PENGAJUAN CONTOH MATERIAL PT.

Karya Palmalindo
PT. Eskapindo Matra
Anugerah

Pekerjaan : Pekerjaan Rekonstruksi Perkerasan dan Marka Jalan Pada Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi Tahun 2024

No. Surat Perjanjian : 02/Kontrak-Jago/III/2024

Wilayah : Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi
Tahun Anggaran : 2024

DATA BAHAN / MATERIAL

1 Nama Sub-Kontraktor PT. Karya Palmalindo Anugerah
2 Tanggal Pengajuan 22 Maret 2024
3 Nama Contoh Bahan / Material Besi Ø10 Polos, Besi Ø19 Ulir dan Besi Ø32 Polos
4 Nama Supplier PT Sinar Nusantara Inti Energi
5 Uraian spesifikasi yang diajukan
Produk Asia Stell
Type Besi Ø10 Polos, Besi Ø19 Ulir dan Besi Ø32 Polos
Kode bahan / material
6 Uraian spesifikasi sesuai kontrak
Produk
Type Besi Ø10 Polos, Besi Ø19 Ulir dan Besi Ø32 Polos
7 Referensi
[Link]
RKS hal
Lain-lain
8 Lokasi Pekerjaan
Ruang
Lantai
9 Lampiran
Contoh material Ada Tidak ada
Brosur Ada Tidak ada
Hasil test Ada Tidak ada
RESPON
KONTRAKTOR KONSULTAN PENGAWAS OWNER
10 Dasar evaluasi: Sesuai Sesuai Sesuai
a. Gambar
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

Sesuai Sesuai Sesuai

b. Spesifikasi teknis
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

11 Mutu Material Baik Baik Baik

Cukup Cukup Cukup
Buruk Buruk Buruk

12 Hasil evaluasi Diterima Diterima Diterima

Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan
Ditolak Ditolak Ditolak
13 Follow up Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium
Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan
Pengajuan ulang Pengajuan ulang Pengajuan ulang
Perlu Mock Up Perlu Mock Up Perlu Mock Up
14 Catatan

Mengetahui, Diperiksa/disetujui oleh : Diajukan oleh :

Tim Pengendali Satgas Lapangan Penyedia Jasa Konsultansi Pengawas Penyedia Jasa Konstruksi
QMS/DCC/FML-PRO/12 (R.00) - 311016

Jasa Marga Toll Road Maintenance PT Eskapindo Matra PT Karya Palmalindo Anugerah

…………………………………. …………………………… ……………………………

0 #REF! #REF!
 PENGAJUAN CONTOH MATERIAL PT. Karya Palmalindo
PT. Eskapindo Matra
Anugerah

Pekerjaan : Pekerjaan Rekonstruksi Perkerasan dan Marka Jalan Pada Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi Tahun 2024

No. Surat Perjanjian : 02/Kontrak-Jago/III/2024

Wilayah : Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi
Tahun Anggaran : 2024

DATA BAHAN / MATERIAL

1 Nama Sub-Kontraktor PT. Karya Palmalindo Anugerah
2 Tanggal Pengajuan 22 Maret 2024
3 Nama Contoh Bahan / Material Wiremesh M10
4 Nama Supplier PT Sinar Nusantara Inti Energi
5 Uraian spesifikasi yang diajukan
Produk Asia Stell
Type Wiremesh M10
Kode bahan / material
6 Uraian spesifikasi sesuai kontrak
Produk
Type Wiremesh M10
7 Referensi
[Link]
RKS hal
Lain-lain
8 Lokasi Pekerjaan
Ruang
Lantai
9 Lampiran
Contoh material Ada Tidak ada
Brosur Ada Tidak ada
Hasil test Ada Tidak ada
RESPON
KONTRAKTOR KONSULTAN PENGAWAS OWNER
10 Dasar evaluasi: Sesuai Sesuai Sesuai
a. Gambar
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

Sesuai Sesuai Sesuai

b. Spesifikasi teknis
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

11 Mutu Material Baik Baik Baik

Cukup Cukup Cukup
Buruk Buruk Buruk

12 Hasil evaluasi Diterima Diterima Diterima

Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan
Ditolak Ditolak Ditolak
13 Follow up Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium
Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan
Pengajuan ulang Pengajuan ulang Pengajuan ulang
Perlu Mock Up Perlu Mock Up Perlu Mock Up
14 Catatan

Mengetahui, Diperiksa/disetujui oleh : Diajukan oleh :

Tim Pengendali Satgas Lapangan Penyedia Jasa Konsultansi Pengawas Penyedia Jasa Konstruksi
QMS/DCC/FML-PRO/12 (R.00) - 311016

Jasa Marga Toll Road Maintenance PT Eskapindo Matra PT Karya Palmalindo Anugerah

…………………………………. …………………………… ……………………………

0 #REF! #REF!
 PENGAJUAN CONTOH MATERIAL PT. Karya Palmalindo
PT. Eskapindo Matra
Anugerah

Pekerjaan : Pekerjaan Rekonstruksi Perkerasan dan Marka Jalan Pada Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi Tahun 2024

No. Surat Perjanjian : 02/Kontrak-Jago/III/2024

Wilayah : Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi
Tahun Anggaran : 2024

DATA BAHAN / MATERIAL

1 Nama Sub-Kontraktor PT. Karya Palmalindo Anugerah
2 Tanggal Pengajuan 22 Maret 2024
3 Nama Contoh Bahan / Material Lapis Pondasi Agregat Kelas A
4 Nama Supplier PT Lotus
5 Uraian spesifikasi yang diajukan
Produk Lapis Pondasi Agregat
Type Lapis Pondasi Agregat Kelas A
Kode bahan / material
6 Uraian spesifikasi sesuai kontrak
Produk
Type Lapis Pondasi Agregat Kelas A
7 Referensi
[Link]
RKS hal
Lain-lain
8 Lokasi Pekerjaan
Ruang
Lantai
9 Lampiran
Contoh material Ada Tidak ada
Brosur Ada Tidak ada
Hasil test Ada Tidak ada
RESPON
KONTRAKTOR KONSULTAN PENGAWAS OWNER
10 Dasar evaluasi: Sesuai Sesuai Sesuai
a. Gambar
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

Sesuai Sesuai Sesuai

b. Spesifikasi teknis
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

11 Mutu Material Baik Baik Baik

Cukup Cukup Cukup
Buruk Buruk Buruk

12 Hasil evaluasi Diterima Diterima Diterima

Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan
Ditolak Ditolak Ditolak
13 Follow up Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium
Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan
Pengajuan ulang Pengajuan ulang Pengajuan ulang
Perlu Mock Up Perlu Mock Up Perlu Mock Up
14 Catatan

Mengetahui, Diperiksa/disetujui oleh : Diajukan oleh :

Tim Pengendali Satgas Lapangan Penyedia Jasa Konsultansi Pengawas Penyedia Jasa Konstruksi
QMS/DCC/FML-PRO/12 (R.00) - 311016

Jasa Marga Toll Road Maintenance PT Eskapindo Matra PT Karya Palmalindo Anugerah

…………………………………. …………………………… ……………………………

0 #REF! #REF!
 PENGAJUAN CONTOH MATERIAL PT. Karya Palmalindo
PT. Eskapindo Matra
Anugerah

Pekerjaan : Pekerjaan Rekonstruksi Perkerasan dan Marka Jalan Pada Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi Tahun 2024

No. Surat Perjanjian : 02/Kontrak-Jago/III/2024

Wilayah : Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi
Tahun Anggaran : 2024

DATA BAHAN / MATERIAL

1 Nama Sub-Kontraktor PT. Karya Palmalindo Anugerah
2 Tanggal Pengajuan 22 Maret 2024
3 Nama Contoh Bahan / Material Lapis Drainase Single Size 2/3
4 Nama Supplier PT Lotus
5 Uraian spesifikasi yang diajukan
Produk Lapis Drainase
Type Lapis Drainase Single Size 2/3
Kode bahan / material
6 Uraian spesifikasi sesuai kontrak
Produk
Type Lapis Drainase Single Size 2/3
7 Referensi
[Link]
RKS hal
Lain-lain
8 Lokasi Pekerjaan
Ruang
Lantai
9 Lampiran
Contoh material Ada Tidak ada
Brosur Ada Tidak ada
Hasil test Ada Tidak ada
RESPON
KONTRAKTOR KONSULTAN PENGAWAS OWNER
10 Dasar evaluasi: Sesuai Sesuai Sesuai
a. Gambar
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

Sesuai Sesuai Sesuai

b. Spesifikasi teknis
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

11 Mutu Material Baik Baik Baik

Cukup Cukup Cukup
Buruk Buruk Buruk

12 Hasil evaluasi Diterima Diterima Diterima

Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan
Ditolak Ditolak Ditolak
13 Follow up Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium
Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan
Pengajuan ulang Pengajuan ulang Pengajuan ulang
Perlu Mock Up Perlu Mock Up Perlu Mock Up
14 Catatan

Mengetahui, Diperiksa/disetujui oleh : Diajukan oleh :

Tim Pengendali Satgas Lapangan Penyedia Jasa Konsultansi Pengawas Penyedia Jasa Konstruksi
QMS/DCC/FML-PRO/12 (R.00) - 311016

Jasa Marga Toll Road Maintenance PT Eskapindo Matra PT Karya Palmalindo Anugerah

…………………………………. …………………………… ……………………………

0 #REF! #REF!
 PENGAJUAN CONTOH MATERIAL PT. Karya Palmalindo
PT. Eskapindo Matra
Anugerah

Pekerjaan : Pekerjaan Rekonstruksi Perkerasan dan Marka Jalan Pada Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi Tahun 2024

No. Surat Perjanjian : 02/Kontrak-Jago/III/2024

Wilayah : Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi
Tahun Anggaran : 2024

DATA BAHAN / MATERIAL

1 Nama Sub-Kontraktor PT. Karya Palmalindo Anugerah
2 Tanggal Pengajuan
3 Nama Contoh Bahan / Material Pipa Perforated
4 Nama Supplier PT Gunung Jati International
5 Uraian spesifikasi yang diajukan
Produk Porous Pipe
Type Perforated Pipe Dia. 4"
Kode bahan / material
6 Uraian spesifikasi sesuai kontrak
Produk
Type Perforated Pipe Dia. 4"
7 Referensi
[Link]
RKS hal
Lain-lain
8 Lokasi Pekerjaan
Ruang
Lantai
9 Lampiran
Contoh material Ada Tidak ada
Brosur Ada Tidak ada
Hasil test Ada Tidak ada
RESPON
KONTRAKTOR KONSULTAN PENGAWAS OWNER
10 Dasar evaluasi: Sesuai Sesuai Sesuai
a. Gambar
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

Sesuai Sesuai Sesuai

b. Spesifikasi teknis
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

11 Mutu Material Baik Baik Baik

Cukup Cukup Cukup
Buruk Buruk Buruk

12 Hasil evaluasi Diterima Diterima Diterima

Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan
Ditolak Ditolak Ditolak
13 Follow up Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium
Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan
Pengajuan ulang Pengajuan ulang Pengajuan ulang
Perlu Mock Up Perlu Mock Up Perlu Mock Up
14 Catatan

Mengetahui, Diperiksa/disetujui oleh : Diajukan oleh :

Tim Pengendali Satgas Lapangan Penyedia Jasa Konsultansi Pengawas Penyedia Jasa Konstruksi
QMS/DCC/FML-PRO/12 (R.00) - 311016

Jasa Marga Toll Road Maintenance PT Eskapindo Matra PT Karya Palmalindo Anugerah

…………………………………. …………………………… ……………………………

0 #REF! #REF!
 PENGAJUAN CONTOH MATERIAL PT. Karya Palmalindo
PT. Eskapindo Matra
Anugerah

Pekerjaan : Pekerjaan Rekonstruksi Perkerasan dan Marka Jalan Pada Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi Tahun 2024

No. Surat Perjanjian : 02/Kontrak-Jago/III/2024

Wilayah : Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi
Tahun Anggaran : 2024

DATA BAHAN / MATERIAL

1 Nama Sub-Kontraktor PT. Karya Palmalindo Anugerah
2 Tanggal Pengajuan
3 Nama Contoh Bahan / Material Geotextile
4 Nama Supplier PT Lotus
5 Uraian spesifikasi yang diajukan
Produk Geotekstil Separator
Type Kelas 1 (Non Woven)
Kode bahan / material
6 Uraian spesifikasi sesuai kontrak
Produk Geotekstil Separator
Type Kelas 1 (Non Woven)
7 Referensi
[Link]
RKS hal
Lain-lain
8 Lokasi Pekerjaan
Ruang
Lantai
9 Lampiran
Contoh material Ada Tidak ada
Brosur Ada Tidak ada
Hasil test Ada Tidak ada
RESPON
KONTRAKTOR KONSULTAN PENGAWAS OWNER
10 Dasar evaluasi: Sesuai Sesuai Sesuai
a. Gambar
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

Sesuai Sesuai Sesuai

b. Spesifikasi teknis
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

11 Mutu Material Baik Baik Baik

Cukup Cukup Cukup
Buruk Buruk Buruk

12 Hasil evaluasi Diterima Diterima Diterima

Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan
Ditolak Ditolak Ditolak
13 Follow up Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium
Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan
Pengajuan ulang Pengajuan ulang Pengajuan ulang
Perlu Mock Up Perlu Mock Up Perlu Mock Up
14 Catatan

Mengetahui, Diperiksa/disetujui oleh : Diajukan oleh :

Tim Pengendali Satgas Lapangan Penyedia Jasa Konsultansi Pengawas Penyedia Jasa Konstruksi
QMS/DCC/FML-PRO/12 (R.00) - 311016

Jasa Marga Toll Road Maintenance PT Eskapindo Matra PT Karya Palmalindo Anugerah

…………………………………. …………………………… ……………………………

0 #REF! #REF!
 PENGAJUAN CONTOH MATERIAL PT. Karya Palmalindo
PT. Eskapindo Matra
Anugerah

Pekerjaan : Pekerjaan Rekonstruksi Perkerasan dan Marka Jalan Pada Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi Tahun 2024

No. Surat Perjanjian : 02/Kontrak-Jago/III/2024

Wilayah : Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi
Tahun Anggaran : 2024

DATA BAHAN / MATERIAL

1 Nama Sub-Kontraktor PT. Karya Palmalindo Anugerah
2 Tanggal Pengajuan 22 Maret 2024
3 Nama Contoh Bahan / Material Pipa Perforated
4 Nama Supplier PT Gunung Jati International
5 Uraian spesifikasi yang diajukan
Produk Porous Pipe
Type Perforated Pipe Dia. 4"
Kode bahan / material
6 Uraian spesifikasi sesuai kontrak
Produk
Type Perforated Pipe Dia. 4"
7 Referensi
[Link]
RKS hal
Lain-lain
8 Lokasi Pekerjaan
Ruang
Lantai
9 Lampiran
Contoh material Ada Tidak ada
Brosur Ada Tidak ada
Hasil test Ada Tidak ada
RESPON
KONTRAKTOR KONSULTAN PENGAWAS OWNER
10 Dasar evaluasi: Sesuai Sesuai Sesuai
a. Gambar
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

Sesuai Sesuai Sesuai

b. Spesifikasi teknis
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

11 Mutu Material Baik Baik Baik

Cukup Cukup Cukup
Buruk Buruk Buruk

12 Hasil evaluasi Diterima Diterima Diterima

Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan
Ditolak Ditolak Ditolak
13 Follow up Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium
Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan
Pengajuan ulang Pengajuan ulang Pengajuan ulang
Perlu Mock Up Perlu Mock Up Perlu Mock Up
14 Catatan

Mengetahui, Diperiksa/disetujui oleh : Diajukan oleh :

Tim Pengendali Satgas Lapangan Penyedia Jasa Konsultansi Pengawas Penyedia Jasa Konstruksi
QMS/DCC/FML-PRO/12 (R.00) - 311016

Jasa Marga Toll Road Maintenance PT Eskapindo Matra PT Karya Palmalindo Anugerah

…………………………………. …………………………… ……………………………

0 #REF! #REF!
 PENGAJUAN CONTOH MATERIAL PT. Karya Palmalindo
PT. Eskapindo Matra
Anugerah

Pekerjaan : Pekerjaan Rekonstruksi Perkerasan dan Marka Jalan Pada Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi Tahun 2024

No. Surat Perjanjian : 02/Kontrak-Jago/III/2024

Wilayah : Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi
Tahun Anggaran : 2024

DATA BAHAN / MATERIAL

1 Nama Sub-Kontraktor PT. Karya Palmalindo Anugerah
2 Tanggal Pengajuan
3 Nama Contoh Bahan / Material Perkerasan Beton Semen Fast Track 24 Jam
4 Nama Supplier PT Torsina Redikon Plant Pulo Gadung
5 Uraian spesifikasi yang diajukan
Produk Perkerasan Beton Semen
Type FS45 Vipers-1D
Kode Pembayaran S9.08
6 Uraian spesifikasi sesuai kontrak
Produk Beton FS-45
Type Fast Track 24 Jam
7 Referensi
[Link]
RKS hal
Lain-lain
8 Lokasi Pekerjaan
Ruang
Lantai
9 Lampiran
Contoh material Ada Tidak ada
Brosur Ada Tidak ada
Hasil test Ada Tidak ada
RESPON
KONTRAKTOR KONSULTAN PENGAWAS OWNER
10 Dasar evaluasi: Sesuai Sesuai Sesuai
a. Gambar
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

Sesuai Sesuai Sesuai

b. Spesifikasi teknis
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

11 Mutu Material Baik Baik Baik

Cukup Cukup Cukup
Buruk Buruk Buruk

12 Hasil evaluasi Diterima Diterima Diterima

Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan
Ditolak Ditolak Ditolak
13 Follow up Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium
Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan
Pengajuan ulang Pengajuan ulang Pengajuan ulang
Perlu Mock Up Perlu Mock Up Perlu Mock Up
14 Catatan

Mengetahui, Diperiksa/disetujui oleh : Diajukan oleh :

Tim Pengendali Satgas Lapangan Penyedia Jasa Konsultansi Pengawas Penyedia Jasa Konstruksi
QMS/DCC/FML-PRO/12 (R.00) - 311016

Jasa Marga Toll Road Maintenance PT Eskapindo Matra PT Karya Palmalindo Anugerah

…………………………………. …………………………… ……………………………

0 #REF! #REF!
 PENGAJUAN CONTOH MATERIAL PT. Karya Palmalindo
PT. Eskapindo Matra
Anugerah

Pekerjaan : Pekerjaan Rekonstruksi Perkerasan dan Marka Jalan Pada Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi Tahun 2024

No. Surat Perjanjian : 02/Kontrak-Jago/III/2024

Wilayah : Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi
Tahun Anggaran : 2024

DATA BAHAN / MATERIAL

1 Nama Sub-Kontraktor PT. Karya Palmalindo Anugerah
2 Tanggal Pengajuan
3 Nama Contoh Bahan / Material Perkerasan Beton Semen Fast Track 3 Hari
4 Nama Supplier PT Torsina Redikon Plant Pulo Gadung
5 Uraian spesifikasi yang diajukan
Produk Perkerasan Beton Semen
Type FS45 Vipers-3D
Kode Pembayaran S9.08
6 Uraian spesifikasi sesuai kontrak
Produk Beton FS-45
Type Fast Track 3 Hari
7 Referensi
[Link]
RKS hal
Lain-lain
8 Lokasi Pekerjaan
Ruang
Lantai
9 Lampiran
Contoh material Ada Tidak ada
Brosur Ada Tidak ada
Hasil test Ada Tidak ada
RESPON
KONTRAKTOR KONSULTAN PENGAWAS OWNER
10 Dasar evaluasi: Sesuai Sesuai Sesuai
a. Gambar
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

Sesuai Sesuai Sesuai

b. Spesifikasi teknis
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

11 Mutu Material Baik Baik Baik

Cukup Cukup Cukup
Buruk Buruk Buruk

12 Hasil evaluasi Diterima Diterima Diterima

Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan
Ditolak Ditolak Ditolak
13 Follow up Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium
Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan
Pengajuan ulang Pengajuan ulang Pengajuan ulang
Perlu Mock Up Perlu Mock Up Perlu Mock Up
14 Catatan

Mengetahui, Diperiksa/disetujui oleh : Diajukan oleh :

Tim Pengendali Satgas Lapangan Penyedia Jasa Konsultansi Pengawas Penyedia Jasa Konstruksi
QMS/DCC/FML-PRO/12 (R.00) - 311016

Jasa Marga Toll Road Maintenance PT Eskapindo Matra PT Karya Palmalindo Anugerah

…………………………………. …………………………… ……………………………

0 #REF! #REF!
 PENGAJUAN CONTOH MATERIAL PT. Karya Palmalindo
PT. Eskapindo Matra
Anugerah

Pekerjaan : Pekerjaan Rekonstruksi Perkerasan dan Marka Jalan Pada Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi Tahun 2024

No. Surat Perjanjian : 02/Kontrak-Jago/III/2024

Wilayah : Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi
Tahun Anggaran : 2024

DATA BAHAN / MATERIAL

1 Nama Sub-Kontraktor PT. Karya Palmalindo Anugerah
2 Tanggal Pengajuan
3 Nama Contoh Bahan / Material Lem Hilti
4 Nama Supplier PT Mahir Kharya Mandiri
5 Uraian spesifikasi yang diajukan
Produk Lem Hilti
Type HIT-RE 500 V3 INJECTION MORTAR
Kode bahan / material
6 Uraian spesifikasi sesuai kontrak
Produk
Type
7 Referensi
[Link]
RKS hal
Lain-lain
8 Lokasi Pekerjaan
Ruang
Lantai
9 Lampiran
Contoh material Ada Tidak ada
Brosur Ada Tidak ada
Hasil test Ada Tidak ada
RESPON
KONTRAKTOR KONSULTAN PENGAWAS OWNER
10 Dasar evaluasi: Sesuai Sesuai Sesuai
a. Gambar
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

Sesuai Sesuai Sesuai

b. Spesifikasi teknis
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

11 Mutu Material Baik Baik Baik

Cukup Cukup Cukup
Buruk Buruk Buruk

12 Hasil evaluasi Diterima Diterima Diterima

Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan
Ditolak Ditolak Ditolak
13 Follow up Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium
Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan
Pengajuan ulang Pengajuan ulang Pengajuan ulang
Perlu Mock Up Perlu Mock Up Perlu Mock Up
14 Catatan

Mengetahui, Diperiksa/disetujui oleh : Diajukan oleh :

Tim Pengendali Satgas Lapangan Penyedia Jasa Konsultansi Pengawas Penyedia Jasa Konstruksi
QMS/DCC/FML-PRO/12 (R.00) - 311016

Jasa Marga Toll Road Maintenance PT Eskapindo Matra PT Karya Palmalindo Anugerah

…………………………………. …………………………… ……………………………

0 #REF! #REF!
 PENGAJUAN CONTOH MATERIAL PT. Karya Palmalindo
PT. Eskapindo Matra
Anugerah

Pekerjaan : Pekerjaan Rekonstruksi Perkerasan dan Marka Jalan Pada Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi Tahun 2024

No. Surat Perjanjian : 02/Kontrak-Jago/III/2024

Wilayah : Ruas Jalan Tol Jakarta-Bogor-Ciawi
Tahun Anggaran : 2024

DATA BAHAN / MATERIAL

1 Nama Sub-Kontraktor PT. Karya Palmalindo Anugerah
2 Tanggal Pengajuan
3 Nama Contoh Bahan / Material Cat Pre-Marking
4 Nama Supplier Avian
5 Uraian spesifikasi yang diajukan
Produk Avitex Cat Tembok
Type
Kode bahan / material
6 Uraian spesifikasi sesuai kontrak
Produk
Type
7 Referensi
[Link]
RKS hal
Lain-lain
8 Lokasi Pekerjaan
Ruang
Lantai
9 Lampiran
Contoh material Ada Tidak ada
Brosur Ada Tidak ada
Hasil test Ada Tidak ada
RESPON
KONTRAKTOR KONSULTAN PENGAWAS OWNER
10 Dasar evaluasi: Sesuai Sesuai Sesuai
a. Gambar
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

Sesuai Sesuai Sesuai

b. Spesifikasi teknis
Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai

11 Mutu Material Baik Baik Baik

Cukup Cukup Cukup
Buruk Buruk Buruk

12 Hasil evaluasi Diterima Diterima Diterima

Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan Diterima dengan catatan
Ditolak Ditolak Ditolak
13 Follow up Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium Perlu test laboratorium
Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan Perlu surat jaminan
Pengajuan ulang Pengajuan ulang Pengajuan ulang
Perlu Mock Up Perlu Mock Up Perlu Mock Up
14 Catatan

Mengetahui, Diperiksa/disetujui oleh : Diajukan oleh :

Tim Pengendali Satgas Lapangan Penyedia Jasa Konsultansi Pengawas Penyedia Jasa Konstruksi
QMS/DCC/FML-PRO/12 (R.00) - 311016

Jasa Marga Toll Road Maintenance PT Eskapindo Matra PT Karya Palmalindo Anugerah

…………………………………. …………………………… ……………………………

0 #REF! #REF!