SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : ASNI JALLU,[Link] NIP PPPK : 198106092024212002
2. Tempat / Tanggal Lahir : Bulukumba, 09 Juni 1981
3. Alamat Tempat Tinggal : Rt. 001/Rw.001 Kel. Bonto Kamase Kec. Herlang Kab. Bulukumba
4. NIK KTP (terlampir) : 7302054906810002
5. NPWP (terlampir) : [Link]-806.000
6. No. HP : 085757783861
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Kebangsaaan : Indonesia
10. Pangkat / Golongan : IX/Penata Muda
11. Status Kepegawaian : PPPK
12. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru PAI
13. Jenis Kepegawaian : ASN PPPK Daerah
14. Pada instansi / Dep / Lem : UPT SPF SDN 130 Bontobeang
15. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 0 Bln Tambahan ……Tahun……Bln Masa Seluruhnya …….Tahun…..Bln
16. Gaji menurut : Pepres Nomor 11 Tahun 2024 (PPPK)
dengan gaji pokok = Rp.3.203.600
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai : …………………………………………..
b. dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp -sebulan
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp -sebulan
d. Kawin Sah dengan
Nama Istri / sua Tanggal Nip
Penghasilan sebula
Ket. ([Link]
No mi Kelahiran Pekerjaan (jika suami/istri adalah P
Perkawinan n Tertanggung
Tanggungan (Umur) NS)
KARY
1980 4.960.
1 HASRIANTO 25-6-2005 AWA - Tertanggung
(44 ) 000
N
(buku nikah terlampir)
e. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu
i. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk da
ftar gaji
ii. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan tetapi belum masuk daftar gaji
f. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjanga anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Bulukumba, 16 April 2024
Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Menerangkan
SAHIRUDDIN,[Link]
ASNI JALLU,[Link]
NIP. 197904252007011010
NIP 198106092024212002
DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji :
Lahir dari perkawinan Ketarangan
Tidak Mendapat I) Diangkat menurut
No Jenis Kel Tanggal Mening
Status anak Tanggal Lah Belum Per Bersekolah/ a. Beasiswa a. Putusan Pengadilan Nege
Uru Nama amin (L/ galnya/Diceraik
(ak) (at) (aa) ir nah Kawin kuliah Pada b. Darmasiswa Ik Nama Ayah Nama Ibu ri
t P) annya Ayah/Ibu
atan Dinas b. Hukum Adopsi bagi ketur
unan Tionghoa
1 NAILA NUR IZZAH. H ak 05-12-2006 P B Sekolah - HASRIANTO ASNI JALLU,[Link]
2 ANNISA NUR IZZAH. H ak 25-12-2009 P B Sekolah - HASRIANTO ASNI JALLU,[Link]
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji :
No Jenis Kel Tidak Mendapat
Status anak Tanggal Lahi Belum Per Bersekolah/
Uru Nama amin (L/ c. Beasiswa Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
(ak) (at) (aa) r nah Kawin kuliah Pada
t P) d. Darmasiswa Ikatan Dinas
1 AISYA NUR IZZAH.H ak 24-03-2014 P B Sekolah - -
MUHAMMAD ABDURRAH
2
MAN
ak 17-10-2017 L B Sekolah - -
NB:
1. Anak usia 21 Tahun wajib melampirkan surat keterangan kuliah, apabila surat keterangan tidak terlampir tanggungan otomatis keluar oleh system
2. Seluruh Nama Anak dimasukkan