NUB: 2502
FORMULIR PEITDAFTARAN
Yang bertanda tanga-n dibawah ini:
Nama : SAIBANI
Tempat, Tgl Lahir : Guntung, 20 November 1968
NIK : 6307062011680003
Alamat : Jl. Tri Kesuma RT 002, RW/RK O01, Kel. Barabai Darat, Kec.
Barabai, Kab./Kota Hulu Sungai Tengah
Nomor Telepon
Dalam ha-l ini bertindak untuk diri sendiri /selaku kuasa :
Nama
Tempat, Tgl Lahir
NIK
Alamat
Nomor Telepon
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor Tanggal
Dengan ini mengajukan:
Xea*e*si/ *e*egesar-$alE/ pe4ekran-Ilalc/ Pemberian Hak *
Atas bidang tanah:
Terletal< di : Gumbil, RT OO4, RWIRK 002
Desa : Gumbil
Kecamatan : Te1aga Langsat
Kabupaten : HuIu Sungai Selatan
Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan:
I Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
2 Fotokopi Kartu Keluarga
3 Formulir Pendaftaran
4 Surat Keterangan Tanah
5
6
7
Hormat kami,
,)Coret yang tidak perl,
(sArBANr)
SURAT KETERANGAI{
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : MUHAMMAD zuZN-T
Lahir : Taniti, 3O November 1984
Tempat Tgl
NIK 6306033011840003
:
Alamat Gumbil, RT OO3, RW/RK OO2, Desa Gumbil,
: Kecamatan
Telaga l,angsat Kabupaten Hulu Sungai Selatan
Sebagai Kepa-la Desa Gumbil Kecamatan Telaga l,angsat
Dengan ini menyatakan :
t. dahwa tanah dengan luas .![Link], yang terletak di :
Jalan :Gumbil RT/RW:OO4 lOO2
Desa/Kelurahan : Gumbil
Kecamatan : Telaga Langsat
Kabupaten : Hulu Sungai Selatan
dengan batas batas tanah :
Uta-ra : SUNGAI Selatan : SYAMSUDIN
Timur : MUHAMMAD RIZALI Balat : MUFIYAR
Telah dikuasai seca-ra nyata oleh :
Nama :SAIBANI
Tempat, Tgl Lahir : Guntung, 20 November 1968
NIK :6307O62O11680003
Alamat : Jl. Tri Kesuma, RT 002 RW/RK 001, Desa Barabai Darat,
Kecamatan Barabai, Kota/Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk kepentingan pendataan yuridis objek
bidang tanah dan pada saat pembuatan Surat Keterangan ini yang bersangkutan
tidak berada ditempat dan / atau tidak dapat dihubungi. Apabila yang
trersangkutal akan melakukan pensertipikatan bidang tanah lebih lanjut, maka
yang bersangkutan w4iib melengkapi dokumen pendukung lainnya untuk
menguatkan status kepemilikan tanah. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dapat d ipergu nakan sebagaimana mestin-ya.
Dicatat Dalam Buku Register Desa
Tanggal : 2O September 2O2I
Nomor | 359.21/2549ISPPFBT-GBL
ettgctebui :
Kepala Desa cumbil
M
ISIAN ITW'ENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS
LENGKAP
Nomor Urut :
Desa./Kecamatan : Gumbil / Telaga Langsat
I. IDENTMAS SUBYEK
1. Perorangan
a. Nama SAIBANI
b. Tempat/Tanggal tahir Guntung / 20 November l96E
c. Nomor ldentitas 630706201 1680003
d. Alamat Jl. Tn Kesuma" RT 002, RWRK 001, Desa
Barabai Darat, Kecamatan Barabai
e. Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil
2. Badan HuLxm
a. Nama
b. Nomor Akta Pendirian
c. Alamat
6. ;sni5 {J5ehe r * Komersil (prql onentud) / Keagamaan/ Sosial
tr. IDENTTTAS OBYEK
l. l€tak Tanah
a. Jalan : Gumbil
b. RT/RW :00 4/OO2
c. No Bidang/NIB .o 2Aay
2. Luas ,lT,f4ii-,
1. Status Tanah Yang Digunakan
fJ Tanah Negara tr Tanah Hak (HM/HGB/HP)
Tanah Milik Adat tr Lain-lain
! Tanah Wakaf
2. Penggunaan/Pemanfaatan*
E Rumah Tinggal n Pabrik
D Pertanian u Tempat lbadah
E toko/nuko tr Pemakaman
E Kantor D Lain-lain+ **
3. Bukti Penguasaan*
tr Girik/Petok/Pipil/Ketitir/Kartu Penunjukan/Kartu Kavlingfuerponding lndonesia**
E Surat Keterangan Garapan/surat Keterangan Tanah/Surat Jual Beli di Bawah Tangan* *
tr IPPEDA/IREDA/PBB* *
tr Akta Peralihan (Jual Beli/HibahAVaris/Iukar Menukar/Pembagian Hak Bersama/lnbreng)**
! Akta lkrar Wakaf/Pengganti Akta lkrar Wakaf*r
! Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah
tr Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor .....
D Lain-lain* **
4. Status Sengketa
D Tidak Ada sengketa tr Ada Sengketat**
II. CATATAN TERLAMPIR'f
a. ldentitas Subyek** (KTP/SIM/Akta Pendirian Badan Hukum/Lain-lain)
D b. Lain-lain... (diisi sesuai yang dilampirkan)
[] c. Bukti Penguasaan (diisi sesuai yang dilarnpirkan)
L U. Sukti Penggunaan** (IMB/Lain-lain*** (diisi sesuai yang dilampirkan)
E e. Bukti Perolehal Hak** 16LL rrral Beli/Akta Tukar Menukar/Akta Ikrar
Wakaf /Waris / Lain-lain)
tr t. Lain-lain (diisi sesuai yang dila m pirkan)
Mengetahui,
Pengumpul Data Pertanahan Gumbil. 20 September 2021
,
L-
(JUNA]DI) (SAIBANI)
Ketcrangan :
'd centansjika ada
cor€tyang tidak diperlukan
[Link] secara singkal
KEUEI{TERIAIT AGRARIiA DAN TATA RUAITG/ BADAIT PERTAITAHAI{ NASIOITAL
KAITTOR WILAYAH BADAIT PERTANAIIAN ITASIOITAL
PROVINSI KALIUATYTAIT SELATAIT
KANTOR PERTIII{AIIAIT XASUPATEIT HULU SUNGAI SELATAIT DI 2OI
RISALAII PENELITIAII DATA YURIDIS
Desa/ Kelurahan :G umbil ^
NIB ,..O..29N
I IDENTIFIKASI BIDAI{G TAITIAH YAT{G BERKEPENTII{GAN
I BIDANG TAT{AH
LRTAK TANAH
I
Jalan/blok : Gumbil Rl/Rw tOO4 /OO2
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama SA]BANI Perorangan
KTP/NIK (perorangan) : 6307O62O I 168OOO3 Tg1. Lahir : 20 November
Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil 1968
Tempat dng!{al : Jl. Tri Kesuma
Badan Hukum : Badan Hukum / [Link] / Desa- / Kelurahan / BUMN
Akta Pendirian : No. tanggal
Didaftar di Pengadilan Negeri ...... Tanggal No
II. DATA TEITTANG PEMILIKAT{ DAIC PEITGUASAAN IIAK ATAS TAI{AH
A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH
1 Buldi-Bu]fti Pernilikan/Pelguasaal :
tt a.
b
Sertipikat
Atas nama
Warisan
Nama Pewaris
No. Tanggal
Meninggal tahun :
Surat Keterar8an Waris : I Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
Suratwasiat : I Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
c Hibah/ Pemberiarr
Dilakukan dengan Surat di bawah tatgan / alrta PPAT
Tangqal ... No. Alrta PPAT :
Naoa PPAT :
d. Pembelian
[Link] dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / alrta PPAT / Lisan
Tanggal No. AIda PPAT :
I Nama PPAT
e Pelelangan Risalah Lelane : Tahun Tangga.l
I Tempat dan Nama Kantor klang
r Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan No ...... -.. -. -............ Tanggal
Persyaratanrrya : Telah Dipenuhi Belum dipenuhi :
c. Pewakafan : Akta pengganti Ikrar Wakaf No : -........-.,.....
Tanggal
Nadzir/ Nadzir Sementan'a :
(Apabla Nodzir sementara. moka mengacu pol.a Surat [Link] Menteri ATR/ KBPN Nomor 3
Tatatn 2O18)
h Lain-Lain sebutl<an : Surat Keterangan No. 359.21/2549/SPPFBT-GBL dicatat dalam
buku register desa Gumbil, tanggal 20 September 2021
2 Btrkti-@ {J+aian
-e---+PED4-l-PBry
I MSS
faAu*/+aagg*+
b, I ^in [Link] ^ebutk#i : Kanterrary-s€ner$itkan+
I
+ahusl+a€Sd-:
Bukti Terl.,npir Surat Pernyataan/keterangan Terlampir
J Kenyaban Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a- Pada tahun dikuasai/dimiliki oleh :
b. Berikutnya pada tahun Oleh SAIBANI diperoleh dengan cara perolehan
dst (sampai dengan pemohon).
c. Penggunaan tanah : Sawah : lam lkan : ! Perumahan
I Industri
:
I
Lapangan Ternak : Lain-lain tr
4 Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnva : Rumah Hunian : L
Gudang :
Rrrtnah Ibadah : t- Lain-lain :
Kantor : Bengkel Toko: ! Pagar:
b. Tidak ada banguffn : I
5 Status Tanahnya : Uraian
a- Tanah dengan Hak Adat
Perorangan
Hak milik Adat Ld Hak Gogol
Hak Yasan : Hak Anggaduh
tr
Hak Sanggan : l-rl
Hak Pekulen :
lx
Hak N orowrto
tr Hak Lain:
t+
b. Tanah Negara: HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :
Dikuasai Departernen :
Dikuasai Secara Perorangan :
Lain-Lain sebutkan :
c Tanah bagi Kepentingan Umum : Tanah Kuburan :l_l Tanah Pasar : l_lTanah Pangonan:l_l
Tanah Lapang : fl Tanah Kas Desa :! Lain-lain :[
+.---+ain-+aia-sebutf<a+:
6 Beban-Beban Atas Tanah :
Tidak ada
7 Bangunan Kepentingan Umu:n dan Sosial (Kalau ada uraikan) :
Ada/Tidak ada
8
a.
b
B YANG MENGUMPULKAN DATA (SATGAS YURIDIS)
YANG BERKEPENTINGAN /
KUASAI\ryA
1 ( )
2 ( )
(SA]BANI)
III XESIMPULAI{ PANITIA [Link] PEITDAFTANAN TAXAI{ SISTEMATIS LEI{GKAP IGNTOR
PERTAIAI{AIT KABUPATEN HULU SUT{GAI SEU\TAIT
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengal ini disimpulkan
bahwa:
1 Pernilikny2/y211g meDguasai tanah adalah : SAIBANI
2 Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik :lT HGU x
r HGB x Hak Pakai x :
b Bekas tanah adat perorargan : HMA : Gogol Tetap x Pekulen x Andarbeni : x
c. Tanah nqla-ra : Dikuasai laagsung qlef [Link] I BUMN:l4l
'
Instansi Pemerintah Pemda Tk.l,II kl Badan Oto-ita Desa/Kelurahan E
d Lain-lain sebutkan :
Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu SAIBANI
dapat/Sda&-deBat diusulkan untuk diberikan Hak Milik/HGBIHP
3 Pembebanaa atas tanah : Sedarg diagunkan : l-gl Tidak diagunkan :
4 Alat bukti yang diajukan : Lengkap Tidalc Lengkap : ]( Tidak ada : x
Demikian kesimputan risalah penelitian data ]'uridis bidang tanah dengan
NIB
Dibuat di : Gumbil
tanggal
Oleh
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIOANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS
I
I I
I
I
Sekretaris: I
( )
Anggota 1 ( )
I
2 MUHAMMAD RIZALI
( )
Kepala Desa
I
J.
( )
I
ru SAIIGGAHAT{ / KEBERATAN
I Uraian singkat perkara/ sengketa/ sanggahan :
dieiu&asj+idakstjtrkan
@ S"tr-" [Link] ada / tidak ad,a yang menyalggah
I
4 --dEasan-Pesy€s€gahr
v. XESIMPULAN AKHIR KETUA PAITITIA AJUDIKASI PEI{DAI"TARAN TAI{AH SISTEMATIS
l
LEI{GI(AP
1. Nama Pemilik/yang berkepentingan: SAIBANI
2. Status Tanah : Ta*ahMiEk/Tanah Negara
3. Pertimbangan dalam hal status
/ di^krri [Link] rned
la*nya__x$
b. Diproses melalui pemberian hak berupa HM /HGB/HP
(K1) I
tva\
st*dae"terp€taka+{K4)
Kandangan,
KETUA PAI{ITIA A.'UDIKASII PTSL
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAI{
CatatAD I coret sehrltlT katd-kata no.3 bil4 ttdak diperlukdl
SURAT PERNYATAAN RTWAYAT PEROLEHAil TANNI
DAN PEilGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan tangan di bawah ini :
Nama SAIBANI
NIK 63070620tr680003
Agama Islam
Tempat, Tgl Lahir Guntung, 2O November 1968
Pekeq'aart Pegawai Negeri Sipil
Alamat Jl. Tri Kesuma, RT OO2, RW/RK 0O1, Kel. Barabai Darat Kec.
Barabai, Ikb. Hulu Sungai Tengah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik, bahwa :
1. Saya telah menguasai sebidang tanah Negara yang terletak di : Jalan Gumbil RT 0O4 RW/RK
002, Desa/Kel. Gumbil, Kec. Telaga Langsat, Kab. Uulu Sungai Selatan, seluas t tffiz'dan
penggunaan tanahnya untuk ................. , dengan batas batas tanah :
Utara : SUNGAI Selatan: SYAMSUDIN
Timur : MUHAMMAD RIZALI Barat : MUFIYAR
2. Tanah tersebut saya kuasai secara langsung dan terus menerus sejak tahun
....., yang asal usulnya berasal dari .................,..... dari.....
seharga ...,................;
3. Tana]: tersebut selerna Saya kuasai tidak ada pihak yang keberatan, Tidak dijadikan jaminan
sesuatu hutang, Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun, Bukan
mempakan Aset Pemerintah/ Pemerintah Provinsi/ Kabupaten/
Kota/ Desa/ Kelurahan/ BUMN/ BUMD, Tidak berada/ tidak termasuk dalqrn kawasan hutan;
4. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak
atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak
atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi sesuai dengan nilai NJOP
obyek bidang tanah tersebut;
5. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak Penghasilan
(PPh) yang dikenalan atas perolehan hak atas tanah menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi
oleh saya;
6. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/ sertipikat;
7. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-
betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikal/penguasaan atas tanah
dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka
dinyatakan tidak berlaku ;
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat
unsurunsur y,u1g tidak benar dalam pernyataan ird, maka segala akibat yang timbul menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yalg
berlaku, serta tidak akan melibatlan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/ Badan
Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yarrg saya terima dibatalkal oleh
pejabat yang berwenang.
Saksi Saksi Gumbil, 20 September 2021
1. Nama : JUNAIDI Yaag menyatakan
NIK : 6306O3O6086O00O1
Umur : 54 Tahun
Alamat : Guryhtl
Tanda tangan : fuuz
(SAIBANI)
2. Nama : RUSMIATI
NIK : 63710341O285O0O7
Umur : 36 Tahun Dicatat Dalarn Buku Register Desa
A]ar.'at : Tanggal : 20 September 2O21
Tanda tangan : Nomor : 359.21/2549 /SPPFET-GBL
Uelgetahul :
Kepala Desa Gumbll
R
I