PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN RANDUDONGKAL
DESA KREYO
Kreyo, 25 Oktober 2022
Nomor : 011/13/IX/2022
Lampiran : 1 Bandel Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Bantuan Bupati Pemalang
C.q Kepala Dinsos KBPP
Kabupaten Pemalang
Di –
PEMALANG
Diberitahukan dengan hormat, bahwa warga Desa Kreyo Kecamatan Petarukan Kabupaten
Pemalang dengan identitas sebagai berikut :
Nama : JURIYAH
NIK : 3327074107403244
Tempat/tgl lahir : Pemalang / 21-07-1940
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : RT 14 RW 01 Desa Kreyo Kecamatan Randudongkal
Bahwa nama tersebut diatas benar-benar termasuk kategori Lansia Non Potensional.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan Bapak Bupati Pemalang C.q
Kepala Dinas Sosial KBPP Kabupaten Pemalang untuk memberi bantuan bagi penyandang
Disabilitas Permanen.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya bantuan ini
disampaikan terima kasih
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN RANDUDONGKAL
DESA KREYO
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 011/13/IX/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kreyo, Kecamatan Randudongkal Kabupaten
Pemalang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : JURIYAH
NIK : 3327074107403244
Tempat/tgl lahir : Pemalang / 21-07-1940
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : RT 14 RW 01 Desa Kreyo Kecamatan Randudongkal
Adalah benar-benar tergolong keluarga kurang mampu. Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami
buat sebagai dasar persyaratan permohonan untuk orang denga kategori Lansia Non Potensional.
Demikian surat keterangan ini kamu buat untuk digunakan seperlunya.
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN RANDUDONGKAL
DESA KREYO
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 011/13/IX/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kreyo, Kecamatan Randudongkal Kabupaten
Pemalang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : JURIYAH
NIK : 3327074107403244
Tempat/tgl lahir : Pemalang / 21-07-1940
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : RT 14 RW 01 Desa Kreyo Kecamatan Randudongkal
Demikian surat keterangan ini kamu buat untuk digunakan seperlunya.
Pemalang, 7 Desember 2022
Kepada Yth
Bapak Bupati Pemalang
Cq Kepala Dinas Sosial KBPP
Kabupaten Pemalang
Di –
Pemalang
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Pemalang, Bahwa Orang Tua kami :
Nama : JURIYAH
NIK : 3327074107403244
Tempat/tgl lahir : Pemalang / 21-07-1940
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : RT 14 RW 01 Desa Kreyo Kecamatan Randudongkal
Adalah Lansia Non Potensional sehingga kami mohon bantuan sosial Lansia Non Potensional
orang tua kami
Besar harapan kami supaya permohonan ini direalisasikan
Hormat Kami