NUB :2514

FORMULIR PENDAF"TARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AMRUNI
Tempat, Tgl Lahir : Pengambau Hilir, 06 Juni 1971
NIK : 6307010606710001
Alamat : Batu Panggung RT 001, RW/RK 001, Kel. Batu Panggung,
Kec. Haruyan, Kab./Kota Hulu Sungai Tengah
Nomor Telepon

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama
Tempat, Tgl Lahir
NIK
Alamat
Nomor Telepon
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor Tanggal

Dengan ini mengajukal:

Xeo,+e*ei/*eacgecas-l+*l/peaSsJan*&Italr/ Pernberian Hak *

Atas bidang tanah:

Terletak di : Sungai Durian, RT OO4, RW/RK OO2
Desa : Gumbil
Kecamatan : Telaga Langsat
Kabupaten : Hulu Sungai Selatan

Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan:

I Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
2 Fotokopi Kartu Keluarga
3 Formulir Pendaftaran
4 Surat Keterangan Tanah
5
6
7

Hormat kami,

(AMRUNN
.)Corel yang ndak perht
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama MUHAMMAD RIZN-I

TempatTgl [Link] Taniti, 3O November 1984
NIK 6306033011840003
Alamat Gumbil, RT OO3, RW/RK 002, Desa Gumbil, Kecamatan
Telaga t angsat Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Sebagai Kepa-la Desa Gumbil Kecamatan Telaga Langsat

Dengan ini menyatakan :

1. B-ahwa tanah dengan luas .ttf{(m,
yang terletak di :
JaIan :SungaiDurian RT/RW:OO4l OO2
Desa/Kelurahan :Gumbil
Kecamatan : Telaga Langsat
Kabupaten : Hulu Sungai Selatan
dengan batas batas tanal :

Utara : FAHRIADI Selatan : JAINAL

Timur : MISNAWATI Barat : MASDINAH

Telah dikuasai secara nyata oleh :

Nama :AMRUNI
Tempat, Tgl Lahir : Pengambau Hilir, O6 Juni 1971
NIK :63O7OIO6O6710001
Alamat : Batu Panggung, RT 001 RW/RK OO1, Desa Batu
Panggung, Kecamatan Haruyaa, Kota/Ihbupaten Hulu
Sungai Tengah

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk kepentingan pendataan yuridis objek

bidang tanah dan pada saat pembuatan Surat Keterangan ini yang bersangkutan
tidak berada ditempat dan / atau tidak dapat dihubungi. Apabila yang
bersangkutan akan melakukan pensertipikatan bidang tanah lebih lanjut, maka
yang bersangkutan wajib melengkapi dokumen pendukung lainnya untuk
menguatkan status kepemilikan tanah. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dapat dipergu nakan sebagaimana mestinya.

Dicatat Dalam Buku Register Desa

Tanggal : 2O September 2O2l
Nomor : 359.21/2fiO ISPPFBT-GBL
Mengetahui :
Desa Gumbil
\
e
, x EPrtA ott
GUtISIL

RIZALI
 ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS
LENGKAP

Nomor Urut :

Desa/Kecarnatan : Gumbil / Telaga Langsat

I IDENTITAS SUBYEK
1. Perorangan
a. Nama : AMRUNI
b. Tempat/Tanggal Lahir : Pengambau Hilir / 06 Juni 1971
c. Nomor Identitas :6307010606710001
d. Alamat : Batu Panggung, RT 001, RWRK 001, Desa
Batu Panggung, Kecamatan Flaruyan
e. Peke{aan : Petani/Pekebun
2. Badan Hukum
a. Nama
b. Nomor Akta Pendirian
c. Alamat
d. Jenis Usabat+ : Komersil (proft oriented) lKeagamaan/ Sosial
tr. IDENTMAS OBYEK
l. Irtak Tanah
a. Jalan : Sungai Durian
b. RT/RW : OO4lOO2
c. No Bidang/NIB : .Q!(*-i
2. Luas : .U464. m:
1. Status Tanah Yang Digunakan
E Tanah Negara tr Tanah Hak (HM/HGB/HP)
E Tanah Milik Adat tr LainJain
E Tanah Wakaf
2. Penggunaan/Pemanfaatan*
E Rumah Tinggal tr Pabrik
E Pertanian tr Tempat lbadah
E loko/Ruko tr Pemakaman
E Kantor tr Lain-laini ++

3. Bukti P€nguasaan*
D Girik/Petok/Pipil/Ketitir/Kartu Penunjukan/Kartu KavlinglVerponding lndonesia**
! Surat Keterangan Garapan/Surat Keterangan Tanah/Surat lual Beli di Bawah Tangan* *
tr IPPEDA/IREDA/PBB* +
tr Akta Peralihan (.lual Beli/HibahAvaris^-ukar Menukar/Pembagian Hak Bersama/lnbreng)* *
D Akta lkrar Wakaf/Pengganti Akta lkrar Wakaf**
tr Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah
tr Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor .....
tr Lain-lain***
4. Status Sengketa
E Tidak Ada Sengketa n Ada Sengketa***
II. CATATAN TERLAMPIR*
D [Link] Subyek** (KTP/SlM/Akta Pendirian Badan Hukum/Lain-lain)
E b. Lain-lain... (diisi sesuai yang dilampirkan)
E c.
Bukti Penguasaan (diisi sesuai yalg dilampirkan)
E O. eukti Penggunaan** (IMB/Lain-1ain*** (diisi sesuai yalg dilampirkan)
E e. Bukti Perolehan Hak** (Akta Jual Beli/Akta Tukar Menukar/Akta Ikrar
Wakaf/Waris/ Lain-lain)
tr f. Lain-lain (diisi sesuai yangdilarnFirkan)
Mengetalui,
Pengumpul Data Pertanalan Gumbil, 20 September 2021

/)
*
([Link]]} (AMRUNU

Keterangan:
* c€ntangjika ada
* corct yang tidak diperlukan
uraikan secara singkat
 I{EMENTERIAIT AGRARIA DIIIY TATA RUANG/ BN)AIT PERTAITAIIAN NASIOITAL
I(AITTOR WILAYAII BIIDAIV PERTAITIUilTI{ ITASIOIIAL
PROVIIISI I(ALIU.,[Link]{ SELATAIT
KATITOR PERTANIIHAIT KABUPATEI{ HULU SUITGAI STLATAII DI 2OI

RISAIAH PEI{ELITIAN DATA YURIDIS

Desa/ Kelurahan :Gumbil
NIB . agtt
I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YA}{G BERI{EPET{TINGAIT
I BIDANG TAI{AH
LETAK TANAH
J blok : Durian KI/RW:OO4/OO2
2 YANG BERKEPENTINGAN
Nama : AMRUNI Perorangan
KTP NIK :63O70106O6710001 T Lahir : O6 Jurf 1971
a€u1 : Petani Pekebun
Tempat tinggal : Batu
Badan Hukum : Badan Hukum Pemda Tk.l-lI Desa Kelurahan BUMN
Akta Pendirian : No. ..... tanssal
Didaftar di Pensadilan Neseri Tanggal No.
n, DATA TEI{TAI{G PEMILIKAN DAI{ PET{GUASAA}I TIAK ATAS TANAH
A. PEMILIKAN PENGUASAAN TANA}I
I Buldi-Bukti Pemilikan / Penguasaan :
a, S€rti
Atas nama No. Tanggal

b Warisan
Nama Pewaris
M tahun
Surat Kebranganl aris : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
Suratwasiat : Ada Tidak ada Surat w
c. Hibah Pemberian
Dilakukan densan Surat di bawah akta PPAT
T No. Akta PPAT :

Nama PPAT
d. Pembelian
Dilakukan : Surat di bawah Kwitansi akta PPAT Lisan
No. Akta PPAT
Nama PPAT
e Risafah : Tahun T
dan Nama Kantor
f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pe abat Memutuskan
Surat tusan No. T
: Telah Belum di
Pewakafan Alda ti Ikrar Wakaf No
Tanesal
Nadzir/ Nadzir Sementara :
(Apabiia Nad^zir semenlara, maka mengaan pada Sural Edaran Mentei ATR/ I{BPN Nomor 3
Talun 201
h Lain-Lain sebutkan : Surat Keterangan No. 359.21I2560/SPPFBT-G BL dicatat dalam
bul(] register desa Gumbil, tanggal 2O SePtember 2021
2 BuJ*i-Perpqia*an Uraian
IDDNA
@T@.r-ffi / DDA / CDI'I-
Daers+I{SS
Tahury4angd+
Widitrrpirkarr Kaf,t€ryalag-EenefSi*kan+
+shu*l+aaed+
Bukti Terlampir Surat Pemyataan/keterangan Tedampir
3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a- Pada tahun dilru asai/ rl im il iki oleh : .................
b. Berikutnya pada tahun................. Oleh AMRUNI diperoleh dengan cara perolehan
dst ( sampai dengan pemohon).
c. Penggunaan tanah : Sawah
Industri :I:Ium Kebun
tr
Kolam Ikan : EfErumilan;E-

erna.k : Lain-lain
4 Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnya : Rumah Hunian : Gudang : Kantor ; I eengtet Toko : P"ga.
Rumah Ibadah : Lain-lain :
b. Tidak ada bangunan
5 Status Tanahnya : Uraian
a- Tanah dengan Hak Adat Hak milik Adat : [fl Hak c ol x Hak Sanggan :
Perorangan Hak Yasan
Hak N
: x Hak Anggaduh: x
Hak Lain:
Hak Pekulen :
E
tr
b. Tanah Negara: HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :
Dikuasai Departemen :
Dikuasai Secara Perorar8an :

Lain-Lain sebutlan :
c Tanah bagi Kepentingan Umum Tanah Kuburan tr Tanah Pasar fanan eango;aff[
:
Tanah Lapang : n Tanah Kas Desa :[ Lain-lain:fl
d---l,ain-fain seburf<an+
6 Beban-Beban Atas Tanah :
Tidak ada
7 Bangunan Kepentirrgan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan)
Ada/Tidak ada
8
a.
b
B YANG MENGUMPULKAN DATA (SATGAS YURIDIS)
YANG BERKEPENTINGAN /
KUASAIIYA

I (
)

2 (
)
(AMRUND
III KESIIMPUII\T{ PANITIA A.'UDIKASII PET{DAI'TARAI{ TANAH SISTEMATIS LENGKAP KAT{TOR
PER?AI{AIIAI{ KABUPATEI{ HULU SUNGAI SEIJ\TAX
Berdasarkan pada penilaian atas falrta dan data yarrg telah diku-mpulkan, maka dengan ini disitnpulkan
bahwa:
1 psmilikny2/yang menguasai tanah adalah : AMRUNI
2 Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : M ik fi HGU x HGB : x Hak Pakai x
b Bekas tanah adat perorargan : HMA : ./ Gogol Tetap x Pekulen x Andarbeni x
c. Tanah negara : Dikuasai langsung qleb
"eg;,fil EaMNE
d
Instansi Pemerintah Pemda Tk.l ,II Lxl naaan Oto?ta
Lain-lain sebutkan :
Desa/ Kelurahan -
:l-51

Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu AMRUNI

dapat/tid€k=dapet diusulkan urtuk diberikan Hak Milik/HGB/HP
J Pembebanan atas tanah : Sedaag diagunkafl : Il Tidak diagunka-n :
4. Alat bukti yarlg diajukan : l,engkap \I Tidak Lengkap x Tidak ada : x
Demikian risalah penelitian data yrridis bidang tanah dengan :

NIB
Dibuat di : cu:nbil
tanggal
Oleh
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

Sekretaris 1
( )

Anggota 1 )
,t

2 MUHAMMAD RIZALI r( E, Al,A D:

h
:, )
Kepala Desa d

\\
3
)
I
TV SANGGAIIAI{ / KEAERATAI{
1 Uraian singkat perkara/ serr;gketa/ sanggahal :

[Link]+idakdiqiuJrafl
b Selama pengumuman ada / tidak s61a yang menyalggah

@ah+

2 Perryel,[Link] B€rkaral€esgketal^anffahe+

v I{ESIMPULAIY ANHIR I{ETUA PANITIA AJUDII{ASI PENDAT"TARAI{ TANAH SISTEMATIS

LEITGKAP
l. Nama Pemilik/yang berkepentingan : AMRUNI
2- Status Tanah : Taaah-Milik/Tanah Negara
3. Pertimbangan dalam hal status :

Per€umt'rnarr da+1 fiail. darl d

/ 4i^r'ui kenvereiny* meqi^rj Hedi M:r:k

hak€ya--fq)
b- Diprose s melalui pemberian hak berupa HM /HGB/HP
(K1)

@arl diterbigrs.'l
.erdgdllatse@

su"*ah.+erpe+a&as{X4l

Kandangan,
I{ITUA PAI{ITIA AJUDIXASI PTSL
KABUPATET{ HULU SUNGAI SELATAN

CalAtAtt i coret seUltuh katd-kqla tuo.3 bil.a tidak

 SURAT PERITYATAAN RTWAYAT PEROLEHAN TANAH
DAN PENGUASAAI{ FISIK BIDANG TAITAH

Yang bertanda tangan tangan di bawah ini :

Nama : AMRUNI
NIK : 630701060671000 1
Agama : Islam
Tempat, Tgl Lahir : Pengambau Hilir, O6 Juni 1971
Pekerjaan i Petani/Pekebun
Alamat : Batu Panggung, RT OO1, RW/RK OO1, Kel. Batu Panggung
Kec. Haruyan, Kab. Hulu Sungai Tengah

Dengan ini menyatakaa dengal sesungguhnya serta dengal itikad baik, bahwa :
1 Saya telah menguasai setlidang tanah Negara yang terletak di : Jalan Sungai Durian RT 004
nWTnX 002, Desa/Kel. Gumbil, kec. Telaga Lingsai, Kab. Hulu Sungai Selatan, seluas t lB(trn2
dan penggunaan tanahnya untuk , dengal batas batas tanah :
Utara : FAHRIADI Selatan : JAINAL
Timur : MISNAWATI Barat : MASDINAH
2. Tanah tersebut saya kuasai secara langsung daII terus menerus sejak tahun
yang asal usulnya berasal da-ri ....................... dari
seharga
3. Tala]l tersebut selama Saya kuasai tidak ada pihak yang keberatan, Tidak dijadikan jaminan
sesuatu hutang, Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun, Bukan
merupaka[ Aset Pemerintah/Pemerinta]r Provinsi/ Kabupaten/
Kota/ Desa/ Kelurahal/ BUMN/ BUMD, Tidak berada/ tidak termasuk da.1am kawasan hutan;
4. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehal hak
atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak
atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi sesuai dengan nilai NJOP
obyek bidang tarah tersebut;
5. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak Penghasilan
(PPh) yarrg dikenakan atas perolehan hak atas tanal: menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dal merupakan pajak atau bea terhutang bAgi saya dal yang wajib dilunasi
oleh saya;
6. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/ sertipikat;
7. Bahwa alat bukti hak atas tanah yalg menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-
betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah
dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan serlipikat maka
dinyatakan tidak berlaku;
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudial hari terdapat
unsurunsur yang tidak benar dalam pernyataan ini, maka segala akibat yalg timbul menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya dal bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria dal Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yarrg saya terima dibatalkan oleh
pejabat yang berwenang.

Saksi Saksi Gumbil, 20 September 2021

l. Nama : JUNAIDI Yang meayatakaa
NIK : 63O6O3O6O86@O0I
Umur : 54 Tahun
Alalnat : Gurbil
Txfiata:rrgaa:)&
(,AMRUNT)
2. Nama RUSMIATI
NIK 6371O34102850007
Umur 36 Tahun Dicatat Dalarn Buku Register Desa
Alamat Talggal : 2O September 2O21
Tanda tangan : N /2560/ SPPFBT-cBL
$ s

Desa Gumbll
3
ir,rrlr ot,s
, OUTBIL

u
$flflprrlf " E!
EO
i'firslE;EE[! a=
H tr9

"at
==

ri.
*I
>a
itr
9L
t 3T
I

IE