GENERAL WORK PERMIT

IJIN KERJA UMUM

No. :
Date / Tgl :

Contractor Name / Nama Kontraktor : Competent Person / Penanggung Jawab ( Spv / SM )

:
Work Location / Lokasi Kerja : Contact No. / No Telepon :

Description of work to be done / Deskripsi pekerjaan yang dilakukan : Hazard Identification / Identifikasi Bahaya : Start date / Mulai tgl :
Nature of Hazards / Sifat Bahaya :

□ Physical / Fisik □ Electrical / Listrik

□ Chemical / Kimia □ Biological / Biologi Completion date / Selesai tgl :
□ Ergonomic / Ergonomi □ Others / Lainnya
□ □
List of PPE required / Daftar APD yang Additional safety requirement / Syarat Keamanan tambahan : (e.g fireman,
dibutuhkan : standbyman, etc / regu pemadam api, stand by petugas dll)

This work involves activities / Pekerjaan ini Need separate permit / Membutuhkan ijin Competent person's signature / Tanda Renewal Permit / Pembaruan Ijin (bila pek. belum selesai dilaksanakan dan waktu
termasuk kegiatan: yang berbeda: tangan Penanggung jawab pelaksanaan telah habis)

Authorized Signature / Paraf Pihak Berwenang

( ) Hot work / Pek. Panas Yes / Ya No / Tidak From / Dari tgl To / s/d tgl - jam
Penanggungjawab Supervisor Safety
- jam

( ) Work at height / Pek. Di Ketinggian Yes / Ya No / Tidak

Name / Nama :
HSE's signature
( ) Confined space / Pek. R Terbatas Yes / Ya No / Tidak Tandatangan HSE
Work Completion , the work is completed / Pekerjaan telah diselesaikan
( ) Electrical/ LOTO / Log Out Tag Out Yes / Ya No / Tidak

*Warna disesuaikan dengan Checkpoint masing-masing pekerjaan berisiko

Yes / Ya (need scafftag / perlu tag scaffolding)

Name / Nama : Name / Nama :
Building Manager's signature
Tandatangan Manajer Gedung
Date - Time / Tgl - waktu : Sign / Paraf
Permit Cancellation by HSE / Pembatalan permit oleh HSE

Distribution List: original: kept by Competent Person;Copy 1: Building Management Name / Nama :
Daftar Distribusi : asli disimpan oleh Penanggung Jawab; Salinan 1 : Pengelola Gedung Name / Nama : Date - Time / Tgl - waktu : Sign / Paraf
 LAMPIRAN IJIN KERJA (CHECK POINTS)

DAFTAR CEK KESELAMATAN (BEKERJA DI KETINGGIAN)

( ) Pastikan pekerja telah memiliki lisensi / kompetensi terkait Bekerja di Ketinggian untuk pekerjaan yang berisiko fatal/kematian

( ) Area lubang (opening floor) dibarikade dan ditandai "AWAS!, risiko jatuh dari ketinggian"

(X) PPE yang diperlukan tersedia dan digunakan (helm pengaman, sepatu pengaman, full body harness dan aksesorisnya, dll)

( ) Alat-alat pengaman keselamatan area tersedia (pagar pengaman, jaring pengaman, life line , slide chuck dll) bila terdapat pekerjaan lain dibawahnya

( ) Tangga-tangga diperiksa dan memiliki kondisi aman

( ) Bila perancah digunakan, perancah tersebut telah diperiksa dan memiliki kondisi yang aman

( ) Peralatan kerja telah disimpan ditempatnya yan benar tanpa adanya resiko jatuh

( ) Bila pekerjaan panas tersedia, ijin pekerjaan panas dipergunakan

DAFTAR CEK KESELAMATAN (PEKERJAAN DENGAN TEGANGAN TINGGI)

( ) Pastikan pekerja telah memiliki lisensi / kompetensi terkait Kelistrikan untuk pekerjaan yang berisiko fatal (kematian/ledakan)

( ) Gunakan APD khusus (electrical glove dan safety glass) untuk pekerjaan bertegangan tinggi

( ) Pekerja harus memiliki test-pen untuk memastikan arus sudah dimatikan sebelum pekerjaan dimulai

( ) Jauhkan kabel dan colokan dari sumber panas, air atau cairan lainnya

( ) Dilarang meletakkan kabel melintang dikarenakan dapat menimbulkan risiko tersandung

( ) Dilarang bekerja sendirian

( ) Isolasi sumber arus (Panel DB) jika ada pekerjaan koneksi, agar tidak ada penyalaan oleh orang yang tidak berwenang

DAFTAR CEK KESELAMATAN (CONFINED SPACE)

( ) Pastikan pekerja yang memasuki area terbatas dalam kondisi sehat secara medis, dan berkompeten
melakukan pekerjaan tersebut

( ) Ketahui kadar oksigen dan status gas beracun (H2S, CH4, CO) di area tersebut (menggunakan gas detector)

( ) Pastikan sistem ventilasi tersedia (inlet & outlet) atau menggunakan APD jenis tabung SCBA

( ) Setiap pekerjaan Confined Space harus diawasi (supervisor atau team leader)

( ) Rencanakan kondisi penyelamatan darurat (seperti menyediakan life line, harness, radio, dll)

DAFTAR CEK KESELAMATAN (HOT WORKS)

( ) Pastikan personil yang melakukan pekerjaan pengelasan (welding) dan pemotongan (cutting/grinding) telah memiliki kompetensi dan pengalaman

( ) Singkirkan barang dan material mudah terbakar yang ada di lokasi pekerjaan tersebut

( ) Sediakan selalu alat pemadam, seperti APAR, karung basah yang diletakkan di dalam ember berisi air, dan proteksi penahan bunga api melebar ke area
lain atau ke area bawah

( ) Tunjuk 1 personil pengawas (fireman watch) yang selalu memonitor pekerjaan tersebut

( ) Pastikan pekerja sudah memakai APD (welding mask/kedok las, appron, sarung tangan)

( ) Dilarang melaksanakan pekerjaan panas di area yang tersedia cairan sangat mudah terbakar (flammable liquied)

( ) Koordinasi selalu dengan tim ERT Gedung untuk antisipasi jika terjadi kebakaran

Informasi lainya yang diperlukan:

( ) ____________________________________________________________________________________

( ) ____________________________________________________________________________________

( ) ____________________________________________________________________________________

( ) ____________________________________________________________________________________
 PENGAWASAN

( ) Pengawasan secara periodik selama kerja

Daftar distribusi: ( ) original berada di lokasi kerja, setelah selesai digunakan akan disimpan sebagai record oleh kontraktor

KONDISI DIATAS TELAH DIPERIKSA DAN KONDISI KERJA AMAN

UNTUK INFORMASI DAN PERSETUJUAN

SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

PIHAK PEMOHON CHIEF HSE

Nama: Nama: Nama:

Tandatangan: Tandatangan: Tandatangan:

Jam: Jam: Jam:
Daftar distribusi: ( ) original berada di lokasi kerja, setelah selesai digunakan akan disimpan sebagai record oleh vendor atau kontraktor