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 42

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta