Form - Por.

1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Rimba Jaya Bulan : SEPTEMBER

Kabupaten : Merauke Tahun : 2017
Propinsi : Papua

JUMLAH ITEM ANTIBIOTIK LAMA SESUAI

TANGGAL NO NAMA UMUR OBAT (YA/TIDAK) NAMA OBAT DOSIS OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
(HARI) (YA/TIDAK)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Ambroxol Tab 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
b. Amox Tab 3x 1/2 Tab 7 hari Ya
2/9/2017 1 Stenly 10 Tahun 4 Ya
c. Ceterizine 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
d. Salbutamol 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya

a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya

2/9/2017 2 Abidzar 3,4 Tahun 2 Ya
b. Amox Syr 3x 1 cth 7 hari Ya
2/9/2017 3 Aprilia 5 bulan 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
4/9/2017 4 Frederika 2 Tahun 2 Ya
b. Bcomp 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
a. Ambroxol Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya
b. Pct Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya
4/9/2017 5 Gemor 71 Tahun 4 Tidak
c. Vit C 3x 1 Tab Seperlunya Ya
d. Ceterizine 1x 1 tab Seperlunya Ya
a. Demacolin 3x 1 Tab Seperlunya Ya
4/9/2017 6 Cristina 40 Tahun 3 Tidak b. GG 3x 1 Tab Seperlunya Ya
c. Vit C 3x 1 Tab Seperlunya Ya
5/9/2017 7 Aurelia 3 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
a. Demacolin 3x 1 Tab Seperlunya Ya
5/9/2017 8 Elisabeth 18 Tahun 3 Tidak b. GG 3x 1 Tab Seperlunya Ya
c. Vit C 3x 1 Tab Seperlunya Ya
a. Demacolin 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
6/9/2017 9 Yonias 5,4 Tahun 3 Ya b. GG 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
c. Amox Tab 3x 1/2 Tab 7 hari Ya
6/9/2017 10 Asifah 1,3 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
a. Ambroxol Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya
6/9/2017 11 Erti 32 Tahun 2 Tidak
b. CTM 3x 1 Tab Seperlunya Ya
a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
7/9/2017 12 Ricardus 3 Tahun 2 Ya
b. Amox Syr 3x 1 cth Seperlunya Ya
7/9/2017 13 Juanita 2 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
8/9/2017 14 Desi 2 Tahun 2 Tidak
b. Bcomp 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
8/9/2017 15 Selvi 3 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
9/9/2017 16 Adib 1 Tahun 2 Ya
b. Amox Syr 3x 1 cth Seperlunya Ya
a. GG 3x 1 Tab Seperlunya Ya
9/9/2017 17 Regina 5,5 Tahun 3 Tidak b. Demacolin 3x 1 Tab Seperlunya Ya
c. Vit C 3x 1 Tab Seperlunya Ya
11/9/2017 18 Keisya 1,3 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
11/9/2017 19 Gisel 4 Bulan 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
a. Ambroxol Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya
b. Amox Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya
12/9/2017 20 Veronika 45 Tahun 4 Ya
c. Vit C 3x 1 Tab Seperlunya Ya
d. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya
12/9/2017 21 Mei 1,3 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
13/9/17 22 Marfred 3,6 Tahun 2 Tidak
b. Bcomp 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
a. GG 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
13/9/17 23 Lefina 7 Tahun 3 Tidak b. Vit C 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
c. Demacolin 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
 LAMA SESUAI
JUMLAH ITEM ANTIBIOTIK
TANGGAL NO NAMA UMUR NAMA OBAT DOSIS OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
OBAT (YA/TIDAK) (HARI) (YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Ambroxol Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya
14/9/17 24 Gemor 71 Tahun 3 Tidak b. CTM 3x 1 Tab Seperlunya Ya
c. Bcomp 3x 1 Tab Seperlunya Ya
a. Ambroxol 3x 1 Tab Seperlunya Ya
14/9/17 25 Paulina 42 Tahun 2 Tidak
b. CTM 3x 1 Tab Seperlunya Ya
a. Vit C
15/9/17 26 Deply 9 Bulan 3 Tidak b. GG 3x 1 bgks Seperlunya Ya

c. CTM
a. Demacolin 3x 1 Tab Seperlunya Ya
15/9/17 27 Imelda 23 Tahun 2 Ya
b. GG 3x 1 Tab Seperlunya ya
a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
16/9/17 28 Kalista 6 Bulan 1 Tidak
b. Bcomp 1x 1 tab Seperlunya Ya
a. Ambroxol 3x 1 Tab Seperlunya Ya
16/9/17 29 Iftianah 35 Tahun 3 Tidak b. Demacolin 3x 1 Tab Seperlunya Ya
c. Vit c 3x 1 Tab Seperlunya Ya
a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
18/9/17 30 Firaun 3 Bulan 2 Tidak
b. Bcomp 1x 1 tab Seperlunya Ya
a. Ambroxol 3x 1 Tab Seperlunya Ya
18/9/17 28 Ananda 14 Tahun 2 Tidak b. CTM 3x 1 Tab Seperlunya Ya
c. Vit c 3x 1 Tab Seperlunya Ya
19/9/17 29 Jonatan 2,3 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
19/9/17 30 Mario 3,4 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
20/9/17 31 Falen 1,11 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
20/9/17 32 Nadia 3,4 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
22/9/17 33 Desy 1,6 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
22/9/17 34 Laurensia 3 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
a. Demacolin 3x 1 Tab Seperlunya Ya
23/9/17 35 Gergorius 27 Tahun 3 Tidak b. Ambroxol Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya
c. Vit c 3x 1 Tab Seperlunya Ya
23/9/17 36 Nurul 1 Bulan 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
25/9/17 37 Anjo 2 Tahun 2 Ya
b. Amox Syr 3x 1 cth 7 Hari Ya
a. Demacolin 3x 1 Tab Seperlunya Ya
25/9/17 38 Imelda 23 Tahun 3 Tidak b. GG 3x 1 Tab Seperlunya Ya
c. Dexa 3x 1 Tab Seperlunya Ya
26/9/17 39 Gwenwla 1,1 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
26/9/17 40 Safa 2,6 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
27/9/17 41 Agustinus 1,11 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
27/9/17 42 Randy 1,2 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
28/9/17 43 Gisel 4 Bulan 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
28/9/17 44 Brian 1,8 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
29/9/17 45 Risyat 5 Bulan 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
29/9/17 46 Marsya 6 Bulan 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
30/9/17 47 Elsa 1,7 Tahun 1 Tidak a. Puyer ispa 3x 1 bgks Seperlunya Ya
a. Amox Tab 3x 1 Tab 7 Hari Ya
b. Ambroxol Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya
30/9/17 48 Drianto 58 Tahun 4 Ya
c. Asmef Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya
d. Cetrisine 1x 1 tab Seperlunya Ya
Total Item Obat 92 10

N = 48 Rerata Item Obat/ 1.92

Lembar Resep

Persentase AB 21%
Petugas,

Riauli Tumanggor S., S. Farm, Apt

NIP : 19810812 201004 2 001
 Form-Por. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE Non - Spesifik

Puskesmas : Rimba Jaya Bulan : SEPTEMBER

Kabupaten : Merauke Tahun : 2017
Propinsi : Papua

LAMA SESUAI
TANGGAL NO NAMA UMUR JUMLAH ITEM ANTIBIOTIK NAMA OBAT DOSIS OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
OBAT (YA/TIDAK)
(HARI) (YA/TIDAK)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

a. Cotri Tab 2x 2 tab 5 Hari Ya

b. Zinc 1x 1 Tab 10 hari Ya
4/9/2017 1 Ferdinan 20 Tahun 4 Ya
c. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
d. Loperamide 2.1.1 Seperlunya Ya
4/9/2017 2 Fernando 7 Tahun 1 Tidak a. Zinc Tab 1x 1 Tab Seperlunya Ya
a. Pct Syr 3x 1 cth Seperlunya Ya
4/9/2017 3 Agustinus 1,11 Tahun 3 Ya b. Zinc 1x 1 Tab 10 hari Ya
c. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
5/9/2017 4 Felix 39 Tahun 1 Tidak a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya
7/9/2017 5 Klementina 4 Bulan 2 Tidak
b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Loperamid 2.1.1 Seperlunya Ya
8/9/2017 6 Ronald 29 Tahun 3 Tidak b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
c. Ranitidin 2x 1 tab Seperlunya Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya
8/9/2017 7 Yulianti 1,8 Tahun 2 Tidak
b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya
11/9/2017 8 Aprilia 1,5 Tahun 3 Ya b. Cotri Tab 2x 1/2 tab 5 Hari Ya
c. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Cotri Tab 2x 1/2 tab 5 Hari Ya
11/9/2017 9 Theodorus 4,2 Tahun 2 Ya
b. Zinc 1x 1 Tab 10 hari Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya
13/9/17 10 Christian 1,11 Tahun 2 Tidak
b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
13/9/17 11 Ros 53 Tahun 1 Tidak a. Loperamid 2.1.1 Seperlunya Ya
a. Loperamid 2.1.1 Seperlunya Ya
14/9/17 12 Jumira 65 Tahun 3 Tidak b. Ranitidin 2x 1 tab Seperlunya Ya
c. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Loperamid 2.1.1 Seperlunya Ya
14/9/17 13 Ana Maria 11 Tahun 3 Tidak b. Antasida 3x 1 Tab Seperlunya Ya
c. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Loperamid 2.1.1 Seperlunya Ya
18/9/17 14 Beata 50 Tahun 2 Tidak
b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Zinc Tab 1x 1/2 Tab 10 hari Ya
18/9/17 15 Kornelis 3 bln 3 Tidak b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
c. Pct syr 3x 0,6 ml Seperlunya Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya
19/9/17 16 Mutiara 1,4 Tahun 3 Tidak b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
c. Pct syr 3x 1 cth Seperlunya Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya
19/9/17 17 Alif 7 Tahun 3 Tidak b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
c. Becarbon 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya
20/9/17 18 Nadia 3,4 Tahun 2 Tidak
b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Loperamid 2.1.1 Seperlunya Ya
20/9/17 19 Oris 31 Tahun 2 Tidak
b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya
22/9/17 20 Desy 1,6 Tahun 2 Tidak
b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya
22/9/17 21 Rahma 11 Bulan 2 Tidak
b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya
23/9/17 22 Simfrosa 5,4 Tahun 2 Tidak
b. Pct Tab 3x 1/2 Tab Seperlunya Ya
 LAMA SESUAI
TANGGAL NO NAMA UMUR JUMLAH ITEM ANTIBIOTIK NAMA OBAT DOSIS OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
OBAT (YA/TIDAK) (HARI) (YA/TIDAK)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya

23/9/17 23 Gichon 2 Tahun 2 Tidak
b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Loperamid 2.1.1 Seperlunya Ya
23/9/17 24 Wilhelmina 45 Tahun 2 Tidak
b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya
25/9/17 25 Desy 1,6 Tahun 3 Ya b. Cotri Tab 2x 1/2 tab 5 Hari Ya
c. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya
25/9/17 26 Since 3,6 Tahun 3 Ya b. Cotri Tab 2x 1/2 tab 5 Hari Ya
c. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya
26/9/17 27 Katarina 4 Tahun 2 Tidak
b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab 10 hari Ya
26/9/17 28 Nadia 10 Bulan 3 Tidak b. Domperidon 3x 1/4 Tab Seperlunya Ya
c. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Loperamid 2.1.1 Seperlunya Ya
27/9/17 29 Nur Lestari 23 Tahun 3 Tidak b. Domperidon 3x 1 Tab Seperlunya Ya
c. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab Seperlunya Ya
28/9/17 30 Rosella 2 Tahun 2 Tidak
b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
a. Zinc Tab 1x 1 Tab Seperlunya Ya
30/9/17 31 Yohanes 2,4 Tahun 2 Tidak
b. Oralit Secukupnya Seperlunya Ya
Total Item Obat 78.00 6.00

N = 25 Rerata Item Obat 3.12

Lembar Resep

Persentase AB (%) 24%

Petugas,

Riauli Tumanggor S., S. Farm, Apt

NIP : 19810812 201004 2 001
 Form-Por. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Rimba Jaya Bulan : SEPTEMBER

Kabupaten : Merauke Tahun : 2017
Propinsi : Papua

JUMLAH ITEM INJEKSI LAMA SESUAI

TANGGAL NO NAMA UMUR NAMA OBAT DOSIS OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
OBAT (YA/TIDAK)
(HARI) (YA/TIDAK)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4/9/2017 1 Salma 43 Tahun 1 Tidak a. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya
4/9/2017 2 Dede 30 Tahun 1 Tidak a. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya

a. Ibuprofen 3x 1 Tab Seperlunya Ya

5/9/2017 3 Monika 21 Tahun 2 Tidak
b. B1 Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya

a. Ibuprofen 3x 1 Tab Seperlunya Ya

8/9/2017 4 Adentius 18 Tahun 2 Tidak
b. Bcomp 3x 1 Tab Seperlunya Ya
9/9/2017 5 Norbertus 27 Tahun 1 Tidak a. Neurodex 1x 1 tab Seperlunya Ya

a. Na. diklo 2x 1 tab Seperlunya Ya

11/9/2017 6 Yaneponda 26 Tahun 2 Tidak
b. B1 Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya

a. Ibuprofen 3x 1 Tab Seperlunya Ya

11/9/2017 7 Ema dewasa 2 Tidak
b. Neurodex 1x 1 tab Seperlunya Ya

a. Ibuprofen 3x 1 Tab Seperlunya Ya

12/9/2017 8 Anastasia 34 Tahun 3 Tidak b. Bcomp 3x 1 Tab Seperlunya Ya

c. Kalk 1x 1 tab Seperlunya Ya

a. Na. diklo 2x 1 tab Seperlunya Ya

12/6/2017 9 Sarifudin 56 Tahun 3 Tidak b. B1 Tab 3x 1 Tab Seperlunya Ya

c. Antasida 3x 1 Tab Seperlunya ya

a. Ibuprofen 3x 1 Tab Seperlunya Ya

13/9/17 10 Catarina 66 Tahun 2 Tidak
b. Bcomp 3x 1 Tab Seperlunya ya
13/9/17 11 Ester 20 Tahun 1 Tidak a. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya
15/9/17 12 Alexander dewasa 1 Tidak a. Neurodex 1x 1 tab Seperlunya Ya

a. Ibuprofen 3x 1 Tab Seperlunya Ya

15/9/17 13 Dorkas 35 Tahun 2 Tidak
b. Bcomp 3x 1 Tab Seperlunya Ya

a. Na. diklo 2x 1 tab Seperlunya Ya

16/9/17 14 Ny. Weli 40 Tahun 2 Tidak
b. Bcomp 2x 1 tab Seperlunya Ya

a. Na. diklo 2x 1 tab Seperlunya Ya

18/9/17 15 Christina 40 Tahun 2 Tidak
b. Bcomp 2x 1 tab Seperlunya Ya
20/9/17 16 Rahmat 17 Tahun 1 Tidak a. Asmef 2x 1 tab Seperlunya Ya

a. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya

20/9/17 17 Dominika 74 Tahun 2 Tidak
b. Bcomp 3x 1 tab Seperlunya Ya
22/9/17 18 Tenta 57 Tahun 1 Tidak a. Na. diklo 2x 1 tab Seperlunya Ya

a. Ibuprofen 3x 1 Tab Seperlunya Ya

25/9/17 19 Soleman 23 Tahun 2 Tidak
b. Bcomp 3x 1 Tab Seperlunya Ya
25/9/17 20 Nikolaus 59 Tahun 1 Tidak a. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya
26/9/17 21 Frederikus 22 Tahun 1 Tidak a. Ibuprofen 3x 1 Tab Seperlunya Ya

a. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya

26/9/17 22 Mirah 40 Tahun 2 Tidak
b. Bcomp 3x 1 tab Seperlunya Ya
30/9/17 23 Arfah 55 Tahun 1 Tidak a. Asmef 3x 1 Tab Seperlunya Ya

Total Item Obat 38 0

N = 23 Rerata Item Obat/ 1.65

Lembar Resep

Persentase AB 0%

Petugas,

Riauli Tumanggor S., S. Farm, Apt

NIP : 19810812 201004 2 001
 Form-Por. 4
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas Rimba Jaya Bulan : SEPTEMBER

Jenis Puskesmas : Bukan Perawatan Tahun : 2017
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA / D3 Farmas: -
Jumlah Dokter : 3 Orang
Kabupaten / Kota : Merauke
Provinsi : Papua

Rerata Item / Lembar Resep

% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik Pada ISPA Antibiotik Pada INJEKSI Pada RATA -
Non - Pneuminia DIARE Non spesifik MYALGIA ISPA DIARE MYALGIA
RATA

1 2 3 4 5 6 7

20.83% 24.00% 0.00% 1.98 3.12 1.65 2.25

Petugas,

Riauli Tumanggor S., S. Farm, Apt

NIP : 19810812 201004 2 001