`

STRICTLY CONFIDENTIAL

APPLICATION FOR EMPLOYMENT

RECENT
PHOTO
POSITION APPLIED FOR

PERSONAL PARTICULARS / Data Pribadi

Mr. Mdm. Miss

First Name (Nama depan):

Last Name (Nama Belakang):

e.g: Aldo Ferry Setiawan ( first name: Aldo Ferry ; last name: Setiawan)
Address: Contact No
Alamat Sekarang RT/RW No. Telpon
(Local) Village
Desa/Kel.
Sub distric (Home) :
Kecamatan. Rumah -
Distric/City
Kab/kota
Province
Provinsi
Postal code
Kode Pos

RT/RW
Village
Desa/Kel
Sub distric (Mobile
Permanent Address Kecamatan Phone):
(Alamat Tetap) Distric/City
Kab/kota
Handphone
Province
Provinsi
Postal code
Kode Pos
Email Address (Office):
-
Alamat e - mail Kantor
Country of Origin ID Card No.:
Negara Asal: No. KTP
Place of Origin Expiry Date:
Daerah Asal: Berlaku sampai
Date of Birth: Age: Income Tax No.:
-
Tanggal lahir usia No. NPWP
Place of Birth : Passport No.:
- Type: -
Tempat Lahir No. Passport
Blood Group: Expiry Date:
--
Gol. Darah Berlaku sampai
Citizenship: Country of Issue:-
warganegara Dikeluarkan di negara

1
 FAMILY DETAILS / Data Keluarga
Parents’ / Brothers’ / Sisters’ Full Name
Relationship Occupation Company Name
Nama Lengkap Orang Tua / Sdr
Hubungan Pekerjaan Nama Perusahaan / Tempat Kerja
Laki2/Sdr Wanita

Marital Status: Single Married Divorced Widowed

Status Perkawinan belum kawin kawin cerai duda/janda

Spouse’s Name Date of Birth Occupation Company Name

Nama pasangan Tanggal lahir Pekerjaan Nama Perusahaan

Children’s Name Gender Date of Birth Occupation Company Name

Nama Anak Jenis Kelamin Tanggal lahir Pekerjaan Nama Perusahaan

Person to contact in case of Emergency / orang yang dapat di hubungi dalam keadaan darurat:
Name Relationship Address Tel No. / /HP
Nama hubungan Alamat No telepon

EDUCATIONAL DETAILS / Perincian Pendidikan

Highest
Date
School / Institution Name Country Date Joined Standard Passed
Level Graduated
Nama Sekolah Negara masuk (Grade / Degree)
Tamat
NEM / IPK
Primary
SD
Secondary
SMP
High School
SMU
Polytechnic/University
Politeknik/Universitas
Others
Lain-lain
Other Academic or Professional Qualifications
(including Training Courses Attended): Kursus / profesional training

2
 Year Tahun
Particulars Keterangan
From Dari To Sampai

Details of Education or Training presently pursuing / or intend to pursue in the next six months.
Keterangan lengkap tentang pendidikan atau training yang sedang diikuti hingga 6 bulan kedepan
Expected Date of
Start Date
Particulars Keterangan Completion
Tanggal mulai
Perkiraan selesai

PROFESSIONAL MEMBERSHIP / Keanggotaan organisasi / Keahlian

Name of Professional Body Membership Position Date Admitted

Nama organisasi Jabatan Masa keanggotaan

EMPLOYMENT HISTORY / Pengalaman Kerja

Date of Basic Salary Reason(s

Industry Position
Employment Gaji Pokok Allowance ) For
Company Location Sector Held
Start Date End Date Last (if any) Leaving
Nama Perusahaan Lokasi Sektor Posisi Start
Dari Sampai Drawn Tunjangan Alasan
Industri dd-mm-yy dd-mm-yy sebagai Awal
akhir keluar

Indicate past / present duties and responsibilities relevant to position applied for.
Cantumkan hubungan tugas dan tanggung jawab di tempat kerja lama dengan posisi yang dilamar

Have you any objection to reference being made to your apakah anda keberatan jika kami menghubungi :
a) Past Employers b) Present Employer
Perusahaan lama Yes Ya No Tidak Perusahaan anda Yes Ya No TIdak
anda sekarang
If you are successful in your application jika lamaran anda diterma
If appointed what is your
What is the length of notice you are required to
expected salary?
terminate your present employment?
Berapa gaji yang
Kapan anda siap bekerja?
diharapkan?

3
 CHARACTER REFEREES (Family members / relatives should not be used)
Orang yang dapat memberikan keterangan tentang anda ( bukan dari anggota keluarga / family)
Full Name: Full Name:
Nama lengkap Nama lengkap
Address: Address:
Alamat Alamat

Occupation: Occupation:
Pekerjaan Pekerjaan
Company Name: Company Name:
Nama Nama
Perusahaan Perusahaan
Contact No.: Contact No.:
No Telepon No Telepon

Have you been or are you currently involved in any criminal or governmental investigation?
Apakah Anda pernah atau saat ini terlibat dalam suatu tindak kejahatan atau diinvestigasi pemerintah?
Yes No
If yes, please give details. Kalau ya, berikan keterangan:

Have you been previously employed by any Infineon Technologies group or any affiliate in the Infineon
group of companies?
Apakah Anda pernah bekerja di Infineon Technologies group atau afiliasi apapun di group perusahaan Yes No
Infineon? If yes, when and name of Company? Kalau pernah kapan dan dimana?

Do you have any friends / relatives working in Infineon Technologies?

Apakah ada yang dikenal di PT Infineon Technologies?
Yes No
If yes, please give details. Kalau ya, tuliskan namanya

Are you, or any member of your family and/or friends, currently working for a company/organisation
involved in the design, manufacture and/or sale of semiconductors or products that incorporate
semiconductors?
Apakah Anda, atau anggota keluarga dan/atau teman Anda, saat ini bekerja untuk perusahaan/organisasi
Yes No
yang terlibat dalam desain, manufaktur, dan/atau penjualan semikonduktor atau produk yang menggunakan
semikonduktor? If yes, please provide details: Kalau ya, berikan detailnya:

You will undergo a pre-employment medical screening as a condition for your employment permit. Do you
believe there to be any issues and/or concerns that may prevent you from performing in the position you
have applied for?
Anda akan diminta menjalani pemeriksaan medis pra-kerja sebagai syarat untuk izin kerja Anda. Apakah Yes No
Anda yakin akan ada masalah dan/atau kekhawatiran yang dapat menghalangi Anda menjalankan posisi
yang Anda lamar? If yes, please give details. Kalau ya, berikan keterangan:

Have you ever been convicted of any criminal offence by court of law?
Apakah anda pernah terlibat masalah kriminal menentang hukum?
Yes No
If yes, please give details. Kalau ya, berikan keterangan:

Have you ever been discharged or dismissed from the service of a past employer?
Apakah Anda pernah diberhentikan dari perusahaan/pemberi kerja sebelumnya?
Yes No
If yes, please provide details: Kalau ya, berikan keterangan:

Have you ever been subject to a workplace disciplinary action for, or the subject of a workplace
investigation into the breach of a company’s code of conduct?
Apakah Anda pernah dikenai tindakan disipliner di tempat kerja atau menjadi subjek penyelidikan di tempat
kerja atas pelanggaran kode etik perusahaan? Yes No
If yes, please provide details: Kalau ya, berikan keterangan:

4
Are you, either directly or indirectly, engaged or involved in any side business activities, freelance work or
receive income from a source outside your main form of employment?
Apakah Anda, baik secara langsung maupun tidak langsung, terlibat dalam kegiatan usaha sampingan,
Yes No
pekerjaan lepas atau menerima penghasilan dari sumber di luar pekerjaan utama Anda?
If yes, please provide details: Kalau ya, berikan keterangan:

Are you bounded by any bond to serve the government or any organisation?
Apakah anda terikat dalam ikatan dinas dengan pemerintah atau organisasi lainnya?
Yes No
If yes, please give details. Kalau ya, berikan keterangan:

Have you ever been financially insolvent (i.e. unable to meet your debt obligations) ?
Apakah Anda pernah mengalami ketidakmampuan melunasi kewajiban anda secara finansial (yaitu tidak
dapat memenuhi kewajiban hutang Anda) ? Yes No
If yes, please provide details: Kalau ya, berikan keterangan:

Are you vaccinated against COVID-19 in accordance with the prevailing regulation?
Apakah Anda dudah divaksinasi terhadap COVID-19 berdasarkan peraturan yang berlaku?
If yes, please provide the name /type of the vaccine. Kalau ya, sebutkan nama/jenis vaksin nya.
Yes No
If no, please provide a reason. Kalau tidak, berikan alasan nya:

For Female Only – Hanya untuk wanita

Yes No
Are you pregnant? Apakah anda sedang hamil?
Are you agree to be bounded in contract employment for 2 year(s)?
Yes No
Apakah Anda setuju bila dikontrak selama 2 tahun?

1. I understand and agree that all personal data that I have provided in this application form can be collected, retained and used by Company (PT.
Infineon Technologies Batam) for the purposes of process my application and managing my employment relationship with the Company and/or
its affiliates. I further agree that all personal data can be communicated, disclosed or transferred to the Company’s affiliated companies, to any of
its third party service providers, providing medical, insurance, telecommunications, human resources, administrative and/or other services to the
Company, or to the Comnpany’s auditors, banks, legal and compliance professionals, in connection with my employment with the Company.

Saya memahami dan menyetujui bahwa semua data pribadi yang saya cantumkan dalam formulir aplikasi ini dapat diambil, disimpan dan
digunakan oleh Perusahaan (PT. Infineon Technologies Batam) untuk keperluan pemrosesan aplikasi saya dan pengaturan hubungan kerja
dengan Perusahaan dan atau afiliasinya. Saya selanjutnya setuju bahwa semua data pribadi dapat dikomunikasikan, diungkapkan, atau
ditransfer ke perusahaan afiliasi Perusahaan, kepada penyedia layanan pihak ketiga mana pun, memberikan layanan medis, asuransi,
telekomunikasi, sumber daya manusia, administrasi dan/atau lainnya kepada Perusahaan, atau kepada auditor Perusahaan, bank, professional
hukum dan kepatuhan, sehubungan dengan pekerjaan saya di Perusahaan.

2. I declare that the information given in this form are true and correct. Any false, inaccurate, inclomplete or misleading information will render my
application null and void; and if employed, I agree that my appointment shall be terminated.

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan di dalam lembaran ini adalah benar dan sah. Jika ada informasi yang salah, tidak akurat, tidak
lengkap atau menyesatkan akan membuat lamaran saya batal demi hukum; dan saya setuju diberhentikan andaikan saya sudah bekerja.

3. I understand and agree that the Company will conduct formal background checks (i) on candidates whose roles are defined as high risk function,
or (ii) where necessary, both according to Company’s sole discretion, for evaluative purposes. Even if started prior to the signing of an
employment contract between the candidate and the Company, such background checks may only be completed after the signing of such
contract. However, if the background check reveals findings that justify the Company’s determination that the candidate is not suitable, eligible or
qualified for the respective employment, the Company has the right to terminate the employment contract with immediate effect without any
liability.

Saya memahami dan menyetujui bahwa Perusahaan akan melakukan pemeriksaan latar belakang formal (i) pada kandidat yang perannya
didefinisikan sebagai fungsi berisiko tinggi, atau (ii) jika diperlukan, keduanya sesuai dengan kebijaksanaan Perusahaan, untuk tujuan evaluatif.
Bahkan jika dimulai sebelum penandatanganan kontrak kerja antara kandidat dan Perusahaan, pemeriksaan latar belakang hanya dapat
diselesaikan setelah penandatanganan kontrak tersebut; jika pemeriksaan latar belakang mengungkapkan temuan yang membenarkan
keputusan Perusahaan bahwa kandidat tidak cocok, tidak memenuhi syarat atau tidak sesuai dengan kualifikasi pekerjaan yang bersangkutan,
Perusahaan berhak untuk mengakhiri hubungan kerja/kontrak kerja dengan segera tanpa kewajiban apa pun.

Date/tanggal Signature of Applicant/Tanda Tangan Pelamar