LAMPIRAN II 2
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor :
Tanggal :
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Biaya transport dari Dinas Kesehatan Kabupaten ke Puskesmas 85,000
Jumlah Rp. 85,000
Terbilang : Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. 85,000 Rp. 85,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima
TTD
Nur Syahrah Fahirah, [Link]
Bagus Surya Pratama
NIP.199612052018121001
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp. 85,000
Yang telah dibayar semula : Rp. 85,000
Sisa kurang/ lebih : Rp. 0
Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
drg. Angger Rina Widowati, MKM
NIP. 196701031993012001
LAMPIRAN IX 2
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nur Syahrah Fahirah,[Link]
NIP : -
Jabatan : Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor
tanggal , dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:
No Uraian Jumlah
1. Transport dari Dinkes Kab. Bone ke Puskesmas Rp. 85,000
Rp. #N/A
Rp. #N/A
Rp. #N/A
Rp. #N/A
2 Rp. #N/A
3 Rp. #N/A
4 Penginapan mlm X Rp. #NAME? x30% Rp. #N/A
JUMLAH Rp. 85,000
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
2. dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,
Pejabat Pembuat Komitmen
TTD
Nur Syahrah Fahirah,[Link]
drg. Angger Rina Widowati, MKM
NIP. 196701031993012001
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012 2
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nur Syahrah Fahirah,[Link]
NIP :
Golongan :
Instansi :
Kegiatan : PEMBERANGKATAN PENUGASAN KHUSUS PERIODE II TAHUN 2024
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,
TTD & Materai
10.000
drg. Angger Rina Widowati, MKM Nur Syahrah Fahirah,[Link]
NIP. 196701031993012001 0
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESI
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJ
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETA
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT PENDAYAGUNAAN TENAGA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12120
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen drg. Angger Rina Widowati, MKM
196701031993012001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan Nur Syahrah Fahirah,[Link]
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan / Instansi b. Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemberangkatan Tenaga Kesehatan Penugasan Khusus Period
5 Alat angkutan yang dipergunakan MOBIL/BUS, PESAWAT DAN/ KAPAL
6 a. Tempat berangkat Kab. Bone, Sulawesi Selatan
b. Tempat tujuan Kab. Bone, Sulawesi Selatan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 07 Mei 2024 Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Mei 2024
07 Mei 2024
c. Tanggal harus kembali/ tiba di c.
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di
Tanggal
Pejabat Pembuat Komitmen
drg. Angger Rina Widowati, MKM
NIP. 196701031993012001
15
ERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
S JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :
N DINAS (SPD)
[Link]
ogi Laboratorium Medik
Kesehatan Penugasan Khusus Periode II Tahun 2024
T DAN/ KAPAL
tan
tan
1
Keterangan
NDERAL TENAGA KESEHATAN
:
:
en
ati, MKM
11
1
Berangkat dari : JAKARTA
(Tempat kedudukan)
Ke : YOGYAKARTA
Pada tanggal : 08 MARET 2023
TTD DAN CAP PEJABAT DOMISILI
SETEMPAT (BOLEH RT, RW/LURAH)
II Tiba di : YOGYAKARTA Berangkat dari : YOGYAKARTA
Pada tanggal : 08 MARET 2023 Ke : JAKARTA
Pada tanggal : 10 MARET 2023
KEPALA SEKSI SDMK KEPALA SEKSI SDMK
TTD DAN CAP DINKES TTD DAN CAP DINKES
PROVINSI/KABUPATEN PROVINSI/KABUPATEN
PENEMPATAN (DILENGKAPI DENGAN PENEMPATAN (DILENGKAPI
NAMA, NIP DAN
NI WAYAN JABATAN
ARNITI, SE, [Link] NI WAYAN
DENGAN NAMA,ARNITI,
NIP DANSE,JABATAN
[Link]
NIP. 196612311985102002 NIP. 196612311985102002
III Tiba di : 196909261991031007 Berangkat dari : 196909261991031007
Pada tanggal : 1 APRIL 2021 Ke : IV
Pada tanggal : 2 APRIL 2021
TTD DAN CAP DINKES
PROVINSI/KABUPATEN TTD DAN CAP DINKES
PENEMPATAN (DILENGKAPI DENGAN PROVINSI/KABUPATEN
NAMA, NIP DAN JABATAN PENEMPATAN (DILENGKAPI DENGAN
NAMA, NIP DAN JABATAN
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
VI Tiba di : JAKARTA Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : 10 MARET 2023 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
TTD DAN CAP KEPALA PUSKESMAS
(DILENGKAPI DENGAN NAMA DAN
JABATAN)
drg. Angger Rina Widowati, MKM
NIP. 196701031993012001
VII Catatan lain-lain :
VIIIPERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
1
Berangkat dari : Kelurahan Cenrana
(Tempat kedudukan)
Ke : Dinkes Kab. Bone
Pada tanggal : 07 Mei 2024
TTD DAN CAP PEJABAT DOMISILI
SETEMPAT (BOLEH RT, RW/LURAH)
II Tiba di : Dinkes Kab. Bone Berangkat dari: Dinkes Kab. Bone
Pada tanggal : 07 Mei 2024 Ke : Kelurahan Cenrana
Pada tanggal : 10 MARET 2023
KEPALA SEKSI SDMK KEPALA SEKSI SDMK
TTD DAN CAP DINKES
TTD DAN CAP DINKES
PROVINSI/KABUPATEN
PROVINSI/KABUPATEN
PENEMPATAN (DILENGKAPI DENGAN
PENEMPATAN (DILENGKAPI DENGAN
NAMA, NIP DAN JABATAN
NI WAYAN ARNITI, SE, [Link] NINAMA,
WAYAN NIPARNITI, SE, [Link]
DAN JABATAN
NIP. 196612311985102002 NIP. 196612311985102002
III Tiba di : 196909261991031007 Berangkat dari : 196909261991031007
Pada tanggal : 1 APRIL 2021 Ke : IV
Pada tanggal : 2 APRIL 2021
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
VI Tiba di : Puskesmas Palakka Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : 07 Mei 2024 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
TTD DAN CAP KEPALA PUSKESMAS
(DILENGKAPI DENGAN NAMA DAN
JABATAN)
drg. Angger Rina Widowati, MKM
NIP. 196701031993012001
VII Catatan lain-lain :
VIIIPERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya