PROGRAM STUDI PROFESI NERS MANAJEMEN

KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA MOJOKERTO
DI RUANG RAWAT INAP TULIP 3 BARAT RSUD SIDOARJO

NASKAH ROLE PLAY PENERIMAAN PASIEN BARU

Di ruang Tulip 3 Barat pada tanggal 20 Desember 2023 ada pasien baru dari
IGD pada jam 09.00WIB.

Petugas IGD (Byriel) : “ (Telpon ke ruangan Tulip 3 Barat) “

PP (Ani) : “ (Menerima telpon dari IGD). “Selamat siang, ruangan Tulip 3

Barat ada yang bisa di bantu?”

Petugas IGD (Byriel) : “Ada pasien baru nama Ny.S dengan diagnosa fraktur
Tibia Fibula dengan GCS 456 dengan BPJS kelas 1 Apakah ada kamar, mbak?”

PP (Ani) : “iya ada. Untuk pasien dengan diagnosa fraktur Tibia Fibula bisa
masuk ke ruang tulip 3 Barat”

Petugas IGD (Byriel) : “baik mbak, terimakasih”

(Kemudian Perawat Primer menutup telfon)

PP (Ani) : “Bu, ini ada pasien baru Ny.S dengan diagnosa fraktur Tibia
Fibula dengan GCS 456”

Karu (Puji) : “Ya boleh ditaruh di kamar I2 , disiapkan ya.”

PP (Ani) : “iya bu”

(PP kemudian memanggil PA untuk menyiapkan ruangan yang akan di tempati

pasien baru)

PP (Ani) : “Mbak...tolong siapkan kamar I2 karena nanti akan ada pasien baru
dan saya akan menyiapkan berkas- berkasnya”

PA (Tika) : “iya mbak”. (bersiap untuk menyiapkan kamar pasien baru) PP

menyiapkan lembar pasien masuk rumah sakit, buku status dan
lembar format pengkajian pasien, nursing kit, informed consent
sentralisasi obat, lembar tata tertib pasien dan pengunjung, lembar
tingkat kepuasan pasien, asesmen nyeri).
 Karu (Puji) : “Bagaimana persiapan pasien barunya?”
PP (Ani) : “Persiapannya sudah siap ibu, mulai dari lembar serah terima pasien, lembar
pengkajian, lembar informed consent, dan lembar tata-tertib pasien, lembar hak dan
kewajiban pasien, lembar assesment resiko jatuh, lembar assesment nyeri”.
Karu (Puji) :” iya, semua sudah siap sebentar lagi pasien datang, bagaimana kamar pasien apakah
sudah disiapkan?”
PA (Tika) : “iya bu sudah”
Karu (Puji) : “Baik, terima kasih”
PP & PA (Ani dan Tika) : “Iya bu”
Pasien datang dari IGD dengan menggunakan brankar dan diantar oleh Helper ke ruang tulip 3
Barat.
Perawat IGD (Byriel) : “Selamat siang. Saya membawa pasien baru dari IGD “
PP (Ani) : “iya selamat siang”.
Perawat IGD (Byriel) : “ini pasien baru Ny.S dengan diagnosa fraktur Tibia Fibula GCS 456 ini
RMnya (Perawat IGD memberikan Status pasien kepada PP Ani)
PP (Ani) : Langsung ditempatkan dikamar I2 mas
Perawat IGD (Byriel) : Baik mbak
Perawat IGD , PA beserta PP mengantar pasien dan keluarga ke kamar. Setelah sampai di
kamar PP dan PA melakukan anamnesa
PA (Tika) : “Selamat siang bu. Perkenalkan saya perawat diruang Tulip 3 Barat nama saya
perawat Tika, saya yang akan merawat ibu. Bisa ibu sebutkan identitas ibu?”
Pasien (Sonia) : “Nama saya Ny S. Rumah saya di Pasuruan tanggal lahir saya 25 -05 - 1999”
PA (Tika) :“Baik bu saya akan menjelaskan fungsi dari gelang ibu, fungsinya adalah untuk
identitas pasien, gelang ini berisi nama tanggal lahir dan nomer register. Apakah ibu
mengerti?”
Pasien (Sonia) : iya sus sudah mengerti.
PA (Tika) :“Selain itu kegunaann gelang ibu yaitu sebagai mencocokan identitas saat ibu
dilakukan sebuah tindakan seperti injeksi (suntik obat) juga untuk identifikasi apabila
pasien memiliki alergi atau adanya kemungkinan resiko jatuh”
Pasien (Sonia) : “baik, terimakasih”
Perawat IGD (Byriel) : “sudah cocok ya mbak dengan pasiennya?”
PA (Tika) : “iya mas.”
Perawat IGD (Byriel) : Baik mbak, saya Kembali dulu.”
PP dan PA (Ani dan Tika) : “Baik mas terimakasih banyak”
Perawat IGD (Byriel) : “sama-sama”
PP dan PA (Ani dan Tika) : “ibu perkenalkan nama saya perawat Ani dan saya perawat Tika
disini yang akan merawat ibunya ya.”
PA (Tika) : “Sebelumya saya tensi terlebih dahulu ya bu”
Pasien (Sonia) : “Iya mbak”
PA (Tika) : (PA memberitahukan tekanan darah,nadi px)
Keluarga (Aini) : “iyah mbak terimakasih”
PP (Anii) : “baik bu Sebelumnya kami akan menjelaskan sedikit tentang ruangan yang di
tempati ibu, ibu sekarang di rawat di ruang Tulip 3 Barat, ibu di rawat inap ruang
Tulip 3 Barat kelas 1 dan disini terdapat 3 tempat tidur, meskipun pakai BPJS tidak
ada perbedaan nggeh bu pelayanannya tetap sama, untuk obat diberikan melalui infus,
selama 3 hari infus harus diganti dan semua obat dijadikan 1 pada kantor perawat
maka dari itu saya minta persetujuan ibu, apakah ibu setuju ?”
Keluarga dan Pasien (Aini dan Sonia) : “iya saya setuju sus”
PA (Tika) : “Baik saya akan menjelaskan peraturan yang dirumah sakit ya
TATA TERTIB PENGUNJUNG
a. Pengunjung harus mematuhi jam waktu berkunjung yang sudah diterapkan oleh
rumah sakit;
Senin-sabtu : Pagi : jam 11.00-12.00 wib
Sore : jam 16.00-18.00wib
Minggu/hari libur : Pagi : jam 10.00-12.00 wib
Sore : jam 16.00-18.00 wib.

b. Untuk menjaga Kesehatan anak-anak dibawah umur 12 tahun dilarang masuk

keruang perawatan.
c. Pengunjung dilarang merokok dilingkungan rumah sakit.
d. Pengunjung tidak boleh duduk ditempat tidur pasien
e. Segera meninggalkan ruang perawatan saat jam berkunjung habis
f. Membuang sampah pada tempat yang sudah disediakan(tempat sampah warna biru)
g. Dilarang membawa senjata tajam atau senjata api,minuman keras dan obat-obatan
terlarang.
TATA TERTIB PENUNGGU
a. Penunggu pasien harus menyerahkan KTP. Kartu identitas yang masih berlaku
kepada petugas keamanan untuk diganti dengan kartu penunggu dari rumah sakit
b. Setiap penungu harus memakai kartu penunggu
c. Penunggu pasien hanya 1 (satu) orang yang berada diruang rawat inap kecuali
pasien dalam keadaan kritis dengan seijin perawat.
d. Penunggu pasien dilarang mencuci dan menjemur dilingkungan rumah sakit
e. Penunggu pasien harus ikut serta menjaga ketertiban,keamanan,kebersihan dan
kenyamanan pasien
f. Penunggu dilarang membawa barang-barang berharga dan apabila terjadi
kehilangan bukan tanggung jawab rumah sakit.
g. Penunggu pasien tidak boleh merokok dilingkungan rumah sakit
h. Penunggu pasien dilarang membuat gaduh atau keributan lingkungan rumah
sakit.
PA dan PP kembali keruang perawat.
Karu (Puji) : “sudah selesai penerimaan pasien barunya?”

PA (Tikaa) : “sudah bu”.

Karu (Puji) : “baik bisa saya lihat kelengkapan formulir

penerimaan pasien barunya?

PA (Tika) : “iya bu bisa, ini silahkan”

Karu (Puji) : “Bagus disini sudah lengkap data penerimaan pasien

barunya. Semoga tetap di pertahankan ya” (sambil membuka status
pasien)

PA (Tika) : “baik terimakasih”

Lampiran
1. Lembar Chek list pasien masuk
2. Lembar pengkajian pasien rawat inap
3. Lembar penerimaan pasien baru.
4. Lembar informed consent sentralisasi obat
5. Lembar resiko jatuh
 Lembar Checklist Pasien Masuk

CHECKLIST PASIEN MASUK CHECKLIST PASIEN PULANG

2. ISIAN LEMBAR TRANSFER 1. DATA SIM RS

Keadaan Umum Pasien Entry Resep Plateu

Tensi, Suhu, Nadi, GCS, RR Entry Penunjang Laboratorium PK

Tgl / Jam Pengiriman Entry Penunjang Laboratorium PA

Diagnosa Medis Entry Penunjang Radiologi

Obat Yang Masuk Entry Tindakan / Operasi

Hasil Laboratorium Entry DPJP

Hasil Radiologi Entry Catatan KRS

Transfusi ( Jumlah Masuk Dan Sisa ) 2. KELENGKAPAN BERKAS

Konsul DPJP KLAIM SEP

3. SET RAWAT INAP Kartu Peserta

Tercetak KTP

Belum Tercetak KK

4. SURAT MRS Ringkasan Pulang

Diagnosa Medis Dischars Planning

TTD Dokter

Petugas Pengirim Pasien Petugas Checklist

( .......................... ) ( ....................... )
Ket : Ket :
Berilah tanda √ bila sudah terisi / sudah dilakukan Berilah tanda √ bila sudah terisi / sudah dilakukan
 Nama : (L/P)
STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO Tgl Lahir :
No. RM :
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI PASIEN BARU NIK :

Ruang : Kelas : III / II / I / PAV

Telah diterima pasien baru pada tanggal Jam dan telah diberikan
orientasi kepada pasien / keluarga oleh perawat yang bernama dan tandatangan
INFORMASI PASIEN BARU
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Hubungan Dengan Pasien :
Nama Pasien :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya pasien baru / keluarga telah menerima dan memehami dengan baik informasi yang
disampaikan oleh perawat (Kepala ruangan / penanggungjawab perawatan) tentang :
INFORMASI 1 : PERATURAN DAN TATA TERTIB RUMAH SAKIT
a. Tarif pelayanan
b. Surat pernyataan cara pembayaran
c. Prosedur administrasi pasien umum / BPJS / Jamkesda / SKTM / KSO
d. Fasilitas ruang rawat
e. Tata tertib pengunjung dan penunggu
INFORMASI 2 : PETUGAS YANG MERAWAT : Dokter DPJP Lesap Farolan. SP.B
Perawat S1 Keperawatan Dan D3
Keperawatan INFORMASI 3 : PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN DAN
PERENCANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN : a. Keadaan umum pasien
[Link] program terapi/tindakan
medis [Link] tindakan
keperawatan [Link] keperawatan
[Link] pasien
INFORMASI 4 : WAKTU KONSULTASI
INFORMASI 5 : PERANCANAAN PERAWATAN LANJUTAN DISCHARGE PLANNING
a. Masalah keperawatan yang perlu ditindaklanjuti dirumah
b. Penyuluhan kesehatan
c. Penyerahan foto, hasil laboratorium, surat istirahat
d. Jadwal control
e. Penandatanganan buku penerima
informasi Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan
seperlunya
Sidoarjo,
Yang Menyatakan
Perawat Pemberi Informasi Pasien / Keluarga

( ) ( )
Lembar Sentralisasi Obat

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Untuk : ( ) Diri Sendiri ( ) Istri ( ) Suami
( ) Anak ( √ ) Orang Tua ( ) Lainnya
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Ruang :
[Link] :
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Menyatakan (Setuju / Tidak setuju*) untuk dilakukan sentralisasi obat,
setelah mendapat penjelasan tentang sentralisasi obat, yaitu pengaturan
pemakaian obat yang diatur/dikoordinasi oleh perawat sesuai ketentuan dosis
yang diberikan dokter.
Sentralisasi dengan prosedur sebagai berikut:
1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama
dalam pengelolaan sentralisasi obat.
2. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat
yang bertugas saat itu.
3. Obat dari apotek diserahkan kepada perawat.
4. Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah
terima dan ditandatangani oleh keluarga/pasien dan perawat yang
menerima.
5. Obat akan disimpan di kantor perawatan.
6. Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis.
7. Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat
akan diberikan pada pasien/keluarga.
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,

Perawat yang menerangkan, Yang menyetujui,

( ) ( )
Perawat Acociate

( )
 Lembar Resiko Jatuh

Nama : (L/P)
STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO Tgl Lahir :
No. RM :
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI PENCEGAHAN NIK :
RESIKO JATUH
Pemberi Informasi :

Penerima Informasi :

NO Jenis Informasi Beri Tanda √ Bila Sudah

Diinformasikan
I Resiko Tinggi
1. Memberi tanda pengenal warna kuning sebagai
tanda pasien resiko jatuh
2. Memberikan tanda lambang segitiga pada pasien
resiko jatuh dengan latar belakang merah
3. Memasang pengaman tempat tidur pasien
4. Observasi pada pasien
5. Menempatkan pasien ditempat yang aman
6. Memberikan pencahayaan lampu yang nyaman
7. Menjaga lantai untuk tetap bersih dan kering
II Resiko Sedang
1. Memberikan tanda pengenal warna kuning sebagai
tanda pasien resiko jatuh
2. Memberikan tanda lambang segitiga pada pasien
resiko jatuh dengan latar belakang kuning
3. Memasang pengaman tempat tidur pasien
4. Menggunakan lampu pada malam hari sebagai
pencahayaan tambahan
5. Menjaga lantai untuk tetap bersih dan kering
III Resiko Rendah
1. Memberi penerangan yang cukup pada tempat
perawatan
2. Menjaga lantai untuk tetap bersih dan kering
3. Memebri informasi dan edukasi kepada pasien dan
anggota keluarga untk mencegah pasien jatuh
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal
diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien telah
menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda
dikolom kanan dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga pasien

*) Coret yang tidak perlu

 PROGRAM STUDI PROFESI
NERS MANAJEMEN
KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO DI RUANG RAWAT INAP TULIP 3
BARAT RSUD SIDOARJO
NASKAH ROLE PLAY SENTRALISASI OBAT ( UDD )

Dokter datang untuk melakukan pemeriksaan pada

Ny.D didampingi oleh perawat primer.
Dokter : Permisi, Selamat pagi Ny.D bagaimana keadaannya?
PX : Pagi juga dok ini rasanya nyeri dok, saya mau turun dari
bad takut.
Dokter : iya sebentar saya periksa dulu ya.
(kemudian dokter memeriksanya)
KP : Bagaimana dok keadaannya?
Dokter : tidak apa-apa ibu untuk nyeri memang
hal biasa nanti saya kasi obat pereda
nyerinya, untuk ibu R belajar diangkat ya
kakinya di gerakan sedikit demi sedikit
KP : Iya, dok.
Dokter : Iya sudah kalau begitu
saya permisi dulu KP : Iya, Trimakasih dok.
Dokter menuliskan resep untuk Ny.D dan diberikan oleh perawat primer
Dokter : ini sus resep untuk Ny.D
PP : (menerima resep dari dokter) baik dok,
terimakasih Setelah mendampingi dokter melakukan anamnesa
dan menerima resep dari dokter, perawat primer kembali ke
nurse station dan meminta ijin kepada karu untuk melaksakan
sentralisasi obat pasien.
PP : “ Selamat siang bu.”
Karu : “iya selamat siang sus, ada apa sus?”
PP : “Bu, bagaimana jika sekarang dilakukan
sentralisasi obat untuk pasien Ny.D tadi ?”
Karu : “oh, iya silahkan. Bagaimana tindakan pelaksanaan dan
 keperluan instrumennya?”.
PP : “instrumen yang dibutuhkan diantaranya ( lembar inform
consent, lembar medikasi obat)
Karu : “boleh saya lihat sus?”
PP : “ ini bu.” ( sambil menyerahkan berkas instument).
Karu : “ Baik sus, saya rasa persiapannya sudah lengkap dan bisa
dilakukan sekarang. Jangan lupa nanti minta tanda tangan
dan memberi tahu jadwal obat yang akan diberikan, obatnya
apa aja dan untuk berapa hari obatnya nanti dijelaskan ya!”
PP : “ baik bu, nanti akan saya jelaskan. Terimakasih atas
izinnya.”
Perawat primer memanggil perawat Assosiate
PP : “saudara ?”
PA : “ iya sus ?”
PP : “ Bagaimana jika segera dilakukan sentralisasi obat pada
pasien baru Ny.D ?”.
PA : “ iya sus, apa yang harus saya lakukan sekarang ?”.
PP : “ kita bagi tugas, saya siapkan lembar persetujuannya dan
suster yang memanggil keluarga pasien.”
PA : “ baik bu, segera saya lakukan”.
PP : “ terimakasih sus”.
PA : “ sama-sama sus” (Jalan menuju
ruangan). Setelah itu perawat associate berjalan menuju ruang
pasien.
PA : “ Selamat siang dengan keluarga pasien Ny.D ?”.
KP : “ Iya sus, saya keluarga Saudari dari Ny.D, ada apa ya
sus?”. PA : “sesuai dengan prosedur keselamatan dan kenyamanan
pasien selama dirawat di ruangan, maka saya akan meminta
persetujuan untuk pengelolaan obat pasien.
KP : “ Baik sus, saya setuju. Selanjutnya bagaimana sus ?”
PA : “ baik bu, nanti akan dijelaskan lebih rinci diruangan
perawat. Sekarang ibu ikut saya ke ruangan perawat, kepala
tim perawat yang akan menjelaskannya”.
KP : “ Baik sus”. ( berjalan mengikuti perawat ke nurse
stasion). Di nurse station telah ada PP yang sudah siap dengan data-data yang
harus dijelaskan kepada keluarga pasien.
PP : “ Silahkan duduk ibu.”
KP : “ iya terimakasih sus”. ( sambil duduk).
PP : “ iya ibu, tolong disimak baik-baik dan jika ada yang
kurang dipahami bisa ditanyakan. Sesuai dengan prosedur
standart keselamatan dan kenyamanan pasien kami akan
melakukan prosedur sentralisasi obat. Sentralisasi obat
adalah pengelolaan obat, yaitu seluruh obat yang akan
diberikan kepada pasien diserahkan pengelolaan
sepenuhnya oleh perawat. Tujuan dari pengelolaan obat
adalah untuk menggunakan obat secara bijaksana dan
mengindari pemborosan. Sehingga kebutuhan asuhan
keperawatan pasien dapat terpenuhi. Apakah ibu setuju?
Nah di sini Ny.D mendapatkan obat injeksinya Antrain 2x1
jumlahnya 2amp obat ini untuk nyeri, ceftri 2x1 jumlahnya
2amp obat ini untuk antibiotik dan
infusnya PZ 1500cc/24 jam jumlahnya
2. Jadi nanti jadwal pemberiannya Ny R akan dapat 2x
suntikan dari masing- masing obat dan 2x penggantian infus
ya ibu? Sampai di sini apakah ada yang mau di tanyakan
ibu?
KP : “ Apakah setiap pembelian obat saya harus datang ke
apotik sus ?”.
PP : “tidak ibu, tetapi alurnya yaitu resep yang sudah dituliskan
oleh dokter akan diantrikan oleh petugas obat untuk
diantrikan ke apotik, kemudian dari apotik jika obat sudah
siap maka akan diantarkan ke ruangan. Setelah itu ruangan
menyimpannya dengan baik di ruang obat tersendiri. Dan di
 taruh sesuai no bed Ny.D Sehingga obat tidak mungkin
tertukar dengan obat orang lain, dan ibu tidak usah bingung
dengan masalah obat.”
KP : “oh, jadi begitu ya sus, terima kasih atas bantuan dan
penjelasannya.”
PP : “sama-sama ibu, apakah ada yang perlu ditanyakan?”
KP : “ sementara tidak ada sus sudah sangat jelas, terima
kasih.”

PP : “jika sudah mengerti, saya bantu untuk mengisi berkas

persetujuan. Ini berkasnya, silahkan dibaca terlebih dahulu.”
(sambil menyerahkan berkas)
KP : “iya terima kasih” (sambil melihat berkas dan
menyetujuanya).
Keluaraga pasien mengisi format persetujuan sentralisasi obat
PP : “jika sudah silahkan tanda tangan di berkas persetujuan
sentralisasi obat ini”.
KP : (tanda tangan)
PP : “sekarang sudah selasai ibu boleh kembali ke ruangan
dan menemani Ny.D, nanti ditunggu 15-20 menit untuk
kedatangan obatnya lalu saat tindakan obat diantar oleh
perawat assosiate”.
Kemudian PP meminta bantuan kepada PA menuju apotek untuk menyerahkan
resep obat yang telah diberikan oleh dokter.
PP :“ Suster ini minta tolong untuk diberikan ke apoteker
untuk obat Ny.D ya !”.
PA : “ baik sus”.
Sesampainya di farmasi
PA : (memberikan resep kepada apoteker) ini bu untuk resep
obat Ny. R dari Ruang Tulip 3 barat.

Apoteker : (Apoteker menerima resep dari perawat asociate) baik

akan saya proses terlebih dahulu, jika sudah selesai akan
dikirimkan ke ruangan.
PA : “Iya, mbk Trimakasih”.
Apoteker : “iya sama sama mbk”.
Setelah obat datang PP meminta bantuan PA untuk menata obat di rak/lemari
obat sesuai dengan nama pasien.
PP : “ Suster tolong ini obat Ny.D diatur dalam rak obat
pasien dan diberikan obat untuk siang ini”.
PA : “ baik sus.” Setelah itu perawat associate mengelola
obat dan mendistribusikan obat pasien.
PA : “ Permisi selamat siang ibu ?”
PX : “ iya sus”.
PA : “Perkenalkan nama saya perawat ...., saya perawat yang
bertugas pada dinas siang ini. Saya akan memberikan obat
injeksi kepada Ny.D. sesuai dengan standar aturan
keselamatan pasien, maka sebelum memberikan obat saya
akan menanyakan identitas terlebih dahulu. Ini bertujuan
untuk menjaga hak pasien dalam penerimaan obat yaitu 6
Benar : Benar obat, Benar pasien, Benar dosis, Benar rute,
Benar waktu, Benar dokumentasi. Maka dari itu saya akan
menanyakan identitas ibu terlebih dahulu apakah sesuai
dengan gelang yang ibu gunakan. Jadi ibu sebutkan nama
dan tanggal lahir ibu saya cocokkan dengan yang
tertera digelang. Bisa dipahami ibu ?”.
PX : “ Iya sus, nama saya Desi tanggal lahir saya 23-07-1999.
PA : “baik ibu identitas yang ibu sebutkan sudah sesuai dengan
yang tertera di gelang ibu. Selanjutnya saya akan
menginjeksi obat ini pada selang infus ibu,
Obat akan terasa sedikit sakit ya bu. Nanti kalau ada
yang ditanyakan lagi atau butuh bantuan
keperawatan ibu bisa memanggil saya diruang keperawatan
dengan menekan nurse call”.
PX : “ baik sus terimakasih.”
PA : “baik bu kalau begitu saya permisi dulu, selamat siang dan
selamat beristirahat.”
Perawat asosiet menuju nurse station
PA : “ Suster saya sudah memberikan obat injeksi kepada
Ny.D sesuai standart keamanan pasien dan sentralisasi obat
pasien sudah saya rapikan di loker obat pasien.”
PP : “ Baik suster terimakasih sudah bekerja dengan baik.”
Kemudian PP memberitahukan kepada karu bahwa sentralisasi obat kepada
Ny.D telah selesai.
PP : “ Bu, tindakan sentralisasi obat pasien Ny.D sudah
dilaksanakan sesuai prosedur keselamatan pasien.”
Karu : “ baik sus, terimakasih sudah bekerja dengan baik sesuai
standart opersional prosedur.”

Lampiran
1. Surat persetujuan pengelolaan sentralisasi obat
2. Format pemberian obat oral dan injeksi
 SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Untuk : ( ) Diri Sendiri ( ) Istri ( ) Suami
( ) Anak ( ) Orang Tua ( ) Lainnya
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Ruang :
[Link] :
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Menyatakan (Setuju / Tidak setuju*) untuk dilakukan sentralisasi obat, setelah
mendapat penjelasan tentang sentralisasi obat, yaitu pengaturan pemakaian obat yang
diatur/dikoordinasi oleh perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.
Sentralisasi dengan prosedur sebagai berikut:
1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan
sentralisasi obat.
2. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat
itu.
3. Obat dari apotek diserahkan kepada perawat.
4. Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan
ditandatangani oleh keluarga/pasien dan perawat yang menerima.
5. Obat akan disimpan di kantor perawatan.
6. Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis.
7. Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan
diberikan pada pasien/keluarga.
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,

Perawat yang menerangkan, Yang menyetujui,

( ) ( )
Perawat Acociate

( )
 Nama : ( L/P )
STIKES DIAN HUSADA Tgl Lahir :
MOJOKERTO No. RM :
NIK :
LEMBAR MEDIKASI
NO Nama Obat Dosis Jumlah TT Yang TT Yang Keterangan
Menyerahkan Diserahkan