RSU BANGLI RM:19/RJ/ANASTESI/IRM-15
TGL : 14 May 202
ASSESMENT PRA ANESTESI JAM : 10:14
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : SUDIANI NI NENGAH
Tgl. Lahir : P
[Link] : 34.17.27
Anamnesis : benjolan di leher
DIAGNOSA : MNT eutyroid nodul
RIWAYAT PENYAKIT :
¨ DM ¨ Hipertensi ¨ Penyakit Jantung ¨ Penyakit Hati ¨ Penyakit Ginjal
¨ Asthma ¨ Penyakit SSP ¨ Penyk. Ggn Perdrh ¨ Lainnya :
RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT - OBATAN
¨ PERNAH ¨ SEDANG DI KONSUMSI ALERGI : ¨ Ya,
¨ Antibiotika : ¨ Antibiotika : þ Tidak
¨ Anti Hipertensi : ¨ Anti Hipertensi :
¨ Anti Diabetik : ¨ Anti Diabetik :
¨ Lain-lain : ¨ Lain-lain :
RIWAYAT PEMBEDAHAN
Jenis Operasi : SC 2x Jenis Anestesi : RA BSA
Waktu : Waktu :
Komplikasi : Komplikasi :
RIWAYAT SOSIAL
¨ Perokok ¨ Alkoholic ¨ Pecandu Narkotic ¨ Lain-lain ¨ Gigi Palsu
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
¨ DM ¨ Hipertensi ¨ Penyakit Jantung ¨ Penyakit Hati ¨ Penyakit Ginjal
¨ Asthma ¨ Penyakit SSP ¨ Penyk. Ggn Perdrh ¨ Lainnya :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Keadaan Umum : BB: 46 Kg, TB: Cm, [Link]: Rh : Wh :
B 1 (Brain) : CM
B 2 (Breath) : ves +/+, Wh -/-. rh -/-
B 3 (Blood) : TD 129/70 mmhg. HR 68x/mnt
B 4 (Blader) : urin spontan
B 5 (Bowel) : BU + N
B 6 (Bone) : Akral hangat
Lain-lain :
KESIMPULAN :
STATUS FISIK ASA : ASA I Penyakit Pra Anastesi :
Tindakan Pembedahan Perencanaan Anastesi
þ Setuju ¨ Tidak Setuju þ GA ¨ BSA ¨ Epidural ¨ CSE ¨ Lokal ¨ IVRA
SARAN
kie, lengkapi sio
Anastesiologist
(dr. Dewa Ayu Diah Darmayanti, [Link])