Nomor : _____________________________

Perihal : Izin Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) Kepada

Tempat Usaha Yth. : Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu
di – Satu Pintu Kab. Lahat
Di - LAHAT
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama Lengkap : DWINANTO, ST
2. Nomor KTP : 1671040102800012
3. Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 01 Februari 1980
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Teratai 2 No. 255 Dusun III Desa Manggul Kec. Lahat Kab. Lahat
6. Alamat Tempat Bangunan : Kelurahan Kota Negara
7. [Link]/Hp : 0852 6875 0858
8. Alamat Email Aktif : [Link]@[Link]
9. No. SKT/Sertifikat Tanah : SHM No. 231 / Kota Negara
Bersama ini mengajukan permohonan izin untuk Mendirikan/Merubah Bangunan/Menambah*) Bangunan
yang dipergunakan untuk : Tempat Tinggal, Lembaga/Kantor, Sekolah/Pendidikan, Sosial,Perusahaan (PT), (CV),
Toko/Perdagangan & Jasa, Perumahan Industri, Fasilitas, Campuran, Lain-lain dan Bangunan dimaksud adalah
Permanen/Semi Permanen/Sederhana*) atas nama : Dwinanto,ST dengan biaya bangunan ditaksir sebesar :
Rp.................................... dan sebagai bahan pertimbangan keadaan bangunan dimaksud diperinci sebagai berikut :
I. UKURAN BANGUNAN
- 1 Lantai : 4 M x 12 M x = 48 M²
- 2 Lantai : 4 M x 12 M x = 48 M²
- 3 Lantai : 4 M x 12 M x = 48 M²
- 4 Lantai : 4 M x 12 M x = 48 M²
II. BAHAN BANGUNAN
- Pondasi : Batu Kali
- Lantai : Keramik
- Dinding : Bata
- Atap : Multi Roof
III. JARAK DAN BATAS-BATAS BANGUNAN
a. Jarak Muka Bangunan dengan As Jalan/Gang : 18 M²
b. Jarak Muka Bangunan dengan Pagar/Rencana Pagar : ..................................................... M²
IV. PERBATASAN
a. Sebelah utara Berbatasan dengan : Jalan Gang Jarak 7 M²
b. Sebelah Timur Berbatasan dengan : Jalan Aspal Jarak 18 M²
c. Sebelah Selatan Berbatasan dengan : Tanah Dwinanto Jarak 2 M²
d. Sebelah Barat Berbatasan dengan : Tanah Dwinanto Jarak 2 M²
Sebagai bahan pertimbangan selanjutnya kami lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan bermetrai Rp. 10.000;
2. Surat pernyataan tanggung jawab bermetrai Rp. 10.000;
3. Surat pernyataan kebenaran dokumen bermetrai Rp.10.000;
4. Surat pernyataan persetujuan PBG dari tetangga.
5. Foto copy bukti kepemilikan tanah/Surat Keterangan Tanah (SKT);
6. Data Teknis Tanah (Gambar Batas tanah yang dikuasai termasuk gambar bangunan gedung yang sudah ada
(eksisting) pada area/persil yang akan dibangun)
7. Dokumen lingkungan sesuai peraturan perundangan (AMDAL,AMDAL Lalin, UKL/UPL, SPPL)/Izin
Lokasi*
8. Perhitungan Teknis sederhana dan Gambar Rencana Fondasi, Basemen Kolom, Balok, pelat lantai dan
Rangka Atap, Penutup dan komponen gedung lainnya
9. Gambar Detail Struktur (dari Dinas PUPR)
10. Data Teknis dan Perhitungan Teknis (dari Dinas PUPR)
11. Gambar rencana bangunan (Denah, Tampak Depan, Tampak Belakang, Tampak Samping Kiri dan Kanan,
Potongan Melintang, Potongan memanjang dan hitungan struktur beton bangunan khusus bangunan
bertingkat);
12. Foto Copy Bukti Lunas PBB Tahun Terakhir 1 Lembar (sesuai dengan pengajuan permohonan izin);
13. Foto Copy KTP pemohon;
14. Foto copy Kartu NPWP Perorangan/Berbadan Hukum;
15. Bukti Validasi Konfirmasi Status Wajib Pajak (yang divalidasi oleh petugas PTSP);
16. Foto Copy Izin Lokasi bagi permohonan bagi perusahaan;
17. Surat Rekomendasi dari Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang yang memuat tentang Persetujuan Bangunan
Gedung dan Kesesuaian Tata Ruang;
18. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan dari Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan
19. Surat Rekomendasi dari Diskominfo
20. Pas Foto pemohon ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar;
 21. Penyedia Jasa Perencana Konstruksi badan usaha atau perseorangan atau arsitek Arsitek berlisensi (dari Dinas
PUPR)
22. Bukti Bayar Retribusi PBG (apabila sudah ada Perda Retribusi PBG).
Demikian Permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

......................... , ......................... 20.....

Pemohon,
Meterai Rp. 10.000

*) Coret yang tidak perlu (................................................... )

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah :

1. Nama : Dwinanto, ST
2. Nomor KTP : 1671040102800012
3. Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 01 Februari 1980
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Teratai 2 No. 255 Dusun III Desa Manggul Kec. Lahat Kab. Lahat
6. Alamat Bangunan : Kel. Kota Negara

Menyatakan sanggup dan bersedia merombak/membongkar bangunan/rumah/toko tersebut yang berjarak

kurang lebih 18 M meter dari poros jalan raya/umum (AS Jalan), yang terletak dijalan
............................................................................................................................. RT.............. RW
............Kelurahan Kota Negara, Jika ada pelebaran jalan, peruntukan lainnya, bangunan yang saya bangun
menganggu ketertiban umum dan hal-hal yang bertentangan dengan segala peraturan yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah Kabupaten Lahat.

Menyatakan siap bertanggung jawab penuh apabila dikemudian hari bangunan yang saya bangun ini roboh
dan menimbulkan kerugian bagi masyarakat sekitar.

Demikian pernyatanaan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.......................... , ..............................20....

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000

...............................
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda Tangan dibawah :

1. Nama : Dwinanto, ST
2. Nomor KTP : 1671040102800012
3. Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 01 Februari 1980
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Teratai 2 No. 255 Dusun III Desa Manggul Kec. Lahat Kab. Lahat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala Dokumen yang kami berikan untuk memenuhi persyaratan pengurusan PBG yang berlokasi di :
Kelurahan Kota Negara adalah sah/legal dan data dokumen yang dilampirkan adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa sebagian dan atau seluruh dokumen yang telah
kami sampaikan tidak benar atau tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku dan secara otomatis yang telah disetujui dicabut dan atau tidak
berlaku lagi.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari manapun.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000

.......................................
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PBG DARI TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami penduduk Desa/Kelurahan Kota Negara Kecamatan Lahat, yang
tinggal di sekitar 10 meter dari Rencana Bangunan (rumah/ruko/gudang/kantor/bangunan lainnya*) atas nama
Saudara [Link], yang terletak dijalan ............................................................... RT......... RW.........

Dengan ini menyatakan tidak keberatan atas rencana pendirian bangunan tersebut diatas dan supaya
pemohon mematuhi segala ketentuan perundangan yang berlaku.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Jalan Gang ( _________________________________ ) Utara

2. Jalan Aspal ( _________________________________ ) Timur

3. Dwinanto ( _________________________________ ) Selatan

4. Dwinanto ( _________________________________ ) Barat

_______________ , ___________________20....

KETUA RT ________________ KEPALA DESA / LURAH _____________________

Nomor : ___________________________________ Nomor : ___________________________________
Tanggal : ___________________________________ Tanggal : ___________________________________

(______________________________________) (______________________________________)

DIREGISTRASI OLEH,

CAMAT __________________
Nomor : ___________________________________
Tanggal : ___________________________________

(______________________________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
Alamat : Jalan Kolonel Barlian Talang Kapuk Lahat – Sumatera Selatan

PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG (PBG) USAHA

DATA PEMOHON
Nama Pemohon : Dwinanto, ST
Alamat Pemohon : Jl. Teratai 2 No. 255 Dusun III Desa Manggul Kec. Lahat Kab. Lahat
No Tlp/HP : 0852 6875 0858

DATA PERMOHONAN
Tgl. Surat : ______________________________ Tgl. Diterima : _____________________________
Nomor Surat : ______________________________ Petugas : _____________________________
Nomor Agenda : ______________________________
Loket Pendaftaran

JENIS PERMOHONAN
□BARU □MENAMBAH □MERUBAH

DAFTAR SIMAK KELENGKAPAN DOKUMEN PERMOHONAN PERIZINAN :

Kelengkapan Berkas Verifikasi Berkas
No. Persyaratan
(FO) (Kasi)
1 Surat Permohonan bermetrai Rp. 10.000; □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
2 Surat pernyataan tanggung jawab bermetrai Rp. 10.000; □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
3 Surat pernyataan kebenaran dokumen bermetrai Rp.10.000; □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
4 Surat pernyataan persetujuan PBG dari tetangga. □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
5 Foto copy bukti kepemilikan tanah/Surat Keterangan Tanah (SKT); □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
Data Teknis Tanah (Gambar Batas tanah yang dikuasai termasuk gambar
6 bangunan gedung yang sudah ada (eksisting) pada area/persil yang akan □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
dibangun)
Dokumen lingkungan sesuai peraturan perundangan (AMDAL,AMDAL
7 □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
Lalin, UKL/UPL, SPPL)/Izin Lokasi*
Perhitungan Teknis sederhana dan Gambar Rencana Fondasi, Basemen
8 Kolom, Balok, pelat lantai dan Rangka Atap, Penutup dan komponen □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
gedung lainnya
9 Gambar Detail Struktur (dari Dinas PUPR) □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
10 Data Teknis dan Perhitungan Teknis (dari Dinas PUPR) □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
11 Informasi KRK/KKPR* □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
Gambar rencana bangunan (Denah, Tampak Depan, Tampak
Belakang, Tampak Samping Kiri dan Kanan, Potongan Melintang,
12 □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
Potongan memanjang dan hitungan struktur beton bangunan
khusus bangunan bertingkat);
Foto Copy Bukti Lunas PBB Tahun Terakhir 1 Lembar (sesuai
13 □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
dengan pengajuan permohonan izin);
14 Foto Copy KTP pemohon; □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
15 Foto copy Kartu NPWP Perorangan/Berbadan Hukum; □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
Bukti Validasi Konfirmasi Status Wajib Pajak (yang divalidasi oleh
16 □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
petugas PTSP);
17 Foto Copy Izin Lokasi bagi permohonan bagi perusahaan; □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
Surat Rekomendasi dari Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang
18 yang memuat tentang Persetujuan Bangunan Gedung dan □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
Kesesuaian Tata Ruang;
Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan dari Dinas Lingkungan
19 □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
Hidup dan Kehutanan
20 Surat Rekomendasi dari Diskominfo □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
21 Pas Foto pemohon ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar; □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
Penyedia Jasa Perencana Konstruksi badan usaha atau
22 perseorangan atau arsitek Arsitek berlisensi (dari Dinas PUPR) □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak

Bukti Bayar Retribusi PBG (apabila sudah ada Perda Retribusi

23 □ Ada □Tidak □Sesuai □Tidak
PBG).

Penerima, Pemohon,

( __________________________ ) ( __________________________ )
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
Alamat : Jalan Kolonel Barlian Talang Kapuk Lahat – Sumatera Selatan

VALIDASI PENERIMAAN BERKAS LENGKAP DAN BENAR

(DIISI OLEH PETUGAS FO PTSP)

DATA PEMOHON

Nama Pemohon : Dwinanto, ST

Alamat Pemohon : Jl. Teratai 2 No. 255 Dusun III Desa Manggul Kec. Lahat Kab. Lahat

Alamat Bangunan : Kelurahan Kota Negara

No Tlp/HP : 0852 6875 0858

DATA PERMOHONAN PBG

Tanggal Surat Permohonan : ____________________________________________________

Tanggal dan Nomor Permohonan

Pertek / Rekomtek Dinas PTSP : ____________________________________________________

Tanggal dan Nomor Pertek / Rekomtek

Dari Dinas PUPR : ____________________________________________________

Tanggal Pembayaran Retribusi : ____________________________________________________

Tanggal Pertek / Rekomtek Dinas PUPR

Dan Retribusi di Terima FO PTSP : ____________________________________________________

Tanggal Berkas / Dokumen Permohonan

Dinyatakan Lengkap dan Benar oleh FO : ____________________________________________________

PETUGAS FO PTSP VERIFIKASI BERKAS

______________________________________ __________________________________________