PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27 Desa Hilimbowo Kare Kecamatan Alasa Talumuzoi 22861

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM TRAUMA / LUKA
NOMOR :441/ /Yankes/2022

PERMINTAAN PEMBUAT VISUM

Tanggal : Nama : dr. Memori Siti Indra Yanti Zebua
[Link] : Nip : -
Penyidik : Instansi : UPTD Puskesmas Alasa Talumuzoi
N.R.P. :
Instansi :

KORBAN PEMERIKSA
Nama : Tanggal :
Alias : Pukul :
Jenis Kelamin : Tempat : UPTD Puskesmas Alasa Talumuzoi
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Perihal :

LAPORAN PEMERIKSAAN
[Link] UMUM
Kesadaran :
[Link] :
Nadi :
Pernapasan :
Temp :

B. PEMERIKSAAN BADAN
[Link]/leher :
` Kepala :
Bibir :
Gigi :
Leher :
Telinga :
Mata :
Mulut :
Pipi :

b. Data dan Punggung

Dada :
Bahu :
Punggung :

c. Perut dan Pinggang

 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27 Desa Hilimbowo Kare Kecamatan Alasa Talumuzoi 22861

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN

NOMOR :440/ /Yankes/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Memori Siti Indra Yanti Zebua
NIP : 19950109 202203 2 002
Pangkat/[Link] : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Alasa Talumuzoi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat
Tanggal Test :

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN COVID- 19

Jenis Pemeriksaan Hasil Hasil Normal Metode

SAR COV- 2 POSITIF NEGATIF Rapid Test Antigen
Waktu Pemeriksaan Pukul :
Kesimpulan Positif/ Negatif
Keterangan : *) coret yang tidak perlu

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Hilimbowo Kare, Juli 2022

Dokter UPTD Puskesmas AlasaTalumuzoi

dr. Memori Siti Indra Yanti Zebua

Nip. 19950109 202203 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27 Desa Hilimbowo Kare Kecamatan Alasa Talumuzoi 22861

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR :440/ /Yankes/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sartika
[Link] : 503/007/DPMPPTSP/SIP/2022
Pangkat/[Link] : -
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Alasa Talumuzoi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LENYI RISDAYANTI HULU

Tempat / Tanggal lahir : Laehuwa,02 Januari 2004
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Laehuwa
Desa : Laehuwa
Kecamatan : Alasa Talumuzoi
Kabupaten : Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan ternyata Berbadan SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk Dapat dipergunakan sebagai:

“ UNTUK KELENGKAPAN ADMINISTRASI MASUK KEPERGURUAN TINGGI ”

Hilimbowo Kare, 25 Agustus 2022

Dokter UPTD Puskesmas AlasaTalumuzoi

dr. Sartika
[Link].503/007/DPMPPTSP/SIP/2022

Catatan :
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 48 kg
Tekanan Darah : 120/80 Mmhg
Temp : 36,3◦c
RR : 19 x/menit
HR : 75 x/menit
Gol. Darah : -
Buta Warna :-
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27 Desa Hilimbowo Kare Kecamatan Alasa Talumuzoi 22861

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR :440/158/ PKM-ATM/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sartika
NIP : 503/007/DPMPPTSP/SIP/2022
Pangkat/[Link] :-
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Alasa Talumuzoi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DENIUS ZEBUA

Tempat / Tanggal lahir : Hilina’a, 16 Agustus 1994
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Hilina’a
Desa : Hilina’a
Kecamatan : Alasa Talumuzoi
Kabupaten : Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan ternyata Berbadan SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk Dapat dipergunakan sebagai:

“Untuk Melengkapi Berkas Melamar Anggota PANWASLU KELURAHAN /DESA”

Dikeluarkan di : Hilimbowo Kare

Pada Tanggal : 19 Januari 2023

[Link] UPTD Puskesmas Alasa Talumuzoi

Dokter yang memeriksa

dr. Sartika
[Link].503/007/DPMPPTSP/SIP/2022

Catatan :
Tinggi Badan : 146 cm
Berat Badan : 55,3 kg
Tekanan Darah : 120/80 Mmhg
Temp : 36,7◦c
RR : 20 x/menit
HR : 80 x/menit
Gol. Darah : -
Nb : Bahwa Yang Bersangkutan Belum di Periksa Secara Rapid Tes atau PCR Laboratorim

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27 Desa Hilimbowo Kare Kecamatan Alasa Talumuzoi 22861

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR :440/ /Yankes/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Memori Siti Indra Yanti Zebua
NIP :-
Pangkat/[Link] :-
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Alasa Talumuzoi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUHENDI
Tempat / Tanggal lahir : Marindal, 29 Maret 1997
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Sumber Bangun No.70-A LK XI Medan
Desa : Harjosari II
Kecamatan : Medan Amplas
Kabupaten : Kota Medan

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan ternyata Berbadan SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk Dapat dipergunakan sebagai:

“Untuk Melakukan Perjalan Keluar Daerah”

Hilimbowo Kare, 21 Juli 2020

Dokter PTT Puskesmas AlasaTalumuzoi

dr. Memori Siti Indra Yanti Zebua

Nip. -
Catatan :
Tinggi Badan : 166 cm
Berat Badan : 57 kg
Tekanan Darah : 110/80 Mmhg
Temp : 36,5◦c
RR : 21 x/menit
HR : 70 x/menit
Gol. Darah :

Nb : Bahwa Yang Bersangkutan Belum di Periksa Secara Rapid Tes atau PCR Laboratorim

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27 Desa Hilimbowo Kare Kecamatan Alasa Talumuzoi 22861

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR :440/ /Yankes/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Memori Siti Indra Yanti Zebua
NIP :-
Pangkat/[Link] :-
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Alasa Talumuzoi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEDI WAHYONO

Tempat / Tanggal lahir : Medan, 14 Mei 1983
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : [Link] Darma
Desa : Pangkalan Mansyur
Kecamatan : Medan Johor
Kabupaten : Kota Medan

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan ternyata Berbadan SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk Dapat dipergunakan sebagai:

“Untuk Melakukan Perjalan Keluar Daerah”

Hilimbowo Kare, 21 Juli 2020

Dokter PTT Puskesmas AlasaTalumuzoi
 dr. Memori Siti Indra Yanti Zebua
Nip. -

Catatan :
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 61 kg
Tekanan Darah : 110/70
Temp : 37,1◦c
RR : 19 x/menit
HR : 80 x/menit
Gol. Darah : -

Nb : Bahwa Yang Bersangkutan Belum di Periksa Secara Rapid Tes atau PCR Laboratorim

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27 Desa Hilimbowo Kare Kecamatan Alasa Talumuzoi 22861
PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR :440/ /Yankes/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Memori Siti Indra Yanti Zebua
NIP :-
Pangkat/[Link] :-
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Alasa Talumuzoi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FIKTORLI NETRAL HULU

 Tempat / Tanggal lahir : Fulolo, 30 Mei 1990
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Hiligeo Fulolo, RT.007 RW.004
Desa : Fulolo
Kecamatan : Alasa
Kabupaten : Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan ternyata Berbadan SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk Dapat dipergunakan sebagai:

Untuk Melakukan Perjalanan Keluar Daerah

Hilimbowo Kare, 21 Februari 2020

Dokter PTT Puskesmas AlasaTalumuzoi

dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha

Nip. -

Catatan :
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 58 kg
Tekanan Darah : 120 /80 mmHg
Gol. Darah : -

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27 Desa Hilimbowo Kare Kecamatan Alasa Talumuzoi 22861
PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR :440/ /Yankes/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Memori Siti Indra Yanti Zebua
NIP :-
Pangkat/[Link] :-
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Alasa Talumuzoi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FIKTORLI NETRAL HULU

Tempat / Tanggal lahir : Fulolo, 30 Mei 1990
 Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Hiligeo Fulolo, RT.007 RW.004
Desa : Fulolo
Kecamatan : Alasa
Kabupaten : Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan ternyata Berbadan SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk Dapat dipergunakan sebagai:

Persyaratan Melengkapi Administrasi PPS Desa Fulolo Kecamatan Alasa

Hilimbowo Kare, 20 Februari 2020

Dokter PTT Puskesmas AlasaTalumuzoi

dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha

Nip. -

Catatan :
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 58 kg
Tekanan Darah : 120 /80 mmHg
Gol. Darah : -

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27 Desa Hilimbowo Kare Kecamatan Alasa Talumuzoi 22861

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR :440/ /Yankes/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha
NIP :-
Pangkat/[Link] :-
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Alasa Talumuzoi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FIDELIUS HULU

Tempat / Tanggal lahir : Fulolo, 23 Agustus 1995
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa : Fulolo
Kecamatan : Alasa
Kabupaten : Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan ternyata Berbadan SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk Dapat dipergunakan sebagai:

Persyaratan Melengkapi Administrasi PPS Desa Fulolo, Kec. Alasa

Hilimbowo Kare, 20 Februari 2020

Dokter PTT Puskesmas AlasaTalumuzoi

dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha

Nip. -

Catatan :
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 46,5 kg
Tekanan Darah : 100 /70 mmHg
Gol. Darah : -
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27 Desa Hilimbowo Kare Kecamatan Alasa Talumuzoi 22861

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR :440/ /Yankes/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha
NIP :-
Pangkat/[Link] :-
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Alasa Talumuzoi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LESTINA HULU

Tempat / Tanggal lahir : Fulolo, 15 Desember 1994
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Harefanaese
Desa : Harefanaese
Kecamatan : Alasa Talumuzoi
Kabupaten : Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan ternyata Berbadan SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk Dapat dipergunakan sebagai:

Persyaratan Melengkapi Administrasi PPS Desa Harefanaese Kecamatan Alasa Talumuzoi

Hilimbowo Kare, 21 Februari 2020

Dokter PTT Puskesmas AlasaTalumuzoi

dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha

Nip. -

Catatan :
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 49 kg
Tekanan Darah : 110 /70 mmHg
Gol. Darah : -
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27 Desa Hilimbowo Kare Kecamatan Alasa Talumuzoi 22861

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR :440/ /Yankes/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha
NIP :-
Pangkat/[Link] :-
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Alasa Talumuzoi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YULIMARDIN ZALUKHU

Tempat / Tanggal lahir : Mazingo, 21 Juli 1986
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Mazingo, RT.001 RW.001
Desa : Mazingo
Kecamatan : Alasa Talumuzoi
Kabupaten : Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan ternyata Berbadan SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk Dapat dipergunakan sebagai:

Persyaratan Melengkapi Administrasi PPS Desa Mazingo Kecamatan Alasa Talumuzoi

Hilimbowo Kare, 20 Februari 2020

Dokter PTT Puskesmas AlasaTalumuzoi

dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha

Nip. -

Catatan :
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 100 /70 mmHg
Gol. Darah : O

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27 Desa Hilimbowo Kare Kecamatan Alasa Talumuzoi 22861

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR :440/ /Yankes/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha
NIP :-
Pangkat/[Link] :-
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Alasa Talumuzoi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WELIUS LASE

Tempat / Tanggal lahir : Lahemboho, 18 Juni 1988
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lahemboho, RT.006 RW. 000
Desa : Lahemboho
Kecamatan : Alasa
Kabupaten : Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan ternyata Berbadan SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk Dapat dipergunakan sebagai:

“Persyaratan Melengkapi Administrasi PPS Desa Lahemboho Kecamatan Alasa”

Hilimbowo Kare, 20 Februari 2020

Dokter PTT Puskesmas AlasaTalumuzoi

dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha

Nip. -
Catatan :
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 62,5 kg
Tekanan Darah : 130/80mmHg
Gol. Darah : O

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27 Desa Hilimbowo Kare Kecamatan Alasa Talumuzoi 22861

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR :440/ /Yankes/2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha
NIP :-
Pangkat/[Link] :-
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Alasa Talumuzoi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TEMAZISOKHI ZALUKHU
Tempat / Tanggal lahir : Mazingo, 10 Oktober 1982
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Hiligodu, RT.002 RW. 0001
Desa : Mazingo
Kecamatan : Alasa Talumuzoi
Kabupaten : Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan ternyata Berbadan SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk Dapat dipergunakan sebagai:

“Persyaratan Melengkapi Administrasi PPS Desa Mazingo Kecamatan Alasa Talumuzoi”

Alasa Talumuzoi, 20 Februari 2020

 Dokter PTT Puskesmas Alasa Talumuzoi

dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha

NIP. -

Catatan :
Tinggi Badan : 166 cm
Berat Badan : 76,5 kg
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Gol. Darah : O
 PEMERINTAHKABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27Desa Hilimbowo Kare Kecamatan Alasa Talumuzoi 22861

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR :441/ /Yankes/2020

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha

NIP :-
Pangkat/[Link] :-
Jabatan : Dokter Puskesmas Alasa Talumuzoi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BERTHA TRIWAHYUNI LASE
Tempat / Tanggal lahir : GunungSitoli, 10 April 1993
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa : Mudik
Kecamatan : Gunungsitoli
Kota : Gunung Sitoli

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan ternyata berbadan SEHAT / TIDAK SEHAT

2. Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk Dapat dipergunakan sebagai:

“Persyaratan Melengkapi Administrasi Pengurusan SIK ”

Alasa Talumuzoi, 2020

Dokter Puskesmas Alasa Talumuzoi

dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha

NIP. -

Catatan :
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 48 kg
Tekanan Darah : 120/80 Mmhg
Gol. Darah : A
 PEMERINTAHKABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27 Desa Hilimbowo Kare Kecamatan Alasa Talumuzoi 22861

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR :441/ /Yankes/2019

1. Yang bertandatangan dibawahini :

a. Nama : dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha
b. NIP :-
c. Pangkat/[Link] :-
d. Jabatan : Dokter Puskesmas Alasa Talumuzoi

Denganinimenerangkanbahwa :
a. Nama : ROSNIMAR DUHA
b. Tempat / Tanggal lahir : Eho, 07 Februari 1976
c. Umur : 33 Tahun
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Alamat : Desa : Loloana’a
Kecamatan : Alasa
Kabupaten : Nias Utara

Menurutpemeriksaan kami yang bersangkutan ternyata Berbadan SEHAT / TIDAK SEHAT

2. Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk Dapat dipergunakan sebagai:

“Persyaratan Melengkapi Administrasi Untuk Pengurusan SIM-C“

AlasaTalumuzoi, 28 September 2019

Dokter Puskesmas Alasa Talumuzoi
 dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha
NIP. -

Catatan :
a. Tinggi Badan : 161cm
b. Berat Badan : 60 kg
c. Tekanan Darah : 120/80 Mmhg
d. Gol. Darah : O
e. Rotghen : Tidak DilakukanPemeriksaan/Diperiksa

PEMERINTAHKABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27DesaHilimbowo KareKecamatanAlasa Talumuzoi 22861

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR :441/ /Yankes/2019

1. Yang bertandatangandibawahini :
a. Nama : dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha
b. NIP :-
c. Pangkat/[Link] :-
d. Jabatan : Dokter Puskesmas Alasa Talumuzoi

Denganinimenerangkanbahwa :
a. Nama : TEMAZISOKHI ZEBUA
b. Tempat / Tanggal lahir : AekTarutung, 18 April 1982
c. Umur : 37 Tahun
d. Jenis Kelamin :Laki - laki
e. Alamat : Desa :Banuasibohou III
Kecamatan : AlasaTalumuzoi
Kabupaten : Nias Utara

Menurutpemeriksaan kami yang bersangkutanternyataBerbadan SEHAT / TIDAK SEHAT

2. Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk Dapat dipergunakan sebagai:

“PersyaratanMelengkapiAdministrasiUntukMelamarCalonAnggota KPPS“

AlasaTalumuzoi, 08 Maret 2019

DokterPuskesmasAlasaTalumuzoi
 dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha
NIP. -

Catatan :
a. Tinggi Badan : 158cm
b. Berat Badan : 60 kg
c. Tekanan Darah : 120/80 Mmhg
d. Gol. Darah : O
e. Rotghen : Tidak DilakukanPemeriksaan/Diperiksa

PEMERINTAHKABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27DesaHilimbowo KareKecamatanAlasa Talumuzoi 22861

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR :441/ /Yankes/2019

1. Yang bertandatangandibawahini :
a. Nama : dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha
b. NIP :-
c. Pangkat/[Link] :-
d. Jabatan : Dokter Puskesmas Alasa Talumuzoi

Denganinimenerangkanbahwa :
a. Nama : SUSIANI HULU
b. Tempat / Tanggal lahir : Siwawo, 19 November 1987
 c. Umur : 31 Tahun
d. Jenis Kelamin :Perempuan
e. Alamat : Desa :HilimbowoKare
Kecamatan : AlasaTalumuzoi
Kabupaten : Nias Utara

Menurutpemeriksaan kami yang bersangkutanternyataBerbadan SEHAT / TIDAK SEHAT

2. Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk Dapat dipergunakan sebagai:

“PersyaratanMelengkapiAdministrasiUntukMelamarCalonAnggota KPPS“

AlasaTalumuzoi, 08 Maret 2019

DokterPuskesmasAlasaTalumuzoi

dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha

NIP. -

Catatan :
a. Tinggi Badan : 155cm
b. Berat Badan : 52 kg
c. Tekanan Darah : 120/80 Mmhg
d. Gol. Darah : O
e. Rotghen : Tidak DilakukanPemeriksaan/Diperiksa

PEMERINTAHKABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALASA TALUMUZOI
Jln. Gunungsitoli – Alasa Km. 27DesaHilimbowo KareKecamatanAlasa Talumuzoi 22861

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR :441/ /Yankes/2019

1. Yang bertandatangandibawahini :
a. Nama : dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha
b. NIP :-
c. Pangkat/[Link] :-
d. Jabatan : Dokter Puskesmas Alasa Talumuzoi

Denganinimenerangkanbahwa :
a. Nama : ALIAMAN ZEBUA
 b. Tempat / Tanggal lahir : HilimbowoKare, 15 November 1980
c. Umur : 38Tahun
d. Jenis Kelamin : Laki - laki
e. Alamat : Desa :HilimbowoKare
Kecamatan : AlasaTalumuzoi
Kabupaten : Nias Utara

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan ternyataBerbadan SEHAT / TIDAK SEHAT

2. Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk Dapat dipergunakan sebagai:

“Persyaratan Melengkapi Administrasi Untuk Melamar CalonA nggota KPPS“

AlasaTalumuzoi, 08 Maret 2019

Dokter Puskesmas Alasa Talumuzoi

dr. Adi Surya Ningsih K. Sarumaha

NIP. -

Catatan :
a. Tinggi Badan : 165cm
b. Berat Badan : 54 kg
c. Tekanan Darah : 120/80 Mmhg
d. Gol. Darah : O
e. Rotghen : Tidak Dilakukan Pemeriksaan/Diperiksa

DATA YANG DIPERLUKAN UNTUK SKBS

Nama :
Tempat / Tanggal lahir:
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat

Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Gol. Darah :
Rotghen :
DATA YANG DIPERLUKAN UNTUK SKBS
Nama :
Tempat / Tanggal lahir:
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat

Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Gol. Darah :
Rotghen :

DATA YANG DIPERLUKAN UNTUK SKBS

Nama :
Tempat / Tanggal lahir:
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat

Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Gol. Darah :
Rotghen :

DATA YANG DIPERLUKAN UNTUK SKBS

Nama :
Tempat / Tanggal lahir:
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat

Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Gol. Darah :
Rotghen :