YAYASAN JAGADDHITA ARIC RAFI

KLINIK BULAN MEDICAL CENTRE

Jl. Raya NB No. 9 Kampung Serupa Indah Kecamatan Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Telepon : 0852 6904 7397

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA KLINIK BULAN MEDICAL CENTRE

DENGAN
LABORATORIUM PUSKEMAS SERUPA INDAH
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM
Nomor :

Pada hari ini, Senin Tanggal Tiga Bulan Januari tahun dua ribu dua pulu tiga,
di Serupa Indah, yang bertanda tangan dibawah ini :
dr. Yusuf Mustofa selaku KEPALA KLINIK BULAN MEDICAL CENTRE,
berkedudukan di Jl. NB Kampung Serupa Indah
Kecamatan Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan,
yang mengatasnamakan KLINIK KLINIK BULAN
MEDICAL CENTRE selanjutnya dalam perjanjian
kerjasama ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Ns. Suardi Ahmad,[Link] selaku KEPALA PUSKESMAS SERUPA INDAH,
berkedudukan di [Link] No 02 Kampung
Serupa Indah, [Link] Ratu, Kabupaten Way
Kanan, selanjutnya dalam perjanjian kerjasama ini
disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK terlebih
dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa Pihak Pertama adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, sebagai
Klinik di Kecamatan Pakuan Ratu yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan bagi masyarakat di wilayahnya.
b. Bahwa Pihak Kedua adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Way Kanan yang menyelenggarakan pelayanan laboratorium
kesehatan bagi masyarakat Way Kanan.
c. Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal rujukan pemeriksaan laboratorium di Laboratorium Puskesmas Serupa
Indah.
Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk
melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Pihak Pertama dalam pelaksanaannya, merujuk bahan pemeriksaan
laboratorium kepada Pihak Kedua, dimana Pihak Kedua akan menerima
maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan permintaan Pihak Pertama dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan
yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

PASAL 2
TATA CARA PELAKSANAAN
1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
berupa bahan yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum
siap diperiksa ( specimen ).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
harus memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah
ditetapkan.
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
harus dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:
 Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
 Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
 Jenis pemeriksaan
 Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
 Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal; puasa, sedang
menjalani therapy/pengobatan tertentu, dsll )
 Kondisi bahan ( misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu
penyimpanan, suhu penyimpanan, dll )
4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak
Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Kedua
berhak melakukan hal – hal sebagai berikut :
 Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau
informasi tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan
ini, dimana Pihak Pertama akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh
Pihak Kedua secara tertulis.
 Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan, penolakan atas bahan
pemeriksaan harus dilakukan secara tertulis dengan menjelaskan
sebab atau alasan penolakan tersebut.
5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
akan diambil oleh Pihak Pertama ke lokasi Laboratorium UPT Puskesmas
Serupa Indah.
6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Kedua adalah pada hari
kerja sebagaimana yang telah ditetapkan oleh UPT Puskesmas Serupa
Indah, yaitu Hari Senin sampai dengan sabtu pukul 08.00 – 12.00 WIB.
7. Para Pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian
ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku
sebagai standar pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang
berlaku.

PASAL 3
KERAHASIAAN MEDIS
Para pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya
perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien
dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang–undangan yang
mengatur mengenai kerahasian medis.

PASAL 4
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
1. Pihak Kedua menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan
dan format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Pertama dengan cara
dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 3
( tiga ) hari setelah pelaksanaan pemeriksaan atau sesuai jadwal.

PASAL 5
PENGULANGAN PEMERIKSANAN
1. Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan
sehingga diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Kedua bersedia
untuk melakukan pemeriksaan ulang, dengan ketentuan :
 Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau
terdapat alasan – alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara
medis.
 Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut
disampaikan secara tertulis dari dokter pengirim.
  Pengulangan pemeriksaan dengan mengunakan bahan pemeriksan yang
sudah ada, atau bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan
stabilitas bahan pemeriksaan tersebut.
 Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan
pemeriksaan baru, maka kondisi pasien harus sama dengan kondisi
pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya diambil.

PASAL 6
TARIF PEMERIKSAAN
1. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini
adalah tarif berdasarkan peraturan yang berlaku di Pemerintah Kabupaten
Way Kanan.
2. Dalam hal Pihak Kedua meninjau tentang tarif pemeriksaan, maka Pihak
Kedua akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Pertama paling
lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 3 (tiga) tahun, terhitung
sejak ditanda tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal
02 Januari 2026.
2. Apabila Para Pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka Para
Pihak berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya
paling lambat 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta
menghapuskan kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya
yang belum teralisasikan.

PASAL 8
FORCE MAJEURE
1. Para Pihak sepakat apabila dalam melakukan pemeriksaan, seperti
tersebut pada pasal 1 ( diatas ), Pihak Kedua mengalami keterlambatan
yang disebabkan oleh keadaan force mejaure, maka Pihak Kedua harus
memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada Pihak
Pertama selambat – lambatnya 2 x 24 jam setelah terjadinya force majeure
tersebut.
2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) diatas
termasuk tetapi tidak terbatas pada hal – hal sebagai berikut : peperangan,
 huru-hara, unjuk rasa massa, perombakan, krisi nasional, kebakaran,
sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bumi.
3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak
memungkinkan Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian
kerjasama ini, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan segala
sesuatunya secara musyawarah.

PASAL 9
PEMINDAHTANGANAN PERJANJIAN
1. Selama pelaksanaan pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, Kedua belah
pihak dilarang untuk memindahtangani baik sebagian atau seluruh isi dan
kondisi perjanjian ini kepada Pihak Ketiga atau pihak lainnya.
2. Ketentuan pada ayat (1) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan di
luar kekuasaan dan kemampuan Pihak Kedua untuk mengendalikan atau
mengatasinya sebagaimana di maksud dalam pasal 5 ayat (3), dan dengan
seizin Pihak Pertama tersebut ke Laboratorium lain rujukan Pihak
Pertama.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaa perjanjian ini,

maka Para Pihak sepakat unutk menyelesaikan permalahan tersebut
secara musyawarah guna mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka Para Pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan pada Pemerintah Daerah
Kabupaten Way Kanan yang dalam hal ini adalah Dinas Kesehatan
Kabupaten Way Kanan.

PASAL 11
PEMUTUS / PEMBATALAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap
saat sebelum waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat
pemberitahuan / peringatan, apabila terjadi hal – hal seperti berikut ini :
 Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau
melakukan pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam
perjanjian ini.
 Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud pasal 8.
  Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila
di dalam pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak
tidak mampu memenuhi ketentuan yang telah di atur didalam perjanjian
ini atau ada saat proses pembuatan atau selama ini perjanjian ini
berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.
 Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga
puluh) hari sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri.
 Sehubungan dengan batal / atau putusnya perjanjian ini sebagaimana
dimaksud ayat (1) pasal ini, Para Pihak sepakat untuk
mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab
undang – undang Hukum Perdata yang mengatur tentang batalnya
perjanjian.

PASAL 12
LAIN – LAIN
Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul
sehubungan pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian
Kerjasama ini akan di selesaikan dan di atur atsa dasar persetujuan bersama
dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 13
PENUTUP
1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai
yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya,
masing–masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta dapat di
perbanyak sesuai kebutuhan
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Serupa Indah
pada tanggal tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PIMPINAN KEPALA
KLINIK BULAN MEDICAL CENTRE UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

Dr. Yusuf Mustofa [Link] Ahmad,[Link]

NIP.197610072008041002 NIP.19821208 200804 1 001