R/I/PUS/10

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB

BAGI SELURUH KELUARGA

Kode Wilayah

1. NAMA KELOMPOK KB : ..................................... Propinsi : Lampung 1 8

Kab/Kota *) : Tanggamus 1 8 0 6

2. Tahun : ..................................... Kecamatan : Limau 1 8 0 6 2 4

Desa/Kelurahan *) : .....................................

Dusun/RW *) : .....................................

RT : .....................................

PASANGAN USIA SUBUR METODE HASIL PEMBINAAN KESERTAAN BER-KB

KONTRASEPSI
NAMA YANG DIPAKAI
NO
UMUR JUMLAH UMUR ANAK TAHAPAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
ISTERI ANAK TERKECIL KS PEME SWAS
ISTERI SUAMI
RINTAH TA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

2. Jumlah Peserta KB Aktif
Total
a. IUD (I)
Swasta
Total
b. MOW (MOW)
Swasta
Total
c. MOP (MOP)
Swasta
Total
d. KONDOM (K)
Swasta
Total
e. IMPLAN (IP)
Swasta
Total
f. SUNTIK (S)
Swasta
Total
g. PIL (P)
Swasta
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB
a. Hamil (H)
b. Ingin Anak Segera (IAS)
c. Ingin Anak Ditunda (IAT)
d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL)

PARAF KETUA KELOMPOK KB

PARAF Sub PPKBD

KETERANGAN :
*) Coret yang tidak perlu
1) PUS Ingin Anak Segera = Apabila PUS menginginkan anak dalam waktu kurang dari 2 tahun.
2) PUS Ingin Anak Ditunda = Apabila PUS menginginkan anak dalam waktu 2 tahun ke atas.
3) Peserta KB Jalur Swasta = Diberi Tanda Lingkaran pada kode Alat Kontrasepsi yang digunakan (misal P ) sesuai dengan kolom bulan hasil pembinaan kesertaan ber KB