NUB: 2501

FORMULIR PENDAFTARAN

Yalg bertanda tangan dibawah ini:

Nama : JUMBERI
Lahir
Tempat, Tgl : Benua Kepayang,20 Januari 1969
NIK : 6307032001690001
Alamat : Banua Kepayang RT 006, RW/RK OO3, Kel. Banua Kepayalg,
Kec. Labuan Amas Selatan, [Link] Hulu Sungai Tengah
Nomor Telepon

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama
Tempat, Tgl Lahir
NIK
Alamat
Nomor Telepon
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor Tanggal

Dengan ini mengajukan:

Xeaye+si/penegas*a-l*a&/peagalruas-Ha*/Pemberian HaL *

Atas bidang tanah:

Terletak di : Sungai Durian, RT OO4, RW/RK 002
Desa : Gumbil
Kecamatan : Telaga l,angsat
Kabupaten : Hulu Sungai Selatan

Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan:

1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
2 Fotokopi Kartu Keluarga
J Formulir Pendaftaran
4 Surat Keterangal Tanah
5
6
7

Hormat kami,

(JUMBERT)
')Corct t'arg tiddk petlu
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : MUHAMMAD RIZAJ-I

Tempat Tgl l,ahir : Taniti, 3O November 1984
NIK : 6306033011840003
Alamat : Gumbil, Kf OO3, RW/RK OO2, Desa Gumbil, Kecamatan
Telaga t angsat Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Sebagai Kepala Desa Gumbil Kecamatan Telaga l,angsat

Dengan ini menyatakan :

t. Bahwa tanah dengan luas lkl.. mz yang terletak di :
Jalan :SungaiDurian RT/RW:OOa/ OO2
Desa/Kelurahan : Gumbil
Kecamatan : Telaga Langsat
Kabupaten : Hulu Sungai Selatan
dengan batas batas tarah :

Utara MASTANIAH Selatan : BAHRUN

Timur HUSNI.H Barat : ASRAN

Telah dikuasai seca-ra nyata oleh :

Nama :JUMBERI
Tempat, Tgl Lahir : Benua Kepayang, 20 Januari 1969
NIK :6307032001690001
Alamat : Banua Kepayang, RT 006 RW/RK 003, Desa Banua
Kepayang, Kecamatan Labuan Amas Selatan,
Kota/Ihbupaten Hulu Sungai Tengah

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk kepentingan pendataan yuridis objek

bidang tanah dan pada saat pembuatan Surat Keterangan ini yang bersangkutan
tidak berada ditempat dan / atau tidak dapat dihubungi. Apabila yang
bersangkutan akan melakukan pensertipikatan bidang tanah lebih lanjut, mal<a
yang bersangkutan wajib melengkapi dokumen pendukung lainnya untuk
menguatkal status kepemilikan tanah. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dicatat Dalam Buku Register Desa

Tanggal : 2O Septemtrer 2O2L
Nomor | 359.2112548 /SPPFBT-GBL
[Link] :
Gumbil

rsl

RlZALT
t ltl
 ISIAN INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS
LENGKAP

Nomor Urut :

Desa./Kecamatan : Gumbil / Telaga Langsat

I. IDENTITAS STJBYEK
1. Perorangan
a. Nama :JUMBERI
b. Tempat/Tanggal Lahir : Benua Kepayang / 2O lanuai 1969
c. Nomor Identitas : 5307032001690fi) |
d. Alamat : Banua Kepayang, RT 006, RWRK 003, Desa
Banua Kepayang. Ketamatan L,abuan Amas Selatan
e. Peke{aan : Petani/Pekebun
2. Badan Hukum
a. Nama
b. Nomor Akta Pendirian
c. Alamat
d. Jenis Usatra+r Komersil (profit one ed) /Keagamaan/ Sosial
tr. IDENTITAS OBYEK
1. tftak Tanah
a. Jalan Sungai Duriarr
b. Rr/Rw oo4loo2
c. No Bidang/NIB .9713.7
2. Luas .t6ldl m,
1. Status Tanah Yang Digunakan
n Tanah Negara tr Tanah Hak (HM/HGB/HP)
lll Tanah Milik Adat D Lain-lain
L. Tanah Wakaf
2. Penggunaan/Pemanfaatant
! Rumah Tinggal tr Pabrik
,, Pertanian Tempat lbadah
n toko/Ruko t-l Pemakaman
fl Kantor tr Lain-lain* **
3. Bukti Penguasaant
tr Girik/Petok/Pipil/Ketitir/Kartu Penunjukan/Kartu Kavling/Verponding lndonesia+r
D Surat Keterangan Garapan/Surat Keterangan Tanah/Surat Jual Beli di Bawah Tangan* *
D IPPEDA/IREDA/PBB' *
tr Akta Peralihan (Jual Beli/Hibah/Waris/tukar Menukar/Pembagian Hak Bersama/lnbreng)+ *
tr Akta lkrar Wakaf/Pengganti Akta lkrar Wakaf*t
tr Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah
tr Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor .....
D Lain-laint **
4. Status Sengketa
!Tidak Ada sengketa Ada Sengketat+r
I1. CATATAN TERLAMPIR*
tr [Link] Subyek*+ (KTP/SlM/Akta Pendirian Badan Hukum/Lain-lain)
D b Lain{ain............... ........... (diisi sesuai yang dilampirkan}
tr c. Bukti Penguasaan (diisi sesuai yang dilampirkan)
tr d Bukti Penggunaan** (IMB/Lain-lain*** (diisi sesuai yang dilampirkan)
D e Bukti Perolehan Hak** ([Link] Beli/Akta Tukar Menukar/Akta Ikrar
Wakaf/ Waris/ Lain-lain)
f. Lain-lain (diisi sesuai yang dilampirkan)
Mengetahui.
Pengumpul Data Pcrtanahan Gumbil, 20 Seplember 2021

/,
(JUNATDT) (JUMBtrRI)

Keterangan :
* centansjika ada
* c'orct yang lidak diperlukan
uraikan secara singkat
 T(EUEITTERIAIT [Link], DAIT TATA RUAJTG/ BADAIT PERTA]TAIIAN ITASIONAL
I(AITTOR WILAYAII BADITI{ PERTAI{AHAN NASIOI{AL
PROVIilSI KALIUAITTAI{ SELATAil
XANTOR PERTAIIAIIATT KABI'PATEIT HI'LU SUITGAI SELATAII DI 2OI

RISALAII PENELITIAN DATA YT,'RIDIS

Desa/ Kelurahan Gumbil
NIB .67.1?L

I IDENTIFIKASI BIDANG TAIAH YANG BERKEPENTINGAI{

1. BIDANG TAI{AH
LETAK TANAH
Jalan/blok : Sungai Durian RT/RWtOo4/OO2
2 YANG BERKEPENTINGAN
Nama :JUMBERI Pe:orangan
KIP/NIK (perorangan) : 63O7032001690001 TgI. Lahir : 2O Januari 1969
Pekeriaan : Petani/ Pekebun
Tempat tingqal : Banua Kepayang
Badan Hukum : Badan Hukum / [Link] / Desa / Keh:rahan / BUMN
Akta Pendirian : No. .... tanggal
Didaftar di Pengadilan Negeri .. . . . .. Tanggal No..........................
II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PPI{GUASAAN TIAK ATAS TANAH
A PEMILIXAN/ PENGUASAAN TANA}I
i Bul*i-Buldi Pemilikan/ Penguasaan :
a. Sertipikat
Atas nama
I
No Tanggal
I

I
b Warisan
Nama Pewaris
Meningga-l tahun
Surat Keterangan Waris : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
Suratwasiat I Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
c Hibah/Pemberian
Dilalcukan dengan Surat di bawah tangan / akta PPAT
Tanggal No. Ali:ta PPAT
Narna PPAT
d Pembelian
Dilakulan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / aka PPAT / Lisan
Tanggal No. Alrta PPAT
Nama PPAT
e Pelelangan Risalah klang : Tahun Tangqal
Tempat dan Nama Kantor Lelang
f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan No ........................ Tanggal
Persyaratannya : Telah Dipenuhi : Belum dipenuhi :
Pewakafan Akta pengganti Ikrar Wakaf No
Tanggal
Nadzir/ Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sefllentara, malea mengacu pad.a Surat [Link] Mentei ATR/ KBPN Nomor 3
Talrun 2O181
h. Lain-Lain sebutkan : Surat Keterangan No. 359.21/2548/SPPFBT-GBL dicatat dalam
buku register desa Gumbil, tal:ggal 20 September 2021
2 Bul+i Perpeial<an Uraiaa
Ksnt€r yar€ rnenerbiflaar* Badarr K4rl
Daerats€SS
+anu#+ansed+
Kaat6r1a€g:Eer*erbi*kan+
+ahrr*l+asgd+
Bukti Terlampir Su-rat Pernyataan/keteralgan Terlampir
3 Kenyataan Penguasaan dan [Link] Tanah
a. Pada tahun dikuasai/dirniliki elsh
b. Berikutrrya pada tahun Oleh JUMBERI diperoleh dengan cara
peroleharr . dst (sampai dengan pemohon).
c. Penggunaan tanah : Sawah : Ladang Kebun :l-l
t-J Kolam Ikan Perumahan :

lndustri : Perkebunan : l_l Dikelola

umum: mbalaan Ternak Lain-lain
4 Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnya : Ru-mah Huniaa : LGudang : I-
Kantor : Bengkel Toko : Pagrt
Rumah lbadah : TLainlain : L
b. Tidak ada bangunan : I
5 Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan Hak Adat
Perorangan
Hak milik Adat : [3] Hak Gogol
Hat Yasan : x Hak Anggaduh: lx
tr
Hak Sanggan :
Hak Pekulen :
Hak Norowi Hak Lain:
tr I

b. Tanah Negara: tlPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :

Dikuasai Departemen ;
Dikuasai Secara Perorargatl :
Lah-Lain sebutkan :
F
c Tanah bagi Kepentingan Umum : Tanah Kuburan U Tanah Pasar : l_lTanah Pangonan:l_l
Tanah Lapang : U Tanah Kas Desa:[ LainJain :[
d- Lain-lain sebu+kan :
6 Beban-Beban Atas Tanah :
Tidak ada
7 Bangunan Kepentingan Umu-no. dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

Ada/Tidak ada
8
a. Sedargda{@
b.
tl YANG MENGUMPULKAN DATA (SATGAS YURIDIS)
YANG BERKEPENTINGAN /
KUASANYA

1 ( )

2. ( )
(JUMBERI)
 III XESIMPULAN PAI{ITIA AJUDTKASI PEI{DAFTARAN TAI{AII SISTEMATIS LET{GKAP KAT{TOR
PERTAI{AIIAN KABUPATEI{ HULU SUI{GAI SELATAI{
Berdasarkan pada penilaian atas falrta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
I bahwa:
1 Pemitiknya/yang menguasai tanah adalah : JUMBERI
2 Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Mifik :l?- HGU x HGB x r Hak Pakai x
.J
b. Bekas tana]l adat perorangan : HMA r Gogol Tetap Pekulen l x Andarbeni : x
c @
Instansi Pemerintah Pemda Tk.l,ll
o,l+ n"ga"" [tr , BUMN:lEl
E
[xl
Bada, otoEta Desa/ Kelurahan
d Lain-lar'n sebutkan :
Kepada yang memiliki/menguasa.i, yaitu JUMBERI
dapat/sda*-deBat diusulkan untuk dilqrikan Hak Milik/HGB/HP
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunka-n : [l Tidak diagunkan : 1i
4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap { Tidak Lengkap : -I Tidak ada x
Demikian [Link] risalah penelitian data yrrridis bidang tanah dengan :

NIB
Dibuat di : cumbil
tanggal
Oleh
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

Sekretaris 1
( )

Anggota 1 ( )
x
I
2 MUHAMMAD RIZALI f,el
( ......)
Kepala Desa
I
N L I
I
3
(..... ..................)
IV SANGGA}IAN/ KEBERATA
I Uraian sing[at perkara/ sengketa/ sanggahan :

diajuka$l-+idalFdieiukan
@ s.1^*" [Link] ada / tidak ada yang menyanggah

C=---.4Jases+eayafg8a}}+
P€€e*a-sJra#Ftinya

v KESIMPULAI{ AKHIR KETUA PATITIA AJUDIKASI PENDAT"TARAN TANAH SISTEMATIS

LEITGKAP
1. Nama Pemiljk/yang berkepentingan : JUMBERI
2. Status Tanah : Tanat+MiSk/Tanah Negara
3 Pertimbangan dalam hal status : M-dat+1ruddis--yan6--

/ 4ialnri kerrversirrjra medadi Halr M:t:r. I

I h€teya-==---l(l)
b. Diproses melalui pemberian hak berupa HM /HGB/HP
(Kl)

d, Tanalr belum da{rat dibt{srka* dan- diterbrtkan

6udsh+eryets&aa{g)

Kandangan,
KETUA PAI{ITIA AJUDIKASI PTSL
KABUPATEII HULU SUNGAI SELATAN

CAtAtAtt '. coret sehullT kara-kata no.3 bila tidar< diparh/]f'dn

 SURAT PERNYATAAN RIWAYAT PEROLEHAT{ TANAH
DAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangar tangan di bawah ini :

Nama JUMBERI
NIK 6307032001690001
Agama Islam
Tempat, Tgl Lahir Benua Kepayang, 20 Januari 1969
Pekeq'aan Petani/Pekebun
Alamat Banua Kepayang, RI 006, RW/RK oo3, Kel. Banua
Kepayang Kec. Latruan Amas Selatal, Kab. Hulu Sungai
Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik, bahwa :
1 Saya telah menguasai sebidang tanah Negara yang terletak di : Jalan sungai Durian Rf 004
RW/RK 002, Desa/Kel. Gumbil, kec. Telaga Langsat, Kab. Hulu Sungai Selatal, seluas t lf,.CJ m2
dan penggunaan tanahnya untuk , dengan bat-as batas tanah :
Utara : MASTANIAH Selatan : BAHRUN
Timur : HUSNI.H Barat : ASRAN
2. Tanah tersebut saya kuasai secara langsung dan terus menerus sejak tahun
yang asal usulnya berasal dari ...,................... dari
seharga
3. Tanah tersebut selam a Saya kuasai tidak ada pihak yang keberatan, Tidak dijadikan jaminan
sesuatu hutang, Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak malapun, Bukan
merupakan Aset Pemerintah/ Pemerintah Provinsi/ Kabupaten/
Kota/ Desa/ Kelurahan / BUMN / BUMD, Tidak berada/ tidak termasuk dalarn kawasan hutan ;
4. B,ea Peroleha-n Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak
atas tana.l. yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak
atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi sesuai dengan nilai NJOP
obyek bidang talah tersebut;
5. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak Penghasilan
(PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi
oleh saya;
6. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/ sertipikat;
7. Bahwa alat bulrti hak atas tanah yang meqjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-
betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukli pernilik4l/penguasaan atas tanah
dimaksud setela-h dibuatrrya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka
dinyatakan tidak berlaku ;
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat
unsurunsur yzrng tidak benar dalam pernyataal ini, maka segala akibat yang timbul menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan
Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yalrg saya terima dibatalkan oleh
pej abat yang berwenang.

Salsl Satsi Gumbil, 20 September 2021

l. Nama : JUNAIDI Yaag meayatalraa
NIK : 6306O3O60860OO01
Umur :S4Tahun
Alamat : Gumbil
/l
^fa]o,da tar]-galr '.*i
(JUMBERl)
2. Nalna : RUSMIATI
NIK : 6371O341O285OOO7
Umur : 36 Tahun Dicatat Dalam Buku Register Desa
Alamat Gunbil
: Tanggal : 2O September 2021
Tanda tansan, O\ Nomor : 319.21/2548/SPPFBT-GBL
" q\{^P , t,/ Mengetahul ;
5, hguperex HULU sultcll rEt'lGAH
IIIK : LlI70 3? 0 0l,l r 0 0 01

[Link](U zuNGAI
IEITGA},I
- i
K.raquE0.r. la,L 22.@2o12
:[Link] : 3OO1'!Ol7 ?
:.
t-