No: B-046/PDG110/2023/F-001
Revisi 0
Tanggal / Date :
IZIN KERJA DINGIN / COLD WORK PERMIT Surat Izin No. / Permit No. :
Perintah kerja No. / Work order No. :
URAIAN PEKERJAAN, LOKASI DAN PERALATAN YANG DIGUNAKAN Lokasi / Location (Unit/area/ building) :
JOB DESCRIPTION, LOCATION AND TOOL USED Jumlah personil/Nama :
Peralatan yang digunakan / Equipment/tools used :
Uraian pekerjaan yang akan dikerjakan / Description of work to be done
Bahan
Bahan
Ledakan
beracun
panas
KONFIRMASI SERTIFIKAT KETERANGAN (OLEH AREA AUTHORITY) / CONFIRMATION OF CLEARANCE SERTIFICATE (BY AREA AUTHORITY)
Penilaian Resiko Kesehatan Serah terima area Perancah Pengisian Deklarasi
HIRA Medical Scaffolding Kesehatan
Radiography Hydrotest Bekerja diketinggian Pengangkatan
Working at high Lifting
Lain-lain
Others
PEMERIKSAAN KESELAMATAN DITEMPAT KERJA / SAFETY CHECKS AT WORKSITE
DILAKUKAN OLEH SITE AUTHORITY DAN PERFORMING AUTHORITY / CONDUCTED BY SITE AUTHORITY AND PERFORMING AUTHORITY*
Alat telah dibersihkan dengan baik Isolasi listrik telah dilakukan APD wajib
Equipment has been property flushed Mandatory PPE
Alat/bejana telah diisolasi dengan baik Peralatan telah aman untuk digunakan Peralatan radiography baik dan aman digunakan
Unit/Equipment has been isolated Radiography tools is good and safe to be used
Jalan masuk /keluar telah disiapkan Alat penyandang penuh disiapkan Tanda peringatan telah terpasang
Proper access/egress has been prepared Full body harness has been prepared Warning sign is in place
Perancah telah disiapkan Toolbox meeting dilakukan Alat angkat telah lolos ceklist
Scaffolding has been prepared Conducted toolbox meeting Lifting equipment pass the checklist
Kesehatan pekerja sesuai persyaratan Kemampuan pekerja memenuhi syarat Kerapihan lingkungan kerja dijaga
Performing meet medical requirement Performing competency meet requirement Keep housekeeping at the work place
Pencegahan pencemaran dilakukan Respon tanggap darurat dimengerti
Spill prevention is conducted
*tandai yang perlu saja/mark only appropriate one
Lain-lain
Others
ALAT PELINDUNG DIRI (APD) YANG DIBUTUHKAN SELAIN APD WAJIB / OTHER PPE REQUIREMENT
Lain-lain
Others
CATATAN KHUSUS DARI CONTRACTOR LEADER /
NOTIFICATIONS PREPARED BY AREA AUTHORITY
Pekerja menghubungi departemen terkait untuk mendapatkan bantuan atau jaminan
bahwa pekerjaan bisa dilakukan dengan aman / Worker shall contact related
department to get assistance or warranty that the job can be safely done
Saya telah mengerti kondisi yang tertera disurat izin ini dan akan menjelaskan kepada regu pekerja sebagaimana mestinya dan akan meninggalkan
tempat pekerjaan dalam keadaan bersih dan aman / I understand the conditions laid down by this permit and will brief the work crew accordingly
and will leave the site in a clean and safe condition.
Worker/Operator Nama / Name : Tanda tangan / Sign : Jam/Time :
Saya telah memeriksa tempat pekerjaan dan mengijinkan pekerjaan dimulai / I have inspected the work site and will allow the work to commence.
Shift Spv Nama / Name : Tanda tangan / Sign : Jam/Time :
Pekerjaan dapat dimulai bila persyaratan tersebut diatas telah dipenuhi / Work may commence providing all the above conditions have been met.
HSE Officer Nama / Name : Tanda tangan / Sign : Jam/Time :
SURAT IZIN BERLAKU / PERMIT VALIDITY Izin ini berlaku sampai dengan /
Izin ini berlaku mulai dari / This permit is valid from This permit is valid until
PERPANJANGAN SURAT IZIN / PERMIT EXTENSION Permit ini akan diperpanjang / This permit may be extended
Waktu / Time Tanggal / Date
Mulai dari / From
Sampai dengan / Until HSE Officer (Nama / Name) Tanda tangan / Sign
PEKERJAAN SELESAI / JOB COMPLETION Worker/Operator :
Pekerjaan selesai Diundur Alasan Supervisor Shift :
Job completed Postponed Reason HSE Officer :
Saya mengerti pekerjaan yang diberikan dan bersedia menyelesaikannya / I understand the work presented and willing to finished
Supervisor Shift Nama / Name : Tanda tangan / Sign : Jam/Time :