SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
[Link] Lengkap : SITI ROSALINA, [Link] NIPPPK. 199402142023212024
[Link] / Tanggal lahir : KAB. LOMBOK TIMUR / 14 FEBRUARI 1994 KTP 5203085402940002
[Link] Kelamin : WANITA NPWP [Link]-915.000
[Link] : ISLAM NO. HP 085337005889 / 0819174
[Link] : INDONESIA
[Link]/ Golongan : - / IX
status kepegawaian : PPPK
[Link] Struktural : AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA
Jenis Kepegawaian : ASN PPPK
[Link] Instansi, Dep./Lemb. : PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
[Link] Kerja Golongan : 00 thn 00 Bln masa kerja tambahan 00 Thn 00 Bln
masa kerja seluruhnya thn bln
Digaji menurut : Perpres No. 98 Tahun 2020 Rp. 2.966.500
dgn gaji pokok mulai 01-07-2023
Alamat/ Tempat Tinggal : DUSUN GUBUK DAYA, DESA POHGADING, KECAMATAN PRINGGABAYA
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………..
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………..
c. kawin sah dengan :
NO NAMA ISTRI / SUAMI TANGGAL PEKERJAAN PENGHASILAN
TANGGUNGAN Kelahiran Perkawinan SEBULAN
1 2 3 4 5 6
1 - - - - -
d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :
I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
MENGETAHUI : Sambelia, 11 Agustus 2023
KEPALA SEKOLAH
Yang Menerangkan,
AMIN, [Link] SITI ROSALINA, [Link]
NIP. 19671231 199003 1 126 [Link]. 199402142023212024
LUARGA
199402142023212024
203085402940002
[Link]-915.000
85337005889 / 081917447512
0 Thn 00 Bln
ulai 01-07-2023
sebulan
sebulan
KETERANGAN
7
-
ustus 2023
ngkan,
A, [Link]
023212024
DAFTAR ANAK-ANAK
I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
NO NAMA STATUS Tanggal Belum Bersekolan/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
URUT ANAK Lahir Pernah Kuliah 1. Beasiswa / meninggalnya/ a. Putusan Pengadilan
(ak) Kawin pada Darmasiswa diceraikannya b. Hukum Adopsi
(at) 2. Ikatan Dinas Ayah / Ibu bagi keturunan
(aa) Tionghoa
(l)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
NO NAMA STATUS Tanggal Belum Bersekolan/ Mendapat : Bekerja atau Tidak Bekerja Keterangan
URUT ANAK Lahir Pernah Kuliah 1. Beasiswa /
(ak) Kawin pada Darmasiswa
(at) 2. Ikatan Dinas
(aa)
(l)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.