FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMP PASUNDAN SUBANG

NPSN : 20233629

Nama Bangunan : Toilet Siswa (7 Bilik )

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : JL. Kartawigenda, No. 29, Cigadung Kec. Subang

Kabupaten/Kota : Kabupaten Subang Provinsi Jawa Barat

Koordinat :

Luas Bangunan : 90 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL
RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Tidak ada kerusakan Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12,00% 0,00%

Ada kerusakan, namun diindikasi

Kolom unit 17 tidak membahayakan keselamatan 9 2 4 2 0,00 0,02 0,08 0,06 0,00 0,00 0,00 16% 10,00% 1,65%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Balok unit 10 tidak membahayakan keselamatan 3 2 3 2 0,00 0,04 0,11 0,10 0,00 0,00 0,00 25% 8,00% 1,96%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 5% 10% 10% 25% 50% 0,00 0,02 0,04 0,13 0,35 0,00 0,00 53% 7,00% 3,71%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 tidak membahayakan keselamatan 0% 30% 45% 25% 0,00 0,06 0,16 0,13 0,00 0,00 0,00 34% 21,50% 7,36%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 0% 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 10,00% 8,50%

Lantai % 100 0% 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 14,50% 12,33%

Kusen unit 10 0 5 5 0,00 0,00 0,18 0,25 0,00 0,00 0,00 43% 1,00% 0,43%

Pintu unit 8 0 1 5 2 0,00 0,00 0,04 0,31 0,18 0,00 0,00 53% 1,50% 0,80%

Jendela unit 4 0 4 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 2,00% 1,40%

Finishing Plafond % 100 0% 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 3,00% 2,55%
Finishing Dinding % 100 0% 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 4,00% 3,40%
Finishing Kusen & Pintu % 100 0% 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 2,00% 1,70%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, seluruh armature rusak berat, sehingga biaya 85% 1,00% 0,85%
perbaikan lebih dari 65 % dari instalasi baru
Sebagian besar pompa, sebagian besar motor terbakar, pipa utama bocor
Instalasi Air Bersih Estimasi namun ditempat terbuka, beberapa keran tidak berfungsi, sehingga biaya 70% 1,00% 0,70%
perbaikan 50-65% dari biaya instalasi baru
Drainase Limbah m1 39 1 20 18 0,00 0,00 0,00 0,26 0,32 0,00 0,00 58% 1,50% 0,87%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 48,20%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung