WORK PERMIT FORM
Nomor : HSE/III/2024 Tanggal : 27 Februari 2024
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Confined Electrical Working at
Hot Work Cold Work Excavation Radiography LOTO
Space Work Height
☐ ☐ ☐ ☐ ✓ ☐ ☐ ☐
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Pembersihan atap blower dan saringan Daftar Pekerja Jumlah
udara
Lokasi : PT. Mitra Binamandiri Makmur Engineer
Area : Finishing Surveyor
Plant :- Operator Alat Berat
Nama Manajer Area : Imron Rosadi Rigger
Telp. Manajer Area : 087743250345 Teknisi Elektrik
Nama Pemohon : Randi Firmansyah Mekanik
Telp. Pemohon : 085678775432 Welder
Pengawas : Hasyim Asyari Fitter
Telp. Pengawas : 081586010378 Tukang Bangunan
Petugas K3 : Mirza Ghulam Achmad Tukang Kayu
Telp. Petugas K3 : 081379878897 Helper 4
Perusahaan Pemohon : [Link] Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
[Link] harnest 4
2. Safety helmet 4
3. Safety glasses 4
4. respirator mask 4
5. sarung tangan 4
*Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3.
D. KESELAMATAN KERJA
No. Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan
WORK PERMIT FORM
1 [Link] pada lantai yang tetap jika berpindah
Memanjat 1.1. Terjatuh perhatikan pijakan
1.2. Terpeleset
[Link] tempat kerja
1.3. Penggunaan APD sesuai SOP dan instruksi kerja
yang benar
1.4. Kesiapsiagaan dan tanggap darurat
1.5. Teknik dan cara pengawasan yang benar
*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
Helm Earplug/Earmuff Pelampung Pemadam Api (APAR, Karung Goni Basah)
✓ ☐ ☐ ☐
Kacamata Sarung Tangan Katun Baju Lab Barikade (Garis Tanda Bahaya)
☐ ✓ ☐ ☐
Goggles Sarung Tangan Karet Sepatu Keselamatan Rambu/Tanda Keselamatan
✓ ☐ ☐ ☐
Tameng Muka Sarung Tangan Kulit Sepatu Boots LOTO (Lock Out Tag Out)
☐ ☐ ☐ ☐
Kap Las Sarung Tangan Las Tabung Pernafasan Radio Telekomunikasi
☐ ☐ ☐ ☐
Masker Kain Sabuk Keselamatan Apron Jaring/Tali Keselamatan
✓ ☐ ☐ ☐
Masker Kimia Full Body Harness Lainnya : Lainnya :
☐ ✓ ☐ ☐
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh Petugas K3
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : 07.00 wib Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai Jam : 12.00 wib Sampai Jam : Sampai Jam :
Disiapkan, Disiapkan, Disiapkan,
WORK PERMIT FORM
Pemohon Pemohon Pemohon
Nama : [Link] Nama : Nama :
Tanggal : 27-02- Tanggal : Tanggal :
2024
Diperiksa, Diperiksa, Diperiksa,
Pengawas K3 Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : Mirza Nama : Nama :
Tanggal : 27-02- Tanggal : Tanggal :
2024
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Manajer Area Manajer Area Manajer Area
Nama : Imron Nama : Nama :
Tanggal : 27-02- Tanggal : Tanggal :
2024
*Catatan Lain :
*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area.