PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA TIMUR
KECAMATAN : JATINEGARA
KELURAHAN : CIPINANG BESAR UTARA
ALAMAT : Jl. Swadaya No. 2 RT.006 RW.14 021 8505212
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 231/AI.2a/31.75.03.1008/4/PC.01.03/e/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Kelurahan Cipinang Besar Utara Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : NOVEBRI ARI WARDANI
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/ 13 November 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
No. KTP/SKTLD : 3175035311970007
Alamat : Jl. Gang remaja III no.13 RT 016 RW 03, Cipinang Besar Utara, Jatinegara,
Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta Kode Pos 13410
Pekerjaan : Karyawan swasta
Maksud/Keperluan : Berdasarkan surat pengantar RT 8 RW 6 No.176/08-06/J5/L3/IV/2024
Tanggal 13 April 2024, Menerangkan Bahwa nama tersebut diatas akan
melangsungkan pernikahan dengan "MIFTAH FARIDH ALAMSYAH" dan
akan mengurus surat nikah di KUA Kecamatan Jatinegara.
Apabila dikemudian hari keterangan/ pengakuan yang bersangkutan tidak benar/ melanggar aturan
yang berlaku/ menimbulkan gangguan/ keresahan/ keberatan dari pihak dan/atau masyarakat sekitarnya
dan/atau yang memanfaatkan surat keterangan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang
bersangkutan tanpa melibatkan aparat/pejabat yang menandatanganinya dan surat keterangan ini
dinyatakan tidak berlaku/ dibatalkan kecuali ada penyelesaian sesuai peraturannya berlaku.
Jakarta, 15 Mei 2024
Lurah Kelurahan Cipinang Besar Utara,
Agung Budi Santoso
NIP 19710417998031006
Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 1 dari 2
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Model N1
KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA TIMUR
KECAMATAN : JATINEGARA
KELURAHAN : CIPINANG BESAR UTARA
ALAMAT : Jl. Swadaya No. 2 RT.006 RW.14 021 8505212
PENGANTAR NIKAH
NOMOR : 231/AI.2a/31.75.03.1008/4/PC.01.03/e/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : Novebri Ari Wardani
2. Nomor Induk Kependudukan : 3175035311970007
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 13 November 1997
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : Jl. Gang remaja III no.13 RT 016 RW 03, Cipinang Besar Utara, Jatinegara, Kota Jakarta
Timur, DKI Jakarta Kode Pos 13410
9. Status Perkawinan : Perawan
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap : TRIYONO
Nomor Induk Kependudukan : 3175031009760003
Tempat dan Tanggal Lahir : Klaten, 10 September 1976
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Gang Remaja III No.13A RT 016 RW 003, CIPINANG BESAR UTARA, JATINEGARA,
KOTA JAKARTA TIMUR, DKI JAKARTA Kode Pos 13410
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap : YUMARNI
Nomor Induk Kependudukan : 3175034303750006
Tempat dan Tanggal Lahir : Purworejo, 03 Maret 1975
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Gang Remaja III No.13A RT 016 RW 003, CIPINANG BESAR UTARA, JATINEGARA,
KOTA JAKARTA TIMUR, DKI JAKARTA Kode Pos 13410
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta, 15 Mei 2024
Lurah Kelurahan Cipinang Besar Utara,
Agung Budi Santoso
NIP 19710417998031006
Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 2 dari 2
Powered by TCPDF ([Link])