PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR
KECAMATAN TANJUNG MEDAN
KEPENGHULUAN TANJUNG MEDAN BARAT
Jl. Lintas Tanjung Medan – Pujud Kode Pos 28983
SURAT KETERANGAN DOMISILI
No : /SKD/TMB-TME/IX/2023
Kepenghuluan Tanjung Medan Barat Kecamatan Tanjung Medan Kabupaten Rokan Hilir
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TITIS BULAN CAHYANI
NIK KTP : 1209124611030001
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat KTP : Dusun Bagan Toreh RT.000 RW.000
Desa Sei Meranti Kec. Torgamba
Kab. Labuhanbatu Selatan – Sumut.
Benar nama tersebut diatas telah bertempat tinggal atau berdomisili di Kepenghuluan
Tanjung Medan Barat yakni di Dusun 04 Sidomaju Lapangan C RT.002 RW.001
Kepenghuluan Tanjung Medan Barat Kec. Tanjung Medan. Dan perubahan data masih dalam
pengurusan di Disdukcapil Kab. Rokan Hilir.
Demikianlah surat ini diperbuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di : Tanjung Medan Barat
Pada Tanggal : 15 September 2023
A.n PENGHULU
TANJUNG MEDAN BARAT
SUGIANTO