KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT Lampiran : V
RESORT KOTA BANDUNG JUKLAK KAPOLRI
Jln. Bhayangkara No. 1 Soreang, tlp : 022-85871965 Tanggal : 20 Agustus 2023
SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN HILANG BARANG / SURAT-SURAT
--- Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa Pada hari Minggu tanggal 20 Agustus 2023, telah
datang ke Kantor Polresta Bandung seorang Laki-Laki / Perempuan yang mengaku : .............................
Nama : Arfinaldo
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 10 September 1985
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : ISLAM
Alamat : Jl. DR. Junjunan Dalam 3 008/003 Pajajaran Cicendo
NIK : 3273031009850004
Telah melaporkan tentang hilang barang berupa : .............................................................................
ATM
Nama Bank : Bank Syariah Indonesia
No Rek : 7209775861
Yang diketahui hilang : 10 Agustus 2023
Terjadi antara / sekitar : SOREANG,
Sesuai dengan laporan pengaduan / laporan Kehilangan Nomor : LP / C / 3186 / VIII / 2023 / SPKT, Tgl 20 Agustus
2023
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya dan berlaku sampai tanggal 19 Oktober 2023. ------------------------------------------
Dikeluarkan di : Bandung
Pada Tanggal : 20 Agustus 2023
Tanda Tangan pelapor
Arfinaldo
Catatan : Surat ini bukan pengganti Surat-surat yang hilang melainkan untuk pengurusan selanjutnya, "Dan
Barang Siapa Dengan Sengaja Memberikan Keterangan Palsu Melanggar Pasal 242 Ayat (1) KUHPidana dan
diancam hukuman penjara selama-lamanya 7 (tujuh) Tahun"