INFORMED CONSENT
No. Dokumen : 066/SOP/UKP/SUSUT
I/2017
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 01 April 2017
Halaman : 1/2
UPT Puskesmas dr. Ni Nyoman Kurniawati
Susut I NIP198406092010012008
1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien
2. Tujuan Sebagai acuan untuk mendapatkan persetujuan melakukan tindakan medis
terhadap pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No 038 /SK/UKP/SUSUTI/2017 tentang Kewajiban
Tenaga Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien
4. Referensi Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Permnekes No.46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,Klinik
Pratama,Tempat Praktek MAndiri Dokter,da Tempat Praktek Mandiri Dokter
Gigi
5. Prosedur Alat:
1. Form Informed Consent
2. Alat tulis
6. Langkah- 1. Petugas memeriksa pasien
langkah 2. Petugas menentukan tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien
3. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien/keluarga
pasien mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
4. Petugas menentukan tindakan medis yang dilakukan
mengandung risiko tinggi atau tidak
5. Jika tindakan medis yang dilakukan tidak berisiko tinggi,
persetujuan dapat diberikan secara lisan
6. Jika tindakan medis yang dilakukan berisiko tinggi persetujuan
dilakukan dengan menandatangani form inform consent
7. Mencatat tindakan medis yang dilakukan di rekam medis pasien
7. Bagan Alir
petugas memeriksa
pasien
Menentukan rencana
tindakan medis
Memberikan penjelasan
tidak
ya
Persetujuan lisan
Persetujuan dengan
tanda tangan inform
consent
Mencatat pada
rekam medis
pasien
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Ruangan Pemeriksaan Umum
2. Ruangan UGD
3. Ruangan Rawat Inap
4. Ruangan KIA,KB, dan Imunisasi
5. Ruangan kesehatan gigi dan mulut
6. Ruangan Yankestrad Komplementer
7. Ruangan Laboratorium
8. Ruangan Rabies Center
10. Dokumen 1. Frorm informed consent
terkait 2. Rekam Medis
3. Register Pasien
Tindakan
medis
berisiko
tinggi?
11. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Tgl mulai
perubahan perubahan diberlakukan