PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
VIDI ANDITO, S.H.
DAERAH KERJA : KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
SK. Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
Nomor : 9 –XVII/PPAT–2008, Tanggal 01 September 2008
Gedung Syam & Fam Lantai 3, Jalan Bendungan Hilir Raya nomor 3, Jakarta 10210,
Telp/Fax. +62-21-25672092

AKTA PEMBERIAN HAK TANGGUNGAN

Nomor / .

Lembar Pertama

Pada hari ini,

.
Hadir dihadapan Saya, VIDI ANDITO, Sarjana Hukum, yang ------------

berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional -------

Republik Indonesia tanggal 01 September 2008 Nomor 9-XVII/PPAT- ---
2008, diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang ----------
selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan -
Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, --------
dengan daerah kerja Kota Administrasi Jakarta Pusat dan berkantor di -
Gedung Syam & Fam Lantai 3, Jalan Bendungan Hilir Raya nomor 3, ---
Jakarta Pusat, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang Saya, PPAT kenal -
dan akan disebut pada bagian akhir akta ini :
---------------------------------

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 1 dari 9 halaman

VIDI ANDITO, SH.

Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Pusat
I. 1. -Nyonya/Tuan

-selaku Pemegang Hak Atas Tanah yang akan dibebankan Hak ----
Tanggungan, untuk selanjutnya disebut Pihak Pertama;- ----------
II. - Tuan

-selaku Penerima Hak Tanggungan, yang setelah Hak Tanggungan

yang bersangkutan didaftar pada Kantor Pertanahan setempat ----
akan bertindak sebagai Pemegang Hak Tanggungan, untuk ---------
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”. -------------------------------------
-Para Penghadap dikenal oleh Saya PPAT dari identitasnya. ----------------
-Para Pihak menerangkan : -------------------------------------------------------
 bahwa oleh Pihak Kedua dan penghadap Nyonya WONG U tersebut --
selaku Debitor, telah dibuat dan ditanda tangani Perjanjian utang- --
piutang yang dibuktikan dengan:-
--------------------------------------------Akta Perjanjian Kredit
tertanggal

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 2 dari 9 halaman

VIDI ANDITO, SH.

Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Pusat
 Nomor
yang dibuat

 bahwa untuk menjamin pelunasan utang Debitor sejumlah ---------

Rp.
/sejumlah uang yang dapat ditentukan dikemudian hari
berdasarkan perjanjian utang piutang tersebut di atas dan
penambahan, perubahan, perpanjangan serta pembaruannya
(selanjutnya disebut “Perjanjian Utang Piutang”) sampai sejumlah
Nilai Tanggungan Peringkat I (pertama) sebesar Rp.
.
oleh Pihak Pertama diberikan dengan akta ini kepada dan untuk
kepentingan Pihak Kedua, yang dengan ini menyatakan
menerimanya, Hak Tanggungan yang diatur dalam Undang-Undang
Hak Tanggungan dan peraturan-peraturan pelaksanaannya atas
Objek berupa 1 ( satu ) bidang hak atas tanah yang diuraikan di
bawah ini :
----------------------------------------------------------------------- Hak Guna
Bangunan Nomor , atas sebidang tanah sebagaimana
diuraikan dalam Surat Ukur tanggal , Nomor ,
seluas dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah
(NIB) , dan Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT PBB) Nomor Objek
Pajak (NOP)
terletak di : ----------------------------------------------------------------------

- Provinsi : Daerah Khusus Ibu-Kota Jakarta; -------

- Kabupaten/Kota : Jakarta Pusat; -------------------------------
- Kecamatan :
- Desa/Kelurahan :
- Jalan :
Sertipikat dan bukti pemilikan yang disebutkan di atas diserahkan
kepada Saya, PPAT, untuk keperluan pendaftaran hak, pendaftaran
peralihan hak, dan pendaftaran Hak Tanggungan yang diberikan

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 3 dari 9 halaman

VIDI ANDITO, SH.

Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Pusat
 dengan akta ini. ----------------------------------------------------------------
-Pemberian Hak Tanggungan tersebut di atas meliputi juga : --------------
segala sesuatu yang telah didirikan diatas maupun dibawah permukaan
tanah yang melekat menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan serta
yang ditanam dan ditempatkan diatas tanah tersebut yang menurut
sifat, guna peruntukannya oleh Undang-Undang dianggap sebagai
benda/harta tetap, terutama bangunan rumah tinggal berikut turutan-
turutannya, setempat dikenal sebagai .
-Untuk selanjutnya hak atas tanah dan benda-benda lain tersebut di
atas disebut sebagai “Objek Hak Tanggungan” yang oleh Pihak Pertama
dinyatakan sebagai miliknya. -----------------------------------------------------
Para pihak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas
menerangkan, bahwa pemberian Hak Tanggungan tersebut disetujui dan
diperjanjikan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : ---------------
------------------------------------------- Pasal 1. -------------------------------------------
Pihak Pertama menjamin bahwa semua Objek Hak Tanggungan tersebut
di atas, betul milik Pihak Pertama, tidak tersangkut dalam suatu
sengketa, bebas dari sitaan dan bebas pula dari beban-beban apapun
yang tidak tercatat. ---------------------------------------------------------------
------------------------------------------- Pasal 2. -------------------------------------------
Hak Tanggungan tersebut di atas diberikan oleh Pihak Pertama dan
diterima oleh Pihak Kedua dengan janji-janji yang disepakati oleh kedua
belah pihak sebagaimana diuraikan di bawah ini : ---------------------------
 Pihak Pertama tidak akan menyewakan kepada pihak lain Objek Hak
Tanggungan tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak
Kedua, termasuk menentukan atau mengubah jangka waktu sewa
dan/atau menerima uang sewa di muka jika disetujui disewakan
atau sudah disewakan; --------------------------------------------------------
 Pihak Pertama tidak akan mengubah atau merombak semua bentuk
atau tata susunan Objek Hak Tanggungan, termasuk mengubah sifat
dan tujuan kegunaannya baik seluruhnya maupun sebagian, tanpa
persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak Kedua; -----------------
 Dalam hal Debitor sungguh-sungguh cidera janji, Pihak Kedua oleh

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 4 dari 9 halaman

VIDI ANDITO, SH.

Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Pusat
 Pihak Pertama dengan akta ini diberi dan menyatakan menerima
kewenangan, dan untuk itu kuasa, untuk mengelola Objek Hak
Tanggungan berdasarkan Penetapan Ketua Pengadilan Negeri yang
daerah hukumnya meliputi letak Objek Hak Tanggungan yang
bersangkutan; ---------------------------------------------------------------
 Jika Debitor tidak memenuhi kewajiban untuk melunasi
utangnya, berdasarkan perjanjian utang piutang tesebut di atas,
oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua selaku Pemegang Hak
Tanggungan peringkat pertama dengan akta ini diberi dan
menyatakan menerima kewenangan, dan untuk itu kuasa, untuk
tanpa persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Pertama : ------------
a. menjual atau suruh menjual di hadapan umum secara lelang
Objek Hak Tanggungan baik seluruhnya maupun sebagian-
sebagian; ------------------------------------------------------------------
b. mengatur dan menetapkan waktu, tempat, cara dan syarat-
syarat penjualan; ------------------------------------------------------
c. menerima uang penjualan, menandatangani dan menyerahkan
kwitansi; -------------------------------------------------------------------
d. menyerahkan apa yang dijual itu kepada pembeli yang
bersangkutan; ------------------------------------------------------------
e. mengambil dari uang hasil penjualan itu seluruhnya atau
sebagian untuk melunasi utang Debitor tersebut di atas; dan -
f. melakukan hal-hal lain yang menurut Undang-Undang dan
peraturan hukum yang berlaku diharuskan atau menurut
pendapat Pihak Kedua perlu dilakukan dalam rangka
melaksanakan kuasa tersebut. ---------------------------------------
 Pihak Kedua sebagai pemegang Hak Tanggungan Pertama atas
Objek Hak Tanggungan tidak akan membersihkan Hak
Tanggungan tersebut kecuali dengan persetujuan dari Pemegang
Hak Tanggungan Kedua dan seterusnya, walaupun sudah
dieksekusi untuk pelunasan piutang Pemegang Hak Tanggungan
Pertama; ----------------------------------------------------------------------

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 5 dari 9 halaman

VIDI ANDITO, SH.

Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Pusat
 Tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak Kedua,
Pihak Pertama tidak akan melepaskan haknya atas Objek Hak
Tanggungan atau mengalihkannya secara apapun untuk
kepentingan Pihak Ketiga; ---------------------------------------------------
 Dalam hal Objek Hak Tanggungan dilepaskan haknya oleh
Pihak Pertama atau dicabut haknya untuk kepentingan umum,
sehingga hak Pihak Pertama atas Objek Hak Tanggungan
berakhir, Pihak Kedua dengan akta ini oleh Pihak Pertama diberi
dan menyatakan menerima kewenangan, dan untuk itu kuasa,
untuk menuntut atau menagih dan menerima uang ganti rugi
dan/atau segala sesuatu yang karena itu dapat ditagih dari
Pemerintah dan/atau Pihak Ketiga lainnya, untuk itu
menandatangani dan menyerahkan tanda penerimaan uang dan
melakukan tindakan-tindakan yang perlu dan berguna serta
dipandang baik oleh Pihak Kedua serta selanjutnya mengambil
seluruh atau sebagian uang ganti rugi dan lain-lainnya tersebut
guna pelunasan piutangnya; ------------------------------------------------
 Pihak Pertama akan mengasuransikan Objek Hak Tanggungan
terhadap bahaya-bahaya kebakaran dan malapetaka lain yang
dianggap perlu oleh Pihak Kedua dengan syarat-syarat untuk
suatu jumlah pertanggungan yang dipandang cukup oleh Pihak
Kedua pada perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh Pihak
Kedua, dengan ketentuan surat polis asuransi yang bersangkutan
akan disimpan oleh Pihak Kedua dan Pihak Pertama akan
membayar premi pada waktu dan sebagaimana mestinya; Dalam
hal terjadi kerugian karena kebakaran atau malapetaka lain atas
Objek Hak Tanggungan Pihak Kedua dengan akta ini diberi dan
menyatakan menerima kewenangan, dan untuk itu kuasa, untuk
menerima seluruh atau sebagian uang ganti kerugian asuransi
yang bersangkutan sebagai pelunasan utang Debitor; -----------------
 Pihak Kedua dengan akta ini diberi dan menyatakan menerima
kewenangan, dan untuk itu diberi kuasa, untuk, atas biaya Pihak
Pertama, melakukan tindakan yang diperlukan untuk menjaga dan

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 6 dari 9 halaman

VIDI ANDITO, SH.

Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Pusat
 mempertahankan serta menyelamatkan Objek Hak Tanggungan,
jika hal itu diperlukan untuk pelaksanaan eksekusi atau untuk
mencegah menjadi hapusnya atau dibatalkannya hak atas Objek
Hak Tanggungan karena tidak dipenuhinya atau dilanggarnya
ketentuan Undang-undang serta jika diperlukan mengurus
perpanjangan jangka waktu dan pembaruan hak atas tanah
yang menjadi Objek Hak Tanggungan; ------------------------------------
 Jika Pihak Kedua mempergunakan kekuasaannya untuk menjual
Objek Hak Tanggungan, Pihak Pertama akan memberikan
kesempatan kepada yang berkepentingan untuk melihat Objek
Hak Tanggungan yang bersangkutan pada waktu yang ditentukan
oleh Pihak Kedua dan segera mengosongkan atau suruh
mengosongkan dan menyerahkan Objek Hak Tanggungan tersebut
kepada Pihak Kedua atau pihak yang ditunjuk oleh Pihak Kedua
agar selanjutnya dapat menggunakan dalam arti kata yang seluas-
luasnya; --------------------------------------------------------------------------
 Sertipikat tanda bukti hak atas tanah yang menjadi Objek Hak
Tanggungan akan diserahkan oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua untuk disimpan dan dipergunakan oleh Pihak Kedua dalam
melaksanakan hak-haknya sebagai pemegang Hak Tanggungan
dan untuk itu Pihak Pertama dengan akta ini memberikan kuasa
kepada Pihak Kedua untuk menerima sertipikat tersebut dari
Kantor Pertanahan setelah Hak Tanggungan ini didaftar;
-------------
------------------------------------------- Pasal 3. -------------------------------------------
Untuk melaksanakan janji-janji dan ketentuan-ketentuan
sebagaimana diuraikan dalam Pasal 2, Pihak Pertama dengan akta ini
memberi kuasa kepada Pihak Kedua, yang menyatakan menerimanya
untuk menghadap di hadapan pejabat-pejabat pada instansi yang
berwenang, memberikan keterangan, menandatangani formulir/surat,
menerima segala surat berharga dan lain surat serta membayar
semua biaya dan menerima hak segala uang pembayaran serta

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 7 dari 9 halaman

VIDI ANDITO, SH.

Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Pusat
melakukan segala tindakan yang perlu dan berguna untuk
melaksanakan janji-janji dan ketentuan-ketentuan tersebut. -----------
------------------------------------------- Pasal 4. -------------------------------------------
Para pihak dalam hal-hal mengenai Hak Tanggungan tersebut di atas
dengan segala akibatnya memilih domisili pada Kantor Pengadilan Negeri
Jakarta Pusat di Jakarta.- --------------------------------------------------------
------------------------------------------- Pasal 5. -------------------------------------------
-Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya mengenai
pembebanan Hak Tanggungan tersebut diatas dibayar oleh Debitor.- ----
Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan : -------------------
1. -Nyonya PIPIH KURNIASARI, Sarjana Hukum, lahir di Subang, pada
tanggal 10 Maret 1987, bertempat tinggal di Subang, Kampung
Salawi, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 002, Desa Cipancar,
Kecamatan Sagalaherang, pemegang Kartu Penduduk Pemerintah
Kabupaten Subang nomor 321301003872626
---------------------------- untuk keperluan ini sementara berada di
Jakarta;--------------------
2. –

sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka

sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pihak
Pertama dan Pihak Kedua tersebut di atas, akta ini ditandatangani oleh
Pihak Pertama, Pihak Kedua, para saksi dan Saya, PPAT, sebanyak 2
(dua) rangkap asli, yaitu 1 (satu) rangkap Lembar Pertama disimpan di
Kantor Saya, PPAT dan 1 (satu) rangkap Lembar Kedua disampaikan
kepada Kepala Kantor Pertanahan Kota Administrasi Jakarta Pusat
untuk keperluan pendaftaran Hak Tanggungan yang diberikan dalam
akta ini. -------------------------------------------------------------------------------

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 8 dari 9 halaman

VIDI ANDITO, SH.

Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Pusat
 Pihak Pertama Pihak Kedua

( ) ( )
qq.

Saksi Saksi

( PIPIH KURNIASARI )

Pejabat Pembuat Akta Tanah

( VIDI ANDITO, SH. )

Akta Pemberian Hak Tanggungan Halaman 9 dari 9 halaman

VIDI ANDITO, SH.

Daerah Kerja : Kota Administrasi Jakarta Pusat