PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA KALIKAJAR KULON
SURAT KETERANGAN KK SEMENTARA
Reg. No : ………………………………
Nama Kepala Keluarga : ……………………… Kecamatan
Alamat : Dusun ………………. Kabupaten
RT / RW :………………………. Kode POS
Desa / Kelurahan : Kalikajar Kulon Propinsi
No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
Nama Orang Tua
Status Hubungan
No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga Ayah Ibu
1
2
3
4
5
Kepala Keluarga Ketua RT Ketua RW Kepala Desa Kalikaj
……………………….. ……………………… …………………………..
H KABUPATEN PROBOLINGGO
ECAMATAN PAITON
A KALIKAJAR KULON
KETERANGAN KK SEMENTARA
No : ………………………………
: Paiton
: Probolinggo
: 67291
: Jawa Timur
Pendidikan Jenis Pekerjaan
7 8
Kepala Desa Kalikajar Kulon
MOH. YATIM
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA KALIKAJAR KULON
SURAT KETERANGAN KK SEMENTARA
Reg. No : 474/25/622.04/III/2014
Nama Kepala Keluarga SANIMAN Kecamatan
Alamat Dusun Krajan Kabupaten
RT / RW :009/002 Kode POS
Desa / Kelurahan : Kalikajar Kulon Propinsi
No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama
1 2 3 4 5 6
1 SANIMAN L Probolinggo 26-05-1956 Islam
2 SITI ASIYA P Probolinggo 20-11-1968 Islam
3 SUMANTRI L Probolinggo 22-05-1991 Islam
4
Nama Orang Tua
Status Hubungan
No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga Ayah Ibu
1 Kawin Kepala Keluarga WNI [Link] [Link]
2 Kawin Istri WNI [Link] BMIARSO
3 Belum Kawin Anak WNI SANIMAN SITI ASIYA
4
5
Kepala Keluarga Ketua RT Ketua RW Kepala Desa Kalikiajar Kulon
SANIMAN RUHEN [Link]
H KABUPATEN PROBOLINGGO
ECAMATAN PAITON
A KALIKAJAR KULON
KETERANGAN KK SEMENTARA
eg. No : 474/25/622.04/III/2014
: Paiton
: Probolinggo
: 67291
: Jawa Timur
Pendidikan Jenis Pekerjaan
7 8
SD Wiraswata
SD Ibu RT
S1 Mahasiswa
Kepala Desa Kalikiajar Kulon
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PETUNJUNGAN
SURAT KETERANGAN KK SEMENTARA
Reg. No : ………………………………
Nama Kepala Keluarga : ROHANI Kecamatan
Alamat : Dusun Gumuk Kabupaten
RT / RW : 010/ 003 Kode POS
Desa / Kelurahan : Petunjungan Propinsi
No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama
1 2 3 4 5 6
1 ROHANI P Probolinggo 01-07-1950 Islam
2 M. ANGGRA L Probolinggo 19-12-2007 Islam
3
4
5
Nama Orang Tua
Status Hubungan
No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga Ayah Ibu
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI MISNAYAR SI'A
2 Belum Kawin Cucu WNI HIRRAHMAN SULASTRI W.
3
4
5
Kepala Keluarga Ketua RT Ketua RW Kepala Desa Petunjungan
ROHANI WIDASARI TARJI WAHEDI AGUS HERWANTO, [Link]
H KABUPATEN PROBOLINGGO
ECAMATAN PAITON
ESA PETUNJUNGAN
KETERANGAN KK SEMENTARA
No : ………………………………
: Paiton
: Probolinggo
: 67291
: Jawa Timur
Pendidikan Jenis Pekerjaan
7 8
SD Buruh Tani
Belum Sekolah -
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PETUNJUNGAN
SURAT KETERANGAN KK SEMENTARA
Reg. No : ………………………………
Nama Kepala Keluarga : SUBAIRI Kecamatan
Alamat : Dusun Gumuk Kabupaten
RT / RW : 006/ 003 Kode POS
Desa / Kelurahan : Petunjungan Propinsi
No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama
1 2 3 4 5 6
1 SUBAIRI L Probolinggo 28-12-1982 Islam
2 UMI KULSUM P Probolinggo 18-08-1987 Islam
3 KAMILIYA NUR F. P Probolinggo 18-01-2007 Islam
4 NOVELIA NUR H. P Probolinggo 03-05-2010 Islam
5
Nama Orang Tua
Status Hubungan
No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga Ayah Ibu
1 Kawin Kepala Keluarga WNI ABD RAZAK JUMAANI
2 Kawin Istri WNI KHOLILI SARTIK
3 Belum Kawin Anak WNI SUBAIRI UMI KULSUM
4 Belum Kawin Anak WNI SUBAIRI UMI KULSUM
5
Kepala Keluarga Ketua RT Ketua RW Kepala Desa Petunjungan
SUBAIRI NERO H TARJI WAHEDI AGUS HERWANTO, [Link]
H KABUPATEN PROBOLINGGO
ECAMATAN PAITON
ESA PETUNJUNGAN
KETERANGAN KK SEMENTARA
No : ………………………………
: Paiton
: Probolinggo
: 67291
: Jawa Timur
Pendidikan Jenis Pekerjaan
7 8
SD Buruh Tani
SD Ibu Rumah Tangga
Belum Sekolah -
Belum Sekolah -
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA KALIKAJAR KULON
SURAT KETERANGAN KK SEMENTARA
Reg. No : ………………………………
Nama Kepala Keluarga : TUKI Kecamatan
Alamat : Dusun Potos Kabupaten
RT / RW : 012 / 003 Kode POS
Desa / Kelurahan : Kalikajar Kulon Propinsi
No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama
1 2 3 4 5 6
1 TUKI L Probolinggo Islam
2 HALIMATUS SAKDIYEH P Probolinggo Islam
3 MUSRIPA P Probolinggo Islam
4
5
Nama Orang Tua
Status Hubungan
No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga Ayah Ibu
1 Kawin Kepala Keluarga WNI
2 Kawin Istri WNI
3 Belum Kawin Anak WNI Tuki Halimatus Sakdiyeh
4
5
Kepala Keluarga Ketua RT Ketua RW Kepala Desa Kalikajar Kulon
TUKI …………………. …………………. MOH YATIM
H KABUPATEN PROBOLINGGO
ECAMATAN PAITON
A KALIKAJAR KULON
KETERANGAN KK SEMENTARA
No : ………………………………
: Paiton
: Probolinggo
: 67291
: Jawa Timur
Pendidikan Jenis Pekerjaan
7 8
Wiraswasta
Wiraswasta
-
Kepala Desa Kalikajar Kulon
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA PETUNJUNGAN
SURAT KETERANGAN KK SEMENTARA
Reg. No : ………………………………
Nama Kepala Keluarga : SIRAT Kecamatan
Alamat : Dusun Gumuk Kabupaten
RT / RW : 010/ 003 Kode POS
Desa / Kelurahan : Petunjungan Propinsi
No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama
1 2 3 4 5 6
1 SIRAT L Probolinggo 11-11-1965 Islam
2 FATIMA P Probolinggo 21-08-1970 Islam
3 ZAINAL ABIDIN L Probolinggo 25-10-1991 Islam
4 DWI NUR HIDAYATI P Probolinggo 20-05-2003 Islam
5 ABDURRAHMAN L Probolinggo 12-02-2010 Islam
Nama Orang Tua
Status Hubungan
No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga Ayah Ibu
1 Kawin Kepala Keluarga WNI RAJINO TOMO
2 Kawin Istri WNI ROJIDIN JASMI
3 Belum Kawin Anak WNI SIRAT FATIMA
4 Belum Kawin Anak WNI SIRAT FATIMA
5 Belum Kawin Anak WNI SIRAT FATIMA
Kepala Keluarga Ketua RT Ketua RW Kepala Desa Petunjungan
SIRAT WIDASARI TARJI WAHEDI AGUS HERWANTO, [Link]
H KABUPATEN PROBOLINGGO
ECAMATAN PAITON
ESA PETUNJUNGAN
KETERANGAN KK SEMENTARA
No : ………………………………
: Paiton
: Probolinggo
: 67291
: Jawa Timur
Pendidikan Jenis Pekerjaan
7 8
SD Buruh Tani
SD Ibu Rumah Tangga
SLTA -
SD -
Belum Sekolah -