Scribd
Unggah
3 tayangan2 halaman

Pendaftaran Seleksi PPS Pilkada 2024

Dokumen ini berisi tentang pendaftaran seorang peserta untuk mengikuti seleksi badan ad hoc PPS di Kabupaten Mojokerto. Dokumen ini memberikan informasi tentang nomor pendaftaran, data diri peserta, tanggal pendaftaran, dan dokumen persyaratan yang diserahkan.

Diunggah oleh

Unin Leo
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
3 tayangan2 halaman

Pendaftaran Seleksi PPS Pilkada 2024

Dokumen ini berisi tentang pendaftaran seorang peserta untuk mengikuti seleksi badan ad hoc PPS di Kabupaten Mojokerto. Dokumen ini memberikan informasi tentang nomor pendaftaran, data diri peserta, tanggal pendaftaran, dan dokumen persyaratan yang diserahkan.

Diunggah oleh

Unin Leo
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC

PILKADA 2024

NO. PENDAFTARAN: 24-3516022011246

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS


Wilayah Kerja : Desa Wonoploso
Nama Peserta : ROSI WIJAYANTI NINGSIH
NIK/Nomor Paspor : 3516026512950001
MOJOKERTO, 25 December
Tempat/Tanggal Lahir :
1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal dan Jam
: 11 May 2024 23:11 WIB
Pendaftaran

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPS KABUPATEN Mojokerto
Desa Wonoploso Pilkada 2024.

Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU


KABUPATEN Mojokerto paling lambat 1 (satu) hari sebelum penelitian administrasi
berakhir.
TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PILKADA 2024

NO. PENDAFTARAN: 24-3516022011246

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS


Wilayah Kerja : Desa Wonoploso
Nama Peserta : ROSI WIJAYANTI NINGSIH
NIK/Nomor Paspor : 3516026512950001
Tanggal Penyerahan Dokumen : 11 May 2024 23:11 WIB

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,


KPU Kabupaten Mojokerto Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pilkada 2024

(.............................................) (.............................................)

Anda mungkin juga menyukai