RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 01 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

Lembar Pengesahan

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

Pihak Pelaksana Pekerjaan

Pihak Pengawas Pekerjaan Pihak Pengguna Jasa
Konstruksi

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA PT. Transima Citra Indo Consultant KSO PT. PPK. 3.5. Provinsi Sumatera Utara
Jakarta Rencana Selaras KSO CV. Manunggal
Riamerta

Fajar Rius Laia, ST Nitson Simamora, ST Theofilus Jeremia Ginting, ST, MT.
Direktur Utama Team Leader NIP. 197911142010121002
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 02 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

DAFTAR ISI
HAL
LEMBAR PENGESAHAN 01
DAFTAR ISI 02
A KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI TENAGA KERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
A.1 Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal 03
A.2 Organisasi Pengelola SMKK 04
A.3 Komitmen Keselamatan Konstruksi dan Partisipasi Tenaga Kerja 05 - 10
A.4 Supervisi, Training, Akuntabilitas, Sumber Daya, dan Dukungan 11

B PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

B.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang (Lampiran 1) 12
B.2. Rencana Tindakan Keteknikan, Manajemen, dan Tenaga Kerja (Sasaran dan Program) 12
B.3. Standar dan Peraturan Perundang-undangan Keselamatan Konstruksi 13

C DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

C.1. Sumber Daya 14 - 21
C.2. Kompetensi Tenaga Kerja 22
C.3. Kepedulian 23 - 26
C.4. Manajemen Komunikasi 27 - 34
C.5. Informasi Terdokumentasi 35 - 36

D OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

D.1. Perencanaan Implementasi RKK 37 - 39
D.2. Pengendalian Operasi Keselamatan Konstruksi 40 - 76
D.3. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat 77 - 79
D.4. Investigasi Kecelakaan Konstruksi 80 - 82

E EVALUASI KINERJA PENERAPAN SMKK

E.1. Pemantauan atau Inspeksi 83 - 90
E.2. Audit 91 - 98
E.3. Evaluasi 99
E.4. Tinjauan Manajemen 100 - 101
E.5. Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi 102

LAMPIRAN
Lampiran 1
Lampiran 2
Lampiran 3
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 03 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

A. KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI TENAGA KERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI

A.1. Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal
1. Daftar Identifikasi Isu Internal dan Eksternal

Tabel 1-1. Identifikasi dan Penetapan Isu Eksternal dan Internal

DAFTAR IDENTIFIKASI ISU EKSTERNAL DAN INTERNAL

KEINGINAN DAN HARAPAN

KATEGORI JENIS
NO ISU DAMPAK JENIS SWOT SUMBER ISU
ISU ISU INTERNAL EKSTERNAL
1 Kepadatan tidak dapat Kinerja Eksternal Threats PPK, Keinginan : Keinginan :
Menjelang kerja Kepolisian Percepatan kegiatan Tidak
Hari raya kemacetan pekerjaan Mengganggu
dan libur akibat arus Jadwal
Panjang balik
Harapan : Harapan :
Arus kendaraan tetap Arus
Lancar kendaraan
tetap Lancar

2 Struktur Penambahan Kinerja Internal Strength Perusahaan Keinginan : Keinginan :

Organisasi Personil Penambahan Personal Tidak
Keselamata diharapkan penerapan Mengganggu
n Konstruksi SMKK lebih efektif Aktifitas
dalam
Pekerjaan
Harapan : Harapan :
Tidak terjadi kecelakaan Metode kerja
dan penyakit akibat kerja aman
terhadap
lingkungan

3 Daerah Kemacetan Kinerja Eksternal Threats PPK Keinginan : Keinginan :

rawan dan jalan cepat Daerah tetap kering dan Masyarakat
genangan rusak air mengalir lancar menjaga
air kebersihan
saluran

Harapan : Harapan :
Penangan yang cepat Kerjasama
setiap terjadi genangan yang baik
dengan aparat
setempat

4 Daerah Kecelakaan Kinerja Eksternal Threats PPK Keinginan : Keinginan :

rawan lalu lintas dan Pembuatan rambu rawan Selalu berhati-
Kecelakaan kemacetan kecelakaan hati kepada
penggunajalan

Harapan : Harapan :
Berkurangnya angka Kondisi
kecelakaan kendaraan
yang baik
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 04 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

A.2. Organisasi Pengelola SMKK

Diagram 1.1 Format Struktur Organisasi Pengelola SMKK

Tingkat Perusahaan
Direktur Utama
Fajar Rius Laia, ST

Administrasi & Keuangan

Santi Laia, SE

Tingkat Proyek

General Superintendent' Pelaksana K3

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

Petugas Tanggap Darurat

Tenaga kesehatan
Petugas Pengelola lalu lintas
Petugas Pengelola lingkungan

Keterangan :
Garis Koordinasi
Garis Komando

Diagram 1.2a Format Struktur Organisasi Pengelola SMKK untuk pekerjaan risiko keselamatan konstruksi sedang dan besar

Jabatan Tugas dan Tanggung Jawab

Menetapkan kebijakan Keselamatan Konstruksi

Memastikan dipenuhinya persyaratan SMKK pada pelaksanaan kegiatan
General Superintendent' Memastikan terlaksananya pelaksanaan Keselamatan Konstruksi pada proyek konstruksi
Menetapkan Sasaran Program Keselamatan Konstruksi
Melaporkan Kinerja Penerapan SMKK kepada pengguna jasa
Mengkoordinir penerapan SMKK di tempat kegiatan konstruksi
Menyiapkan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam penerapan SMKK
Pelaksana K3 Memastikan kegiatan Keselamatan Konstruksi di tempat kerja terlaksana dengan baik
Melakukan inspeksi Keselamatan Konstruksi di tempat kerja
Melakukan Koordinasi dengan pihak-pihak terkait
Melaporkan kejadian tanggap darurat kepada Manajer/Koordinator Keselamatan Konstruksi
Petugas Tanggap Darurat
Mengumumkan kondisi darurat di tempat kerja, kepada seluruh pekerja
Melakukan tindakan pertolongan pertama pada kecelakaan di tempat kerja
Tenaga kesehatan Melakukan koordinasi dengan faskes untuk pemeriksaan kesehatan
Melakukan koordinasi dengan faskes/klinik untuk kerjasama
Menyusun rencana manajemen lalu lintas
Petugas Pengelola lalu lintas (anggota UKK) Berkoordinasi dengan instansi terkait
Memastikan pelaksanaan manajemen lalu lintas
Menyusun rencana pengelolaan lingkungan
Petugas Pengelola lingkungan (anggota
UKK) Melakukan inspeksi pengelolaan lingkungan di tempat kerja dan disekitar lingkungan proyek
Mengembangkan dan memantau pelaksanaan prosedur PMPM
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 05 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

A.3. Komitmen Keselamatan Konstruksi dan Partisipasi Tenaga Kerja

1. Lembar Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fajar Rius Laia, ST

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk : PT. RIUS SEJAHTRA RAYA

Dalam rangka pengadaan Paket PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS) berkomitmen melaksanakan konstruksi
berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi :

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;

3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;

4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;

5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan

6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);

7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

Medan, 31 Juli 2023

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA

Fajar Rius Laia, ST

Direktur Utama
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 06 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

2. Lembar Kebijakan Keselamatan Konstruksi

KEBIJAKAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami berkomitmen untuk:

1 Menjalankan pakta komitmen Keselamatan Konstruksi yang telah ditandatangani oleh Pimpinan perusahaan,
2 Menjamin Keselamatan Konstruksi tenaga kerja, tamu, masyarakat sekitar di sekitar tempat kerja,
3 Melakukan perbaikan keberlanjutan terhadap sistem Manajemen dan Kinerja Keselamatan Konstruksi guna
meningkatkan budaya Keselamatan Konstruksi yang baik di tempat kerja.

Untuk mencapainya, kami akan:

1 Membangun dan memelihara sistem manajemen Keselamatan Konstruksi, serta sumber daya yang relevan,
2 Membangun tempat kerja dan pekerjaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya
terkait Keselamatan Konstruksi,
3 Memberikan pendidikan ataupun pelatihan terkait Keselamatan Konstruksi kepada tenaga kerja untuk meningkatkan
kinerja Keselamatan Konstruksi perusahaan.

Kebijakan Penghentian Pekerjaan Konstruksi

1 Dalam rangka menjaga lingkungan kerja pekerjaan konstruksi yang aman dan berkeselamatan terhadap risiko bahaya
cidera ringan, sedang dan berat pada pekerja, kerusakan aset/ properti, publik dan lingkungan, setiap personil berhak
untuk memberhentikan pekerjaan apabila melihat perilaku tidak selamat atau kondisi tidak aman dalam melakukan
pekerjaan,

2 Pekerjaan Konstruksi yang telah diberhentikan karena perintah penghentian pekerjaan tidak akan dilanjutkan sampai
semua aspek keselamatan konstruksi dipenuhi sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan,
3 Pemimpin tertinggi Penyedia Jasa memberikan kewenangan kepada Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi untuk
melakukan verifikasi penghentian pekerjaan,
4 Perintah penghentian pekerjaan konstruksi harus diterapkan dengan itikad baik dan bertanggungjawab,
5 Personil yang menyerukan perintah penghentian pekerjaan tidak boleh dan tidak akan dikenai sanksi apabila setelah
diverifikasi bahwa perintah penghentian tersebut dianggap tidak perlu atau bahkan berdampak mengganggu
kemajuan pekerjaan,

6 Semua personil bertanggung jawab atas pencegahan kecelakaan.

Medan, 31 Juli 2023

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA

Fajar Rius Laia, ST

Direktur Utama

Disahkan,
Medan, 31 Juli 2023
PPK. 3.5. Provinsi Sumatera Utara

Theofilus Jeremia Ginting, ST, MT.

NIP. 197911142010121002
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 07 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

3. Tinjauan Pelaksanaan Komitmen

Tabel 1-2a Pengisian Jadwal Kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi

Bulan ke-
Penanggung
Elemen Kegiatan
jawab
1 2 3 4

1. Kunjungan Direktur Juli 2023 September 2023 Oktober 2023 memastikan

Kepemimpinan Direktur Di pencegahan memastikan bahwa bahwa setiap pekerja
dan partisipasi Proyek: kecelakaan kebijakan dan program berpartisipasi dan berkontribusi
pekerja dalam Kepedulian konstruksi, Keselamatan Konstruksi terhadap penerapan SMKK
keselamatan Pimpinan kecelakaan kerja, yang ditetapkan sesuai secara berdaya guna dan
konstruksi Terhadap penyakit atau dengan visi dan misi berhasil guna
Isu kesehatan yang Penyedia Jasa;
Eksternal buruk akibat kerja,
dan Internal serta penyediaan
tempat kerja dan
lingkungan yang
aman, efisien dan
produktif

2. Dukungan Kunjungan Direktur September 2023

Keselamatan Direktur di Memastikan
Konstruksi Proyek ketersediaan alat
pelindung diri dan
alat pelindung kerja
dalam penerapan
keselamatan
konstruksi dan
kepatuhan pekerja
dalam
menggunakan alat
pelindung

3. Operasi Kunjungan Direktur Juli 2023 sosialisasi Agustus 2023 September 2023
Keselamatan Direktur di pentingnya sosialisasi sosialisasi pentingnya
Konstruksi Proyek keselamatan pentingnya rambu pertolongan pertama
kontruksi dan pengaturan arus pada saat terjadi
lalu lintas bagi kecelakaan di lokasi kerja
pekerjan dan
pengguna jalan

4. Evaluasi Kunjungan Direktur November 2023 Hasil audit

Kinerja Direktur di penerapan dan
Proyek peningkatan
kinerja SMKK
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 08 dari 08

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

DAFTAR HADIR KUNJUNGAN PROYEK

KUNJUNGAN PIMPINAN MANAJEMEN

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA
PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

Tanggal : ....................................................................
Jam : ....................................................................
Tempat : ....................................................................
Elemen : ....................................................................
Agenda Kegiatan : ....................................................................

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 09 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

Hari/ Tanggal : …….....….…/ ……….…………..2023

Peserta : …………….
Elemen : …………….

No. Permasalahan Tindak Lanjut Target Waktu Penanggung Jawab Status

Diketahui, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 10 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

4. Konsultasi dan Partisipasi Pekerja

Tabel 1-3 Program Komunikasi dan Partisipasi Pekerja

Media Jadwal/Periode Petugas/

No. Yang Dikomunikasikan Peserta/Audience/ Target Tempat
Komunikasi Pimpinan

1 Papan Ringkasan Peraturan petunjuk K3, Diganti dan Semua pekerja dan QHSE Officer Dekat gerbang
Pengumum Berita K3, [Link], dsb ditambah sesuai pengunjung masuk proyek
an kebutuhan

2 Poster,span Jargon semangat U/ memelihara Setiap saat jika Semua pekerja dan QHSE Officer Tempat-tempat
duk K3 kesadaran pentingnya K3 sesadaran menurun pengunjung Strategis

3 Safety Perhatikan terhadap bahaya dan Tiap jumat pagi Seluruh mandor, tukang, Safety Officer, Assembly
Morning kesiapan bekerja dengan selamat selama 5-15 menit operator dan kenek Pelaksana, point, dsb,
Talk dsb Mandor, Dengan
Subkon Speaker

4 Tool Box Bahaya dan Pencegahan pada Setiap saat Kelompok pekerja jenis Mandor, atau Diruang/tempat
Meeting pekerjaan tertentu diperlukan pek tertentu Tukang terbatas

5 Pesan Pesan menarik tentang pentingnya Setiap jam 8.00 pagi Semua yang bisa Operator tlpn Melalui
melalui K3 bagi diri dan keluarga jam 12 siang mendengar atau bagian speaker yang
kaset / admin proyek bisa didengar
speaker
6 Rapat K3 Pencapaian target K3 Setiap hari rabu Para anggora P2K3, General Ruang Rapat
Mingguan Angka Pelanggaran Mandor dan Subkon Superintendent
/atau QSHE
Efektifitas Pelaksanaan Officer
Tindak lanjut hasil inspeksi
7 Rapat K3 Pencapaian target K3 Setiap Minggu ke 3 Para anggota P2K3 General Ruang Rapat
Bulanan Angka Pelanggaran tiap bulannya Superintendent
/atau QSHE
Efektifitas Officer
Pelaksanaan
Tindak lanjut hasil audit

Kegiatan Partisipasi

Media Jadwal
No. Yang dilibatkan Peserta Pimpinan Tempat
Partisipasi
8 Dalam Pelaksana, Mandor, Tukang, Setiap saat Pelaksana, Staff, Kolektifitas Di kantor/di
menyusun Pekerja, Operator diperlukan mandor, Tukang, inisiator lokasi kerja
Job Safety operator
Analysis

9 Tinjauan Pelaksana, Mandor, Tukang, Setiap saat Pelaksana, Staff, Kolektifitas Di kantor/di
identifikasi Pekerja, Operator diperlukan mandor, Tukang, inisiator lokasi kerja
bahaya, operator
penilaian
risiko
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 11 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

A.4. Supervisi, training, akuntabilitas, sumber daya dan dukungan

Pimpinan penyedia jasa harus memastikan terlaksananya supervisi, training, akuntabilitas, sumber daya dan dukungan yang
kemudian dituangkan dalam Elemen Dukungan Keselamatan Konstruksi dan Elemen Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi, di
antaranya dengan :

1 Merencanakan pemantauan dan evaluasi, dalam:

a. Supervisi kondisi kerja beserta lingkungan yang aman dan sehat dalam rangka pencegahan
kecelakaan konstruksi, kecelakaan kerja, cedera dan penyakit akibat kerja; dan
b. Memastikan ketersediaan sumber daya yang memadai untuk menerapkan SMKK;
2 Menentukan persyaratan kompetensi, kebutuhan pelatihan, pelaksanaan pelatihan dan evaluasi pelatihan;
3 Mempromosikan peningkatan/perbaikan SMKK secara berkesinambungan; dan
4 Melindungi pekerja yang melaporkan terjadinya kecelakaan, bahaya dan risiko kecelakaan konstruksi dari pemecatan
dan/atau sanksi lain.
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 12 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

B.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Penentuan Pengendalian Risiko, dan Peluang (IBPRP) (Lampiran 1)

B.2. Rencana Tindakan Keteknikan, Manajemen, dan Tenaga Kerja (Sasaran dan Program)
1. Sasaran Umum dan Program Umum

Tabel 2-3 Format Sasaran Umum dan Program Umum

No Sasaran Umum Program Umum

A Kinerja Keselamatan Kerja Komunikasi :

Zero Fatality Accident - Induksi Keselamatan Konstruksi
- Saverity / Rasio Keparahan Max 0,41 (construction safety induction )
- Frequency Rate / Rasio Kekerapan - Pertemuan pagi ini (safety
Max 0,51 morning)
- Penilaian SMKK > 85% - Pertemuan kelompok kerja
(toolboox meeting )
- Rapat Keselamatan Konstruksi
(construction safety meeting )
Pelatihan / Sosialisasi
- Pelatihan bekerja di ketinggian
- Pelatihan penggunaan APAR
- Pelatihan tanggap darurat
- Pelatihan P3K
- Pelatihan pengoperasian Alat Berat
Tinjauan Manjemen
- Safety Patrol
- Management Walkthrough

B Kinerja Kesehatan Kerja Pemeriksaan Kesehatan :

- Tidak ada Penyakit Akibat Kerja (PAK) - Pemeriksaan kesehatan (awal dan
- Meminimalkan pekerja yang sakit/ berkala)
terpapar Covid – 19 Peningkatan kesegaran jasmani
- Senam sehat
- Program olah raga sesuai hobi
Program Pencegahan Covid-19
- Pengukuran suhu dan saturasi oksigen
- Vaksinasi Covid-19

C Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja Pemantauan Lingkungan

- Tidak ada pencemaran lingkungan - Pengujian baku mutu air
- Pengujian baku mutu udara
- Pengelolaan sampah dan limbah
- Program 5R

D Kinerja Pengamanan Pengamanan

- Tidak ada gangguan keamanan yang - Petugas Keamanan
mengakibatkan berhentinya - Koordinasi dengan pihak terkait
pelaksanaan pekerjaan

2. Sasaran Khusus dan Program Khusus (lampiran 2)

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 13 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

B.3. Standar dan Peraturan Perundang-undangan Keselamatan Konstruksi

Tabel 2-5 Format Standar dan Peraturan Perundang-undangan

Peraturan Perundangan dan Persyaratan

No Pengendalian Risiko Klausula/Pasal
Lainnya Yang Menjaadi Acuan

MOBILISASI DAN PENGOPERASIAN PERALATAN

1 Posisi aman pekerja dengan • UU No. 1 Tahun 1970 Pasal 9 ayat d

peralatan • Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 [Link] A

2 Pengaturan kecepatan • UU No. 1 Tahun 1970 Pasal 3 ayat n

berkenderaan • UU No. 22 Tahun 2009 Pasal 106 ayat 4(g)
• Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 [Link] H

3 Perkuat tali pengikat • UU No. 1 Tahun 1970 Pasal 4 ayat 2

peralatan • Permenaker No. 8 Tahun 2020 Pasal 128 ayat 1

4 SILO alat • UU No. 1 Tahun 1970 Pasal 4 ayat 2

• Permenaker No. 8 Tahun 2020 Pasal 141 ayat 4
• Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 [Link] D

5 SIO operator • UU No. 1 Tahun 1970 Pasal 4 ayat 2

• Permenaker No. 8 Tahun 2020 Pasal 145 ayat b
• Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 [Link] D

6 Cek kapasitas muatan truck • UU No. 1 Tahun 1970 Pasal 4 ayat 2

• Permen PUPR No 10 Tahun 2021 Sub lampiran H

7 Washing bay • Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 Sub lampiran H

8 Petugas flag man • UU No 22 Tahun 2009 Pasal 23 ayat 1

• Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 Sub lampiran H

KESELAMATAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

9 Rambu keselamatan • UU No. 1 Tahun 1970 Pasal 14 ayat b

• Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 Sub lampiran H

10 Tool Box Meeting • UU No. 1 Tahun 1970 Pasal 9 ayat 1d

• Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 Sub lampiran D

11 APD (helm, sepatu, rompi) • UU No. 1 Tahun 1970 Pasal 13

• Permenaker No. 8 Tahun 2010 Pasal 4 ayat c
• Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 Sub lampiran A

12 Alat komunikasi • Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 Sub lampiran D

13 Pagar pembatas galian • Permenakertrans No.1 Tahun 1980 Pasal 67 ayat 2

14 Dinding penahan tanah • Permenakertrans No 1 tahun 1980 Pasal 67 ayat 3

15 Jarak aman material • Permenakertrans No.1 Tahun 1980 Pasal 67 ayat 1

terhadap tepi galian
16 Safety line • Permenakertrans No.1 Tahun 1980 Pasal 8
• Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 [Link] A

17 Inspeksi sistim kerja • UU No. 1 Tahun 1970 Pasal 12 ayat C

• Permen PUPR No. 10 Tahun 2021 [Link] A

18 Petugas kebersihan • Permenakertrans No.1 Tahun 1980 Pasal 6

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 14 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

C. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

C.1. Sumber Daya

1. Peralatan

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

DAFTAR PERALATAN UTAMA

Pembukti
Surat Izin/
Merk dan Tahun an Status
No. Jenis Alat Jumlah Kapasitas Lokasi Sertifikat
Tipe Pembuatan Kepemili Kepemilikan
Kelaikan
kan
1 Asphalt 1 100 ton/jam Bukaka Basecamp 2017 Kwitansi Milik Sendiri Ada
Machine
Plant
2 Excavator 1 80 HP Hitachi/Z Basecamp 2014 Kwitansi Milik Sendiri Ada
X 110 M

3 Finisher 2 200 ton Komatsu Basecamp 2021 Kwitansi Milik sendiri Ada

4 Dump Truck 10 5 M3 Mitsubishi Basecamp 2021 Kwitansi Milik sendiri Ada

/ FV416J

5 Tandem 1 8 Ton Dinapac Basecamp 2015 Kwitansi Milik sendiri Ada

6 Pneumatic 2 8 Ton Dinapac Basecamp 2015 Kwitansi Milik sendiri Ada

Tire Roller

7 Motor 2 Mitsubishi Basecamp 2015 Kwitansi Milik sendiri Ada

Grader

8 Loader 2 3,3 m3 Hyundai Basecamp 2015 Kwitansi Milik sendiri Ada

Diketahui, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 15 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

2. Bahan
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 16 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 17 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 18 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

DAFTAR MATERIAL B3

No. Jenis Material B3 Karakteristik Bahaya Pengelolaan Keterangan

10

11

12

13

14

15

Diketahui, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 19 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

DAFTAR MATERIAL IMPOR

No. Nama Barang / Uraian Spesifikasi Satuan Jumlah Harga Negara Asal

10

11

12

13

14

15

Diketahui, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 20 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

3. Biaya

HARGA
Perkiraan Jumlah Harga
NO URAIAN Satuan SATUAN KET
Kuantitas (Rp)
(Rp)

1 Persiapan dokumen penerapan SMKK

SKh-1.1.22.(1a) Pembuatan dokumen RKK, RKPPL, RMLLP, RMPK
Set 1,00 -
SKh-1.1.22.(1b) Pembuatan prosedur dan instruksi kerja Set 1,00 -
SKh-1.1.22.(1c) Penyusunan pelaporan penerapan SMKK Set 10,00 -

SUBTOTAL -
2 Sosialisasi, Promosi dan Pelatihan
SKh-1.1.22.(2a) Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety Induction
Orang 10,00 -
SKh-1.1.22.(2b) Pengarahan Keselamatan Konstruksi (Safety Brefing
Orang 10,00 -
SKh-1.1.22.(2c) Pertemuan keselamatan (Safety Talk dan atauTool
Orang
Box Meeting ) 10,00 -
SKh-1.1.22.(2d) Pelatihan keselamatan konstruksi Durasi -
P3K Orang 10,00 -
SKh-1.1.22.(2g) Spanduk (Banner ) Lembar 1,00 -
SKh-1.1.22.(2h) Poster/Leaflet Lembar - -
SKh-1.1.22.(2i) Papan Informasi Keselamatan Konstruksi Bh 1,00 -

SUBTOTAL -
3 Alat Pelindung Kerja (APK) dan Alat Pelindung Diri (APD)
3b Alat Pelindung Diri (APD) terdiri atas:
SKh-1.1.22.(3b1) Topi Pelindung (Safety Helmet); Buah 10,00 -
Pelindung Mata ( Goggles, Spectacles); Psg -
Tameng Muka (Face Shield); Bh -
SKh-1.1.22.(3b6) Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker, Masker
Buah
Respirator 10,00 -
SKh-1.1.22.(3b7) Sarung tangan (Safety Gloves ); Pasang 10,00 -
SKh-1.1.22.(3b8) Sepatu Keselamatan (Safety Shoes, Rubber Safety
Pasang
Shoes and Toe Cap
10,00 -
SKh-1.1.22.(3b11) Rompi Keselamatan (Safety Vest ); Buah 10,00 -

SUBTOTAL -
4 Asuransi dan Perizinan terkait keselamatan konstruksi
SKh-1.1.22.(4a) Asuransi (Construction All Risk/CAR ) Ls 1,00 -
SKh-1.1.22.(4b) Asuransi Pengiriman Peralatan Unit 1,00 -

SUBTOTAL -
5 Personel Keselamatan Konstruksi
SKh-1.1.22.(5c) Petugas Keselamatan Konstruksi, Petugas K3 Konstruksi
Orang 1,00 -
SKh-1.1.22.(5h) Petugas Pengatur Lalu Lintas Orang 1,00 -
SKh-1.1.22.(5e) Koordinator Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas
Orang (KMKL) 1,00 -

SUBTOTAL -
6 Fasilitas sarana kesehatan
SKh-1.1.22.(6a) Peralatan P3K (Kotak P3K, Tandu, Obat Luka, Perban,
Set Dll) 1,00 -
SKh-1.1.22.(6b) Ruang P3K (tempat Tidur Pasien, Stetoskop, Timbangan
Set berat badan)1,00 -
SKh-1.1.22.(6c) Peralatan pengasapan (obat dan mesin fogging) Unit 1,00 -
SKh-1.1.22.(6d) Biaya protokol kesehatan wabah menular (misaln:Ls
tempat cuci tangan,1,00
swab, vitamin di masa pandemi)
-

SUBTOTAL -
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 21 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

7 Rambu dan Perlengkapan lalu lintas yang diperlukan atau Manajemen lalu lintas
SKh-1.1.22.(7a) Rambu petunjuk Buah 1,00 -
SKh-1.1.22.(7b) Rambu larangan Buah 1,00 -
SKh-1.1.22.(7c) Rambu peringatan Buah 1,00 -
SKh-1.1.22.(7d) Rambu kewajiban Buah 1,00 -
SKh-1.1.22.(7e) Rambu Informasi Buah 1,00 -
SKh-1.1.22.(7f) Rambu pekerjaan sementara Buah 1,00 -
SKh-1.1.22.(7h) Kerucut lalu lintas (Traffic Cone) Buah 10,00 -
SKh-1.1.22.(7i) Buah
Tongkat Pengatur Lalu Lintas (Warning Lights Stick 1,00 -
SKh-1.1.22.(7m) Lampu/alat penerangan sementara Buah 1,00 -

SUBTOTAL -
8 Konsultasi dengan Ahli Terkait Keselamatan Konstruksi
a Ahli Keselamatan terkait Jembatan OJ

9 Kegiatan dan Peralatan terkait Pengendalian Risiko Keselamatan Konstruksi

SKh-1.1.22.(9a1) Alat pemadam api ringan (APAR) Buah 1,00 -
SKh-1.1.22.(9a4) Bendera K3 Buah 1,00 -
c Lampu darurat (Emergency lamp) Bh -
SKh-1.1.22.(9a5) Pembuatan Kartu Identitas Pekerja (KIP) Buah 10,00 -
SKh-1.1.22.(9b) Pengujian Baku Mutu Air Lengkap Set 3,00 -
SKh-1.1.22.(9c) Pengujian Baku Mutu Udara Ambien Lengkap Set 3,00 -
SKh-1.1.22.(9d1) Pengujian Vibrasi Lingkungan untuk Kenyamanan dan Kesehatan
Buah 3,00 -
SKh-1.1.22.(9d2) Pengujian Tingkat Getaran Kendaraan BermotorBuah 3,00 -

SUBTOTAL -
TOTAL BIAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJAL -
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 22 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

C.2. Kompetensi Tenaga Kerja

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

DAFTAR PERSONIL

Sertifikat
No. Jabatan Nama Personal Pendidikan Kompetensi Pengalaman
Kerja

1 Direktur Utama Fajar Rius Laia S.1 Teknik Sipil 5 Tahun

Generral Superintendent Bernad R.P. Doloksaribu, ST Ahli Madya

2 S.1 Teknik Sipil 5 Tahun
Jalan

Pelaksana K3 Yusuf P. Lubis, ST S.1 Teknik Sipil Ahli Muda K3

3 3 Tahun
Konstruksi

4 Pelaksana Lapangan Feliks Laia SMA 2 Tahun

5 Mandor Pekerjaan Divisi. 2

Mandor Pekerjaan Divisi. 3

6
&7

Mandor Pekerjaan Divisi. 8

7
& 10

Diketahui, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 23 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

C.3. Kepedulian Organisasi

a. Peningkatan Kepedulian Keselamatan Konstruksi

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
PELATIHAN

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 24 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

b. Analisa kebutuhan pelatihandan sosialisasi SMKK

DAFTAR IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PELATIHAN

KOMPETENSI YANG PERLU

NO. NAMA JABATAN JUDUL TRAINING
DIKEMBANGKAN

Diketahui, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 25 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

c. Pelatihan

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

PROGRAM DAN RENCANA PELATIHAN

No. Jenis Pelatihan Target Peserta Penanggung Jawab Rencana Waktu Pelaksanaan

Diketahui, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 26 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

Tahun : 2023

Rekapitulasi Pelatihan Keselamatan Konstruksi

Bulan
Jumlah
NO. Nama Pelatihan Keterangan
Peserta Juni Juli Agustus Sept. Oktober

Diketahui, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 27 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

C.4. Manajemen Komunikasi

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA telah memiliki prosedur manajemen komunikasi dalam hal pelaksanaan :
1. Induksi Keselamatan (Safety Induction)

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
KOMUNIKASI, KONSULTASI DAN PARTISIPASI

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 28 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

FORMULIR INDUKSI KESELAMATAN KONSTRKSI

Selamat datang di PT. RIUS SEJAHTRA RAYA, sesuai denga prosedur keselamatan yang berlaku dan sebagai
bentuk kepedulian, janganlah sungkan dan tanyakan kepada Ahli K3 Konstruksi kami jika ada hal-hal yang masih
membingungkan/meragukan atau butuh penjelasan lebih lanjut.

Nama :….............................. Tanggal :…................

Departemen/Jabatan/Perusahaan :….............................. Ahli K3 Kons :…................
• Petunjuk Pengisian
Berilah tanda cek (√) pada kolom yang sesuai dengan pilihan Anda.

No. Jenis Pelatihan Sudah Belum

1 Saya telah membaca, memahami dan mengerti benar tata tertib proyek

2 Saya telah diberitahukan dan memahami hak-hak saya sebagai pekerja/karyawan di proyek

3 Saya telah memahami dan mengerti benar mengenai sumber-sumber potensi bahaya serta cara
pencengahan dan pengendaliannya selama saya berada di proyek

4 Saya telah memahami dan mengerti benar APD apa saja yang perlu digunakan sesuai dengan
potensi bahaya yang ada selama saya berada di proyek

5 Saya telah memahami dan mengetahui benar mengenai petunjuk penyelamatan diri (jalur
evakuasi dan muster poin) saat terjadi keadaan darurat selama saya berada di proyek

6 Saya telah memahami dan mengetahui bahwa faktor kecelakaan yang paling dominan itu akibat
perilaku manusia (unsafe acts), oleh sebab itu saya tidak akan melakukan hal-hal yang dapat
mengakibatkan kecelakaan pada diri saya pribadi, orang lain maupun lingkungan

7 Saya akan menjalankan, mematuhi dan berperan aktif terkait dengan prosedur keselamatan
konstruksi yang ada di proyek

8 Saya telah memahami dan mengerti benar induksi yang diberikan demi keselamatan saya selama
berada di proyek

9 Jika saya didapat melakukan hal-hal yang dapat membahayakan keselamatan saya pribadi, orang
lain maupun lingkungan, serta melakukan penyimpangan terhadap peraturan keselamatan
konstruksi yang ada maka saya bersedia mendapatkan sanksi yang telah ditetapkan

Diketahui, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 29 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

TATA TERTIB PROYEK

1. Setiap pekerja/karyawan yang memasuki area proyek harus menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)

2. Dilarang merokok saat melakukan pekerjaan (merokok diperbolehkan pada saat jam istrirahat di
tempat yang telah ditentukan)

3. Tidak mengkonsumsi minuman keras, obat-obatan terlarang, berjudi dan membuat onar di lingkungan
proyek

4. Dilarang buang air besar dan buang air kecil di sembarang tempat
5. Dilarang menggunakan peralatan atau alat kerja yang bukan menjadi kewenangannya
6. Setiap pekerja/karyawan harus menjaga kebersihan lingkungan kerja, merapihkan tempat kerja dan
alat kerja setelah selesai melakukan pekerjaan

7. Dilarang melakukan tindakan yang dapat membahayakan diri sendiri dan orang lain
8. Dilarang meninggalkan lokasi pekerjaan/proyek tanpa seizin dari pelaksana lapangan
9. Setiap pekerja/keryawan selalu berdoa sebelum dan sesudah melakukan pekerjaan

Dibuat oleh,

Fajar Rius Laia

Direktur Utama
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)
No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 30 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

2. Pertemuan keselamatan pagi hari (safety morning/safety talk)

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

PERTEMUAN KESELAMATAN PAGI HARI

(SAFETY MORNING)

DAFTAR HADIR
Tanggal : ....................................................................
Jam : ....................................................................
Tempat : ....................................................................
Nama Petugas : ....................................................................
Agenda Pembahasan : ....................................................................
1. ….........................................................
2. ….........................................................

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 31 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

3. Pertemuan kelompok kerja keselamatan (toolbox meeting)

Form Toolbox Meeting

Tanggal :
Pekerjaan :
Lokasi :

Pembahasa Pengecekkan Kondisi

Penanggung
No. n Potensi Keterangan
Lingkungan Jawab
Bahaya Peralatan Kesehatan APD/APK
Kerja

Dilaksanakan oleh,

Yusuf P. Lubis, ST Feliks Laia

Petugas Keselamatan Konstruksi Pelaksana Lapangan
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 32 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

4. Rapat keselamatan konstruksi (Construction Safety Meeting)

Risalah Rapat Keselamatan Konstruksi

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

Hari/ Tanggal : …….....….…/ ……….…………..2023

Peserta : …………….

Penanggung Pemeriksaan Tindakan

No. Pembahasan Rencana Tindakan Target Selesai
Jawab Perbaikan

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 33 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

5. Penerapan informasi bahaya

PENERAPAN INFORMASI BAHAYA

a. Jenis Warna Rambu

b. Jenis Bentuk Rambu

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 34 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

6. Jadwal Komunikasi

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

FORMULIR INDUKSI KESELAMATAN KONSTRKSI

No. Jenis Komunikasi Waktu Pelaksanaan Penanggung Jawab

1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety Induction)

2 Pertemuan pagi hari (Safety Morning)

3 Pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting)

4 Rapat Keselamatan Konstruksi (Construction Safety

Meeting)

5 HSE Statistic Board

6 Papan Pengumumana Keselamatan Konstruksi

Diketahui, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 35 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

C.5. Informasi Terdokumentasi

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

DAFTAR INDUK PROSEDUR DAN INSTRUKSI KERJA

No. Peraturan / No.

No Judul Revisi/Edisi
Prosedur

1 UP –IK3-QES-01 INSTRUKSI KERJA PEMADAM API RINGAN 00

2 UP –IK3-QES-02 INSTRUKSI KERJA PENGGUNAAN LOCK OUT TAG OUT 00

3 UP –IK3-QES-03 INSTRUKSI KERJA PENANGANAN KONDISI DARURAT 00

4 UP –IK3-QES-04 INSTRUKSI KERJA PENANGANAN MANUAL DAN MEKANIS 00

5 UP –IK3-QES-05 INSTRUKSI KERJA PEMAKAIAN DAN PEMBUATAN RAMBU-RAMBU K3L 00

6 UP -PI-TOP-01 PROSEDUR INTEGRASI TINJAUAN MANAJEMEN 00

7 UP -PI-TOP-02 PROSEDUR INTEGRASI KOMUNIKASI DAN KONSULTASI 00

8 UP -PI-TOP-03 PROSEDUR INTEGRASI KESIAGAAN DAN TANGGAP DARURAT 00

9 UP –PL-QES-01 PROSEDUR ASPEK LINGKUNGAN 00

10 UP –PL-QES-02 PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN AKSES PERATURAN LINGKUNGAN DAN PERSYARATAN

00 LAINNYA

11 UP –PL-QES-03 PROSEDUR PENGELOLAAN MATERIAL B3 00

12 UP –PL-QES-04 PROSEDUR PENGELOLAAN LIMBAH B3 00

13 UP –PL-QES-05 PROSEDUR PENGELOLAAN LIMBAH NON B3 00

14 UP –PL-QES-06 PROSEDUR PEMANTAUAN LINGKUNGAN 00

15 UP –PL-QES-07 PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN 00

16 UP –PL-QES-08 PROSEDUR KESIAGAAN DAN TANGGAP DARURAT 00

17 UP –PKK-SMKK-03 PROSEDUR SISTEM IJIN KERJA 00

18 UP –PKK-SMKK-04 PROSEDUR PEMERIKSAAN KESEHATAN 00

19 UP –PKK-SMKK-05 PROSEDUR PENANGANAN KECELAKAAN KERJA 00

20 UP –PKK-SMKK-06 PROSEDUR PENGENDALIAN KEGIATAN PERANCANGAN 00

21 UP –IK-BC-16 INSTRUKSI KERJA PENGELOLAHAN LIMBAH 00

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 36 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 37 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

D.1. Perencanaan Implementasi RKK

1. Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
a. Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

Direktur Utama

Fajar Rius Laia, ST

Hp.

Administrasi & General

Keuangan Superintendent

Santi Laia, SE Bernad R.P. Doloksaribu, ST

HP. Hp.

Pelaksana K3 Pelaksana Lapangan

Yusuf P. Lubis, ST Feliks Laia

HP. Hp.

Mandor Pekerjaan Mandor Pekerjaan Mandor Pekerjaan

Divisi. 2 Divisi. 3 & 7 Divisi. 8 & 10

PEKERJA PROJECT
PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 38 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

b. Tugas dan Tanggung Jawab

No. Jabatan Tugas dan Tanggung Jawab

1 Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi 1.) Menetapkan sasaran dan program keselamatan konstruksi
(Wakil Direktur II) 2.) Memimpin pelaksanaan penerapan manajemen keselamatan konstruksi

3.) Mempromosikan keselamatan konstruksi

4.) Memantau dan mengevaluasi penerapan manajemen keselamatan
konstruksi
2 General Superintendent 1.) Memberi masukan dalam perumusan sasaran dan program keselamatan
konstruksi
2.) Memberi dukungan dan kepercayaan pada program keselamatan
konstruksi
3.) Memastikan metode dan prosedur kerja memperhatikan keselamatan
konstruksi
3 Administrasi & Keuangan 1.) Memberi dukungan dan kepercayaan pada program keselamatan
konstruksi
2.) Memastikan bahwa seluruh pekerja telah mendapatkan jaminan sosial
ketenagakerjaan (BPJS )
3.) Melakukan kerjasama dengan rumah sakit terdekat dalam rangka
memenuhi fasilitas pelayanan kesehatan pekerja
4 Pelaksana K3 1.) Menyiapkan Sasaran dan Program keselamatan konstruksi untuk
ditetapkan oleh Direktur yang menangani keselamatan konstruksi
2.) Menyiapkan rencana sosialisasi, pelatihan, dan simuliasi sebagai tindak
lanjut pelaksanaan program keselamatan konstruksi
3.) Menyiapkan prosedur Tanggap Darurat
4.) Bertanggung jawab atas pelaksanaan inspeksi harian keselamatan
konstruksi
5.) Mengkoordinasikan penerapan Keselamatan Konstruksi kepada seluruh
lini organisasi
5 Pelaksana Lapangan 1.) Memastikan bahwa pekerjaan yang dilaksanakan telah mengikuti prosedur
kerja yang ditetapkan
2.) Memastikan bahwa peralatan dan yang digunakan oleh pekerja telah lulus
pemeriksaan/inspeksi sesuai persyaratan keselamatan konstruksi

3.) Memastikan bahwa semua pekerja di bawah pengawasannya memakai

APD dan perlengkapan keselamatan sesuai persyaratan
6 Mandor 1.) Memastikan bahwa pekerjaan yang dilaksanakan telah mengikuti prosedur
kerja yang ditetapkan
2.) Memastikan bahwa peralatan dan yang digunakan oleh pekerja telah lulus
pemeriksaan/inspeksi sesuai persyaratan keselamatan konstruksi

3.) Memastikan bahwa semua pekerja di bawah pengawasannya memakai

APD dan perlengkapan keselamatan sesuai persyaratan
7 Seluruh staf, karyawan dan pekerja 1.) Mengikuti prosedur yang berlaku serta berperan aktif dalam menjaga diri
sendiri maupun kelompok kerjanya
2.) Menghadiri orientasi keselamatan konstruksi, safety talk, tool box meeting
dan training-training yang diselenggarakan
3.) Mengikuti instruksi dan pengarahan keselamatan kerja yang diberikan
oleh atasan atau petugas keselamatan konstruksi
4.) Memakai APD dan peralatan keselamatan kerja yang sesuai
5.) Segera meloparkan apabila ditemukan kerusakan pada peralatan
konstruksi yang digunakan
6.) Segera melaporkan apabila terdapat perilaku yang tidak aman di area
kerjanya
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 39 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

2. Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

DAFTAR INDUK FORMULIR

No No. Formulir Judul Revisi/Edisi

1 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/001 FORM DAFTAR HADIR KUNJUNGAN PROYEK 00

2 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/002 FORM RISALAH RAPAT KUNJUNGAN PROYEK 00

3 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/003 FORM JADWAL RENCANA PEKERJAAN 00

4 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/004 FORM DAFTAR MATERIAL B3 00

5 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/005 FORM DAFTAR MATERIAL IMPOR 00

6 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/006 FORM DAFTAR PERALATAN 00

7 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/007 FORM MSOS (LEMBAR DATA KESELAMATAN BAHAN) 00

8 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/008 FORM IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PELATIHAN 00

9 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/009 FORM PROGRAM RENCANA PELATIHAN 00

10 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/010 FORM REKAPITULASI PROGRAM PELATIHAN 00

11 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/011 FORM DAFTAR HADIR SAFETY MORNING 00

12 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/012 FORM INDUKSI KESELAMATAN 00

13 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/013 FORM JADWAL PROGRAM KOMUNIKASI 00

14 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/014 FORM RISALAH RAPAT KESELAMATAN KONSTRUKSI 00

15 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/015 FORM TOOLBOX MEETING 00

16 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/016 FORM DAFTAR INDUK PROSEDUR 00

17 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/017 FORM DAFTAR INDUK FORMULIR 00

18 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/018 FORM ANALISIS KESELAMATAN KONSTRUKSI 00

19 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/019 FORM CHECKLIST HARIAN PERALATAN 00

20 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/020 FORM DAFTAR ISI KOTAK P3K 00

21 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/021 FORM DAFTAR PEMERIKSAAN KENDARAAN 00

22 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/022 FORM DAFTAR PENGUKURAN KONDISI LINGKUNGAN 00

23 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/023 FORM DAFTAR DAN FASILITAS PENGAMANAN 00

24 UP/F/UKK/SMKK/VI/23/024 FORM DAFTAR RUANG LINGKUP RMLLP 00

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 40 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

D.2 Pengendalian Operasi

1. Analisa Keselamatan Konstruksi (Construction Safety Analysis) (lampiran 3)

2. Pengelolaan Keamanaan Lingkungan Kerja

a. Pengelolaan Keandalan Bangunan

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
PERSETUJUAN MATERIAL

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 41 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

FORMULIR PERSETUJUAN MATERIAL

PERSETUJUAN MATERIAL

Nomor Kontrak : Nama Proyek :

Tanggal Kontrak : Nama Paket :
Kegiatan : Nama Penyedia Jasa :
Pekerjaan Konstruksi
DESKRIPSI DAN SPESIFIKASI MATERIAL :

RIWAYAT PENGGUNAAN MATERIAL UNTUK DOKUMEN PENDUKUNG YANG

PEKERJAANSEJENIS DISERTAKAN :
1. 1. Company Profile
2. 2. Daftar Pengalaman Perusahaan
3. Spesifikasi Material/Brosur
4. Hasil Pengujian internal
RENCANA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN (Bila diperlukan)
Tanggal :
Jenis Pemeriksaan dan Pengujian :
Waktu :
Lokasi :

RENCANA PENGGUNAAN MATERIAL

Jenis Pekerjaan : Lokasi : Tanggal Penggunaan :

…........................ …..................................................... ….....................................................

PENGAJUAN DAN PERSETUJUAN

Diajukan oleh : Diperiksa dan diverifikasi oleh : Disetujui/ditolak oleh :

Memenuhi/Tidak memenuhi (* Disetujui/ditolak

coret yang tidak perlu ( (coret yang tidak perlu)
Catatan : Catatan :

Penyedia Jasa

Pekerjaan Konstruksi

Direksi Teknis/Konsultan Direksi Lapangan/Konsultan

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 42 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
PERENCANAAN TAHAPAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 43 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
IZIN KERJA

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 44 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

FORMULIR IZIN KERJA

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan baru, nonrutin, yang berisiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan
tersebut dan harus meminta persetujuan dari project manager atau site manager terkait. Sebelum pekerjaan disetujuisemua checklist yang ada
dibawah ini harus diisi.
Pemberi/nama proyek :
Lokasi pekerjaan :
Deskripsi pekerjaan :
Waktu pelaksanaan : Sampai:
Peralatan yang digunakan 1. 4.
2. 5.
3. 6.
Penanggung jawab proyek
(Site Manajer/Project (Nama) (Tanda tangan)
Manajer)
Tanggal Pengujian :
Diisi oleh Petugas Keselamatan Konstruksi
JENIS PEKERJAAN RISIKO TINGGI YANG INGIN DILAKUKAN
Pekerjaan pada ketinggian Pekejaan Lain (baru/nonrutin)
Pekerjaan panas
Pekerjaan pada ruang terbatas

Checklist terkait faktor Keselamatan Konstruksi YES NO N/A

Apakah pekerjaan ini disetujui oleh perusahaan?
Apakah ijin yang terkait dengan pekerjaan ini sudah disetujui?
Apakah sudah dibuat CSA (Construction Safety Analysis) untuk pekerjaan tersebut?
Apakah pekerja sudah memakai dan mempersiapkan APD yang sesuai?

Safety Hel Masker Debu Welding Mask

Safety Shoes Safety Glases Safety Line
Earplug/earmuff Hand Gloves (katun/karet/kulit) Lain-lain, sebutkan:…………

Apakah area pekerjaan sudah dibersihkan dan bebas dari material yang mudah terbakar (bensin, dll)?

Apakah area pekerjaan sudah bebas dari bahan yang mudah meledak (seperti gas, dll)?
Apakah peralatan pemadam kebakaran sudah tersedia?
Apakah prosedur keadaan darurat sudah dimengerti?
Apakah komunikasi sudah dilakukan antara pekerja, mandor, tim tanggap darurat, dan security?

Apabila dilakukan pekerjaan pengelasan, apakah semua peralatan/perlengkapan sudah diperiksa?

Apakah ruang sudah diperiksa dengan mengisolasi pipa-pipa yang ada?

Apkah tempatnya sudah dipastikan selalu mempunyai saluran udara yang baik, baik waktu kerja
maupun istirahat?
Apakah alat penerangan atau alat lain yang digunakan layak pakai?
Apabila bekerja pada ruang terbatas, Apakah ada orang yang bertanggung jawab untuk berjaga-jaga di
lokasi pintu keluar ruang tertutup tersebut?
Apakah ada alat komunikasi di antara petugas yang berada di ruang tertutup dan petugas yang berjaga-
jaga dilokasi pintu keluar ruang tertutup dan petugas yang berjaga-jaga di pintu keluar?
Izin kerja disetujui selama : Jam/hari
Saya sudah membaca, mengerti/paham tentang pekerjaan yang akan saya lakukan, dan akan melakukan pekerjaan dengan hati-hati dengan
memperhatikan faktor keselamatan dan kesehatan kerja dan lingkungan.
Disetujui oleh Diajukan Oleh Disetujui Oleh

Direksi Lapangan Penyedia Jasa Konsultan Pengawas

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 45 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

Tabel 4-3 Form Izin Kerja Pekerjaan Khusus

IJIN KERJA
PEKERJAAN PENGGALIAN

Permintaan ijin Kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)
Diminta oleh : Nama Subkon : Jumlah personil :
Nama Pesonil :
1. 5. 9.
2. 6. 10.
3. 7. 11.
4. 8. 12.

Jenis Pekerjaan : Pekerja diijinkan dimulai pada :

Lokasi Pekerjaan : Tanggal : ……………………… s/d …………………….
Peralatan yang digunakan : Mulai pukul : ………………………
Selesai pukul : ………………………
Catatan lain :

Checklist Keselamatan (diisi oleh Petugas Keselamatan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi Ya Tidak
1 Apakah rencana kerja sudah didiskusikan ?
2 Apakah pekerja sudah dijelaskan bahaya yang ada ?
3 Apakah pekerja sudah pengalaman ?
4 Apakah peralatan yang digunakan sudah layak ?
5 Apakah jenis tanah sudah diketahui ?
6 Apakah muka air tanah diketahui ?
7 Apakah ada rembesan dalam galian ?
8 Apakah sudah dilakukan penyelidikan tanah ?
9 Apakah ada jalur instalasi (listrik, gas, air) dalam galian ? Apakah sudah diamankan ?
10 Apakah barikade/tanda peringatan sudah dipasang ?
11 Apakah perlu lampu penerangan ?
12 Apakah ruang galian cukup untuk ruang gerak pekerja ?
13 Apakah tangga, tali dan pengamanan lainnya sudah tersedia ?
14 Apakah sudah ditunjuk petugas untuk mengawasi ?
15 Apakah lokasi ada di area lalu lintas umum ?
16 Apakah jarak buang cukup aman ?
APD yang wajib dipakai :
Safety Shoes Safety helm Safety belt Sarung Tangan

Pengesahan dan penerimaan ijin kerja

Pelaksana Ahli K3 Konstruksi Subkontraktor/Mandor
Nama : ……………………….. Nama : ……………………….. Nama : ………………………..

Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :

Saya setuju dengan semua kondisi sesuai ijin kerja untuk melaksanakan pekerjaan
Subkontraktor/Mandor
Nama : ……………………….. Tanggal :

Tanda tangan : Waktu :

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 46 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

IJIN KERJA
PEKERJAAN MATERIAL PANAS

Permintaan ijin Kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)
Diminta oleh : Nama Subkon : Jumlah personil :
Nama Pesonil :
1. 5. 9.
2. 6. 10.
3. 7. 11.
4. 8. 12.

Jenis Pekerjaan : Pekerja diijinkan dimulai pada :

Lokasi Pekerjaan : Tanggal : ……………………… s/d …………………….
Peralatan yang digunakan : Mulai pukul : ………………………
Selesai pukul : ………………………
Catatan lain :

Checklist Keselamatan (diisi oleh Petugas Keselamatan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi Ya Tidak
1 Apakah rencana kerja sudah didiskusikan ?
2 Apakah pekerja sudah dijelaskan bahaya
3 yang ada ?
4 Apakah pekerja sudah pengalaman ?
5 Apakah peralatan yang digunakan sudah layak ?
6 Apakah bahan material mudah terbakar ?
7 Apakah wadah untuk material panas diketahui ?
8 Apakah ada kebococran /keretakan ?
9 Apakah sudah dilakukan identifikasi sifat bahan material terhadap reaksi panas ?
10 Apakah ada jalur instalasi (listrik, gas, air) terhadap material panas ?
11 Apakah sudah diamankan ?
12 Apakah tanda peringatan bahan material panas sudah dipasang ?
13 Apakah material panas mudah rusak akibat perubahan suhu udara ?
14 Apakah ruang material panas cukup aman dari jarak pekerja ?
15 Apakah alat pengangkut material panas sudah diperiksa kondisi kemampuannya ?
16 Apakah sudah ditunjuk petugas untuk mengawasi ?
17 Apakah lokasi material panas berada di area lalu lintas umum ?
18 Pembatasan aman penempatan material panas sudah diberikan ?
APD yang wajib dipakai :
Safety Shoes Safety helm Safety belt Sarung Tangan

Pengesahan dan penerimaan ijin kerja

Pelaksana Ahli K3 Konstruksi Subkontraktor/Mandor
Nama : ……………………….. Nama : ……………………….. Nama : ………………………..

Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :

Saya setuju dengan semua kondisi sesuai ijin kerja untuk melaksanakan pekerjaan
Subkontraktor/Mandor
Nama : ……………………….. Tanggal :

Tanda tangan : Waktu :

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 47 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

IJIN KERJA
PEKERJAAN ELEKTRIKAL

Permintaan ijin Kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)
Diminta oleh : Nama Subkon : Jumlah personil :
Nama Pesonil :
1. 5. 9.
2. 6. 10.
3. 7. 11.
4. 8. 12.

Jenis Pekerjaan : Pekerja diijinkan dimulai pada :

Lokasi Pekerjaan : Tanggal : ……………………… s/d …………………….
Peralatan yang digunakan : Mulai pukul : ………………………
Selesai pukul : ………………………
Catatan lain :

Checklist Keselamatan (diisi oleh Petugas Keselamatan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi Ya Tidak
1 Apakah rencana kerja sudah didiskusikan ?
2 Apakah pekerja sudah dijelaskan bahaya yang ada ?
3 Apakah pekerja sudah pengalaman ?
4 Apakah peralatan yang digunakan sudah layak ?
5 Apakah jenis objek elektrikal sudah diketahui ?
6 Apakah sumber tenaga listrik diketahui ?
7 Apakah sudah dilakukan pengecekkan kekuatan arus listrik ?
8 Apakah ada jalur instalasi saluran air yang berpotensi arus pendek ?
9 Apakah sudah diamankan ?
10 apakah sistem penandaan terhadap peralatan elektrikal sudah di pasang ?
11 Apakah sistem penguncian terhadap peralatan elektrikal sudah dilakukan ?
12 Apakah ruang instalasi cukup untuk ruang gerak pekerja ?
13 Apakah tangga, tali dan pengaman lainnya sudah tersedia ?
14 Apakah sudah ditunjuk petugas untuk mengawasi ?
15 Apakah lokasi ada di area lalu lintas umum ?
16 Apakah jarak penyalur tenaga listrik cukup aman ?
APD yang wajib dipakai :
Safety Shoes Safety helm Safety belt Sarung Tangan

Pengesahan dan penerimaan ijin kerja

Pelaksana Ahli K3 Konstruksi Subkontraktor/Mandor
Nama : ……………………….. Nama : ……………………….. Nama : ………………………..

Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :

Saya setuju dengan semua kondisi sesuai ijin kerja untuk melaksanakan pekerjaan
Subkontraktor/Mandor
Nama : ……………………….. Tanggal :

Tanda tangan : Waktu :

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 48 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
PENGAMANAN AREA PEKERJAAN KONSTRUKSI

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

 PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 49 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

DAFTAR PETUGAS DAN FASILITAS PENGAMANAN

Kelengkapan Alat Kondisi Alat

No Nama Personil Security Keterangan
Penunjang Baik Rusak
1 - Tanda pengenal
pada seragam PDL
safety dan helm
safety
- Pluit
- Tongkat pemukul
- Tongkat lampu
- Handy talkie
- Lampu Senter
- Masker
2 - Teropong
- Tanda pengenal
pada seragam PDL
safety dan helm
safety
- Pluit
- Tongkat pemukul
- Tongkat lampu
- Handy talkie
- Lampu Senter
- Masker
- Teropong
Kondisi Fasilitas
No Uraian Fasilitas Pengamanan Keterangan
Baik Rusak
1 Pos Penjagaan
2 Ruang Pengamanan/pemeriksaan
3 Kerucut lalu lintas
4 Pagar pembatas area pengamanan
5 Lampu sirene gerbang
6 CCTV

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 50 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

 No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23
Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
KESELAMATAN LALU LINTAS

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 51 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

RAMBU DAN PEMBATAS LALU LINTAS

Rambu Keselamatan Pembatas Pekerjaan Konstruksi Jalan

Gambar Zona Pekerjaan Konstruksi Jalan

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 52 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

Kecepatan Pendekat Taper (Meter)

Jalur
(Km/Jam) Jalur Menyatu
Memisah
< 45 50 80

46 - 55 50 100

55 - 65 60 120

65 - 75 70 140

75 - 85 80 160

85 - 95 90 180

> 95 100 200

Tabel Panjang Zona Pemandu

Kecepatan yang
Jarak Antara
disarankan
Pekerja dan Lalu
pada area kerja
lintas

40 km/jam atau
1,5 m atau kurang
kurang

1,5 - 3,0 m 60 km/jam

3,0 - 5,0 m

(Volume lalu lintas

80 km/jam

lebih dari 10.000 kph)

3,0 - 5,0 m

(Volume lalu lintas

Kecepatan normal
kurang dari 10.000
kph)

> 5,0 m Kecepatan normal

Panduan Penentuan Kecepatan di Area Kerja

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 53 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

Bingkai Rambu Multi Pesan yang Terbuat dari Bahan Kayu Keras

Rencana Manajemen Lalu Lintas

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 54 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

DAFTAR MANAJEMEN LALU LINTAS PEKERJAAN (RMLLP)

Rencana Kegiatan
No Identifikasi Kegiatan Manajemen dan Keselamatan Lalu lintas Keterangan
Ya Tidak

1 Perubahan rute jalan √

2 Jalan sementara/Detour √
3 Jembatan sementara √
4 Penutupan jalan sementara √
5 Jalan simpang sementara √
6 Zonasi manajemen lalu lintas √
7 Perlengkapan jalan sementara √
8 Pengadaan petugas lalu lintas (termasuk petugas bendera) √
9 Lokasi pertemuan jalan umum dengan jalan lokasi Basecamp, sumber
bahan (Quary) dan/atau tumpukan bahan (stockpile material)

10 Lokasi awal dan akhir jalur lalu lintas pada segmen jalan yang sedang
dilakukan kegiatan konstruksi
11 Lokasi pertemuan jalan umum dengan jalan akses kegiatan konstruksi

12 Lokasi jembatan sementara

13 Lokasi lainnya dengan potensi konflik lalu lintas umum dengan
kendaraan proyek

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 55 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
IZIN KELUAR MASUK MATERIAL

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

 PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 56 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

FORMULIR IZIN KELUAR MASUK BARANG

SURAT IZIN KELUAR MATERIAL PROYEK

No Jenis Material Jumlah Satuan Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
Keperluan : …................................................................. Waktu Periksa
Tanggal :…................................
Proyek : …................................................................... Jam : …....................................
Mengetahui
Pembawa Material Pemberi Izin
Pimpinan UKK Security

Tanda tangan/Nama jelas

SURAT IZIN KELUAR MATERIAL PROYEK

No Jenis Material Jumlah Satuan Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
Keperluan : …................................................................. Waktu Periksa
Tanggal :…................................
Proyek : …................................................................... Jam : …....................................
Mengetahui
Pembawa Material Pemberi Izin
Pimpinan UKK Security

Tanda tangan/Nama jelas

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 57 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
PENGHENTIAN PEKERJAAN

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 58 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
PENGOPERASIAN PERALATAN

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 59 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

CHECKLIST HARIAN PERALATAN/ALAT BERAT

TANGGAL :
OPERATOR : Jam operasi :
JENIS ALAT :
Beri tanda √ Bila normal/baik
Beri tanda X Bila tidak normal/rusak

PENGECEKAN*
1. Periksa keadaan bahan bakar
2. Periksa Ketinggian olie mesin, hidrolik, transmisi dan steering
3. Periksa Ketinggian air radiator dan Accu
4. Periksa Keadaan rem dan minyak rem
5. Periksa keausan ban dan tekanannya
6. Periksa kekencangan baut/mur roda truck
7. Buang air dari setiap tangki udara
8. Periksa keadaan lampu-lampu (rotary)
9. Periksa semua rubber mounting (kabin mesin)
10. Periksa keadaan track dan rollec
11. Periksa keadaan semua grease dan napple grease
12. Periksa keadaan olie gearbox/gardan
13. Periksa keadaan semua van-belt
14. Periksa keadaan cutting tools
15. Periksa keadaan blade dan ripper
16. Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
17. Tersedia Kotak P3K
18. Tersedia safety belt
19. Tersedia APD minimum (earmurf, helmet, masker, glasses, safety shoes)
20. Periksa keadaan back alarm
*) Disesuaikan dengan alat beratnya

HAMBATAN JAM PENAMBAHAN/PENGISIAN

Hujan s/d Bahan Bakar Liter

Kerusakan Olie Mesin Liter
Pemeliharaan Olie Hidrolik Liter
lain-lain Olie transmisi Liter
Lain-lain

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 60 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

FORMULIR DAFTAR PEMERIKSAAN KENDARAAN

No. Polisi/Police Merk/Type

Perusahaan/
Jenis/Model
Company
ITEM

Tahun/Year Bahan Bakar/Fuel

KONDISI
URAIAN KERETANGAN
BAIK TIDAK

1 Sakuk Pengaman/Safety Belt

2 Rem/Break

3 Rem Tangan/Hand Break

4 Alat Pemadam Api Ringan/Fire

5 Segitiga Pengaman/Triangle

6 Kotak P3K/First Aid Kit

7 Dongkrak/Jack

8 Kunci Ban/Wrench

9 Kaca Spion Kanan & Kiri/Side Mirror

10 Lampu Besar/Head Light

11 Lampu Kecil/Small Light

12 Lampu Sign Kiri & Kanan/Signal

13 Lampu Mundur/Reverse Light

14 Kabel-kabel/Cables

15 Penutup Kepala Battery/Battery Lock

16 Ban/Tire
Kondisi Alat Mobilisasi/Alat Berat Secara Umum : , ….......................2023

Diperiksa oleh/Inspected
By :

Yusuf P. Lubis, ST
Petugas Keselamatan Konstruksi
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 61 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
SISTEM KEAMANAN BEKERJA

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 62 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

FORMULIR KEAMANAN BEKERJA

FORMULIR KEAMANAN BEKERJA

Potensi Ketidaksesuaian No. TK
Unit Kerja
Tanggal
Tanda Tangan
Penanggung
Jawab TK

Analisa Potensi Ketidaksesuaian : Nama

Orang Alat Proses Lingkungan Penganalisa
Tanggal
Bahan/Material Tanda Tangan

Rencana Tindakan Pencegahan : Pelaksanaan

Target
Waktu
Tanda
Tangan

Disposisi
Tanda Tangan

Verifikasi Tindakan Pencegahan : Nama

Tanggal
Tanda Tangan

Catatan :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 63 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 64 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. Form : …….……./APD-K3/ASP-PPK 1.2/II/2023

Form Tanda Terima APD

TANDA TERIMA
ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Bahwa nama yang tercantum dibawah ini :

Nama :
Posisi :
Instansi :
telah menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa

NO. NAMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD) JUMLAH SATUAN KET.

1 Sepatu Pasang

2 Helm Buah

3 Rompi Buah

4 Kacamata Buah

5 Masker Buah

Dengan ini akan bertanggung jawab atas APD yang dipakai dan akan selalu merawat dan menggunakannya
sesuai dengan pekerjaan.

Penerima APD, Dibuat Oleh,

…………………….. Yusuf P. Lubis, ST

rangkap 1 : safety officer/HRD

rangkap 2 : penerima APD

Sanksi kehilangan APD sebesar 150% dari harga (50% jika melampirkan surat bukti kehilangan)

Catatan : Formulir ini hanya diberikan saat pemberian APD kepada pekerja konstruksi.
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 65 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
PENGENDALIAN PEMASOK DAN SUBKON

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 66 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

Proses pengendalian pemasok

Proses pengendalian mutu subkon

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 67 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
PEMANTAU KESEHATAN KARYAWAN

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 68 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

RENCANA PEMERIKSAAN KESEHATAN TENAGA KERJA

Rencana Jumlah Tenaga Kerja yang Diperiksa

NO. Jenis Pemeriksaan Keterangan
Juni Juli Agustus Sept. Oktober

1 Sebelum bekerja

Pendengaran
2 Berkala
Penglihatan

3 Khusus

4 Saat pensiun

Diketahui, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 69 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

RENCANA PEMERIKSAAN KESEHATAN TENAGA KERJA

Lokasi : OBJEK PEMERIKSAAN KESEHATAN

TANGGAL PENDENGAR
NO. NAMA JABATAN NIK PENGLIHATAN PERNAFASAN
LAHIR AN

JUMLAH

Diketahui, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 70 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

DAFTAR ISI KOTAK P3K

KONDISI
KETERANGAN
NO. JENIS ALAT JUMLAH SATUAN PEMAKAIAN
BAIK RUSAK

1 Kasa Steril Terbungkus 20 Buah √

2 Perban (lebar 5 cm) 2 Buah √
3 Perban (lebar 10 cm) 2 Buah √
4 Plester (lebar 1,25 cm) 2 Buah √
5 Plester Cepat 10 Buah √
6 Kapas (25 gram) 1 Buah √
7 Kain Segi Tiga/Mittela 2 Buah √
8 Gunting 1 Buah √
9 Peniti 12 Buah √
10 Sarung Tangan Sekali Pakai (pasangan) 2 Pasang √
11 Masker 1 Lusin √
12 Penset 1 Buah √
13 Lampu Senter 1 Buah √
14 Gelas untuk cuci mata 1 Buah √
15 Kantong Plastik Bersih 1 Kg √
16 Aquades/Lar. Saline/Boorwater (100 ml) 1 Buah √
17 Providom Iodin/Betadine (60 ml) 1 Buah √
18 Alkohol 70% 1 Buah √
19 Buku Panduan P3K di tempat kerja 1 Buah √
20 Buku Catatan 1 Buah √
21 Daftar Isi Kotak 1 Buah √

Referensi : Permenakertrans RI Per-15/MEN/VII/2008

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 71 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

5. Pengelolaan Lingkungan Kerja

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 72 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

DAFTAR PENGUKURAN KONDISI LINGKUNGAN

Nilai Ambang Batas Peraturan Perundang-

NO. Jenis Pengukuran Periode Pengukuran
(NAB) undangan

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 73 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
HOUSE KEEPING

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 74 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

FORMULIR PENGELOLAAN HOUSE KEEPING

NO. POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A KETERANGAN

1 Lokasi kerja tampak rapih

2 Peralatan tersimpan dengan baik

3 Material tersimpan dengan baik

4 Tempat berjalan rapih dan bersih

5 Rute darurat bersih dan tanpa halangan

6 Rambu keselamatan terpasang sesuai pada tempatnya

7 Sampah-sampah dibuang secara teratur

8 Tidak ada bahaya material jatuh

9 Tidak ada benda tajam berserakan

10 Penerangan cukup

11 Fasilitas pekerja bersih

Buruk 1 2 3 dan 4
Penilaian Kebersihan Tempat Kerja Sedang 5 6 7
Baik 8 9 10

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 75 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
PENGELOLAAN LIMBAH B3

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 76 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

A. Contoh Tempat Sampah

B. Contoh Tempat Penampungan Sampah Sementara

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 77 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

D.3 Kesiapan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
TANGGAP DARURAT

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 78 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

FORMULIR LAPORAN KEADAAN DARURAT

HARI/TANGGAL JAM
LOKASI UNIT

PENEMU KEADAAN BAGIAN

KEADAAN TANGGAP DARURAT YANG TERJADI

PENANGANAN YANG TELAH DILAKUKAN

PENANGANAN OLEH HARI/TANGGAL

JAM
JUMLAH KORBAN JIWA MENINGGAL
BERAT
LUKA-LUKA
RINGAN
PERLU PERTOLONGAN
POLIKLINIK
RUMAH SAKIT
JUMLAH KERUGIAN BANGUNAN & FASILITAS
MATERIAL LAIN-LAIN
DIPERIKSA OLEH, DIBUAT OLEH,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

KEPALA PELAKSANA KONSTRUKSI PIMPINAN UKK
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 79 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

FORMULIR LAPORAN KEADAAN DARURAT

NO. Nama/Instansi/Lembaga No Telepon Keterangan

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 80 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

D.4 Investigasi Kecelakaan Konstruksi

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
INVESTIGASI KECELAKAAN

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 81 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

FORMULIR LAPORAN KEJADIAN KECELAKAAN

No. Subyek Uraian

1 Hari/Tanggal/Bulan/Tahun

2 Waktu (Pukul)

3 Lokasi Kejadian

4 a. Kecelakaan

1. Atas Nama

2. Nomor Induk

3. Jabatan

4. Tempat dan Tanggal Lahir

5. Alamat Tempat Tinggal

6. Sebab-sebab Kecelakaan (Awal)

7. Keterangan Lain-lain

b. Insiden/Neamiss/Duga Bahaya

1. Karyawan yang melihat/ 1.

mengetahui 2.

3.

4.

2. Kejadian /Peristiwa

(bila perlu digambarkan)

3. Akibat dan Kejadian

4. Langkah perbaikan yang

dilakukan

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 82 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN KERJA

Hari/Tanggal Kejadian : Jam :

Lokasi :
Cuaca :
Kerusakan yang terjadi : Orang Properti Proses
꙱ ꙱ ꙱
Berhubungan dengan kegiatan karja : Ya / Tidak
Korban kecelekaan kerja
Nama :
Jenis kelamin : Umur : Tahun
Jabatan :
Pengalaman kerja :
Kategori :
꙱ Luka Ringan ꙱ Luka ꙱
Berat Cacat/
(cukup (dengan Meninggal
dengan P3K) Medis)

Properti yang rusak :

Nama properti :
Merk/Type/No. ID :
Estimasi tingkat kerusakan :
꙱ ꙱
Ringan Sedang ꙱ Berat

Proses yang terganggu :

Nama kegiatan :
Lamanya gangguan (jam) :
Kronologis kejadian :

Mengetahui,

Fajar Rius Laia Yusuf P. Lubis, ST _________________

Kepala Pelaksana Konstruksi Pimpinan UKK Koordinator Subkon
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 83 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

E. EVALUASI KINERJA PENERAPAN SMKK

E.1 Pemantauan atau Inspeksi
» Program Kegiatan

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh Martin P Sitinjak Wakil Direktur II

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 84 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

FORMULIR INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI

Nomor Dokumen
PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS) No. Revisi Hal.

INSPEKSI PERIODE : …..................................S/D…................................

NAMA / JENIS SARAN/PENG STATUS

OBJEK
NO. PEKERJAAN /BAHAN / NAMA SUBKON AMAN YANG REKOMENDASI
PEKERJAAN
ALAT DIGUNAKAN YA TIDAK

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 85 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

JADWAL INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI

Minggu Ke-
NO. Kegiatan PIC

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 86 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

FORMULIR PEMERIKSAAN TABUNG PENGELASAN

Hari/Tanggal : Lokasi :
Untuk Pekerjaan :

NO. Jenis Pengukuran Baik Tidak Keterangan

1 Apakah kondisi tabung dalam keadaan baik ?

2 Apakah regulator dalam kondisi baik ?
3 Apakah selang/hose dalam kondisi baik ?
4 Apakah tidak ada kebocoran pada kerangan ?
5 Apakah tabung bertekanan pada posisi berdiri tegak dan diikat pada
tempat kuat/sesuai ?
6 Apakah tabung dipisahkan antara yang kosong dan yang masih berisi
serta diberi label ?
7 Apakah tabung yang tidak digunakan dilengkapi penutup yang baik ?
8 Apakah kondisi cutting torch dalam kondisi yang baik ?
9 Apakah hose yang akan digunakan dilengkapi oleh Flashback Arrestor
?
10 Apakah ketika digunakan disediakan tabung pemadam api ?
11 Apakah tabung dipisahkan (ditempatkan secara khusus) dari bahan-
bahan yang mudah terbakar ?

* Sebelum digunakan, tabung acetylene / oxygen harus diinspeksi terlebih dahulu. Jika tidak ada jenis
pekerjaan yang membutuhkan pengelasan maka formulir ini tidak perlu diikut seratakan.

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 87 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

FORMULIR PEMERIKSAAN APAR

Hari/Tanggal : Lokasi :
Untuk Pekerjaan :

NO. Jenis Pengukuran Baik Tidak Keterangan

1 Restraining Wire

Kawat Segel

2 Pin

Pin

3 Pressure Gauge

Peninjuk Tekanan

4 Cartridge Condition

Kondisi Catridge

5 Cemichal Powder

Tepung Kimia

6 Hoses Condition

Kondisi Selang

7 Bottle Condition

Kondisi Botol

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 88 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

FORMULIR PEMERIKSAAN INSTALASI LISTRIK

Hari/Tanggal :
Lokasi :

Kondisi
NO. Jenis Instalasi Listrik Jumlah Keterangan
YA TIDAK

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 89 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

» Patroli Keselamatan Konstruksi

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
PATROLI KESELAMATAN KONSTRUKSI

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 90 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

FORMULIR PATROLI KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kondisi Sistem Kerja

No. Item yang akan Diinspeksi Keterangan
Baik Tidak Sesuai Tidak

1 Alat Pelindung Diri (APD)

a. Pelindung Mata / Safety Goggles

b. Sepatu Keselamatan / Safety Boot

c. Topi Keselamatan / Safety Helmet

d. Sarung Tangan / Safety Hand Gloves

e. Pelindung Telinga / Safety Ear Plug

f. Pelindung Pernafasan / Masks

g. Kas Las / Welding Cap

2 Rambu-rambu Keselamatan

3 Perilaku Para Pekerja

4 Pengoperasian Alat

5 Pelaksanaan Pekerjaan

6 Penempatan Material

Hal-hal lain yang dapat berpotensi keadaan bahaya (fasilitas atau perilaku pekerja) :

Dilaksanakan oleh,

Direksi Lapangan Pimpinan UKK Konsultan Pengawas

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 91 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

E.2 Audit

NO. KATEGORI TEMUAN

NO. KRITERIA HASIL OBSERVASI
KRITERIA SESUAI MINOR MAJOR

A KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI

PEKERJA DALAM KESELAMATAN
KONSTRUKSI
A.1 Keperdulian pimpinan terhadap isu
internal dan eksternal
1 A.1.1 Penyedia Jasa menetapkan isu
internal dan eksternal yang dapat
mempengaruhi penerapan Sistem
Manajemen Keselamatan
Konstruksi (SMKK)
2 A.1.2 Penyedia Jasa membentuk
organisasi pengelola SMKK
berdasarkan persyaratan
3 A.1.3 Besaran organisasi pengelola SMKK
disesuaikan dengan skala pekerjaan
konstruksi
4 A.1.4 Penyedia Jasa wajib menunjuk
penanggung jawab pengelola SMKK
yang memiliki kompetensi di
bidangnya untuk bertanggung jawab
terhadap pengelolaan administrasi
dan operasional keselamatan
konstruksi
5 A.1.5 Susunan, tugas, wewenang dan
tanggung jawab organisasi
pengelola SMKK ditetapkan secara
tertulis oleh manajemen Penyedia
Jasa
A.2 Komitmen Keselamatan Konstruksi
6 A.2.1 Penyedia Jasa mempunyai kebijakan
keselamatan konstruksi
7 A.2.2 Kebijakan Keselamatan Konstruksi
ditandatangani oleh pimpinan
tertinggi
8 A.2.3 Kebijakan Keselamatan Konstruksi
dikomunikasikan kepada seluruh
pemangku kepentingan, baik para
pemangku kepentingan internal
maupun pemangku kepentingan
eksternal.
9 A.2.4 komitmen untuk mencegah dan
melindungi terhadap ancaman dan/
atau gangguan keamanan dalam
berbagai bentuk, dan perlindungan
terhadap keselamatan keteknikan
konstruksi, manusia, harta benda,
material, peralatan, masyarakat
umum serta lingkungan
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 92 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

10 A.2.5 Pimpinan Penyedia Jasa terlibat (Dibuktikan dengan bukti

dalam meningkatkan partisipasi berupa foto safety meeting
pekerja dalam penerapan yang dihadiri oleh Pimpinan
Keselamatan Konstruksi Penyedia Jasa
11 A.2.6 Penyedia Jasa memastikan kinerja Menyertakan laporan bulanan
Sistem Manajemen Keselamatan pelaksanaan SMKK dengan
Konstruksi sesuai dengan sasaran persetujuan pimpinan di
dan program yang ditetapkan lapangan)
12 A.2.7 Penyedia Jasa harus secara (Menyertakan bukti kehadiran
berkesinambungan melakukan dan komunikasi dengan pekerja,
konsultasi dengan pekerja dan/atau serta foto-foto)
perwakilan/serikat pekerja
mencakup kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi kinerja dan
tindakan perbaikan SMKK
B PERENCANAAN KESELAMATAN
KONSTRUKSI
B.1 Identifikasi Bahaya Penilaian
Risiko, Pengendalian,dan Peluang
13 B.1.1 Penyedia Jasa menetapkan Sudah
1. disusun jadwal
Identifikasi Bahaya, pelaksanaan sesuai tahapan
Penilaian Risiko, pekerjaan dan terintegrasi
Pengendalian, dan Peluang dengan RMPK
Identifikasi bahaya
2. dilakukan
secara multi risiko terhadap
konstruksi/aset, pekerja,
lingkungan, dan publik
3. Penilaian risiko
dilakukan dengan skala 01-05
Pengendalian
4. risiko
terintegrasi dilakukan dengan
memasukkan tingkat
14 B.1.2 Penyedia Jasa mempunyai data- (Contoh Tertuang dalam lampiran
data terkait kecelakaan baik E Format Laporan Pelaksanaan RKK
kecelakaan ringan, sedang maupun dan Laporan Akhir Pelaksanaan
berat RKK)
15 B.1.3 Penyedia Jasa melakukan
peninjauan ulang Identifikasi Bahaya
Penilaian Risiko, Pengendalian dan
Peluang apabila terjadi kecelakaan
kerja baik kecelakaan ringan,
sedang maupun berat
16 B.1.4 Identifikasi bahaya serta penilaian
risiko, pengendalian, dan peluang
keselamatan konstruksi serta
kepatuhan terhadap peraturan
perundangan dan lainnya yang
terdokumentasi dengan baik
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 93 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

17 B.1.5 Penyedia memiliki Analisis

Keselamatan Kerja (Job Safety
Analysis ) untuk pekerjaan yang
berisiko Keselamatan Konstruksi
sedang dan tinggi, pekerjaan yang
jarang dilakukan, pekerjaan yang
menggunakan alat khusus, diturun-
kan dari metode kerja konstruksi
B.2 Rencana tindakan (Sasaran dan
Program)
18 B.2.1 Penyedia Jasa menetapkan sasaran (Contoh Tertuang dalam dokumen
keselamatan konstruksi pada setiap. RKK)
fungsi dan tahapan pekerjaan
konstruksi
19 B.2.2 Sasaran Keselamatan Konstruksi (Contoh Tertuang dalam dokumen
yang dibuat harus konsisten dengan RKK)
kebijakan keselamatan konstruksi
dan dapat di ukur
20 B.2.3 Penyedia Jasa dalam menetapkan (Contoh Tertuang dalam dokumen
sasaran berdasarkan dari RKK)
perencanaan keselamatan konstruksi
21 B.2.4 Penyedia jasa melakukan (Memastikan berjalannya SMKK
komunikasi kepada seluruh dengan menyertakan bukti
karyawan dan pekerja dokumen, foto, jadwal dan/atau
konstruksi terkait Sasaran checklist)
Keselamatan Konstruksi
yang telah ditetapkan
22 B.2.5 Penyedia jasa melakukan evaluasi (Hasil laporan evaluasi bulanan)
terkait sasaran keselamatan
konstruksi yang telah ditetapkan
23 B.2.6 Penyedia Jasa menetapkan program (Contoh Tertuang dalam dokumen
keselamatan konstruksi berdasarkan RKK)
sasarannya
24 B.2.7 Penyedia jasa memastikan program (Hasil laporan akhir penerapan
keselamatan konstruksi dilaksana- RKK)
kan
B.3 STANDAR DAN PERATURAN
25 B.3.1 Penyedia Jasa mengidentifikasi dan (Contoh Tertuang dalam dokumen
melaksanakan peraturan dan RKK, kondisi di lapangan harus
standar Keselamatan Konstruksi sesuai dengan peraturan yang
dalam menerapkan SMKK berlaku)
26 B.3.2 Penyedia Jasa menetapkan standar (contoh tertuang pada lampiran)
terkait pengadaan Alat Pelindung
Diri (APD) dan Alat Pelindung Kerja
27 B.3.3 Penyedia Jasa membuat daftar (daftar disesuaikan)
tanggal habis masa berlaku dan
melakukan perpanjangan surat izin,
lisensi dan sertifik
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 94 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

C DUKUNGAN KESELAMATAN
KONSTRUKSI
C.1 Sumber Daya
28 C.1.1 Penyedia Jasa menyiapkan sumber (Contoh Tertuang dalam dokumen
daya yang diperlukan untuk RKK) Sumber daya terintegrasi
penerapan, pemeliharaan, dan dengan RMPK
peningkatan berkesinambungan
dari SMKK
29 C.1.2 Penyedia jasa menyiapkan sarana (sarana prasarana menyesuaikan
dan prasarana di dalam menerapkan dengan kebutuhan dalam
SMKK pelaksanaan pekerjaan pada
dokumen RKK)
30 C.1.3 Penyedia Jasa mengalokasikan biaya (Contoh Tertuang dalam dokumen
SMKK pada setiap kegiatan RKK)
konstruksi
C.2 Kompetensi
31 C.2.1 Penyedia Jasa menyediakan (dibuktikan dengan sertifikat
personil keselamatan konstruksi kompetensi kerja)
yang kompeten
32 C.2.2 Penyedia jasa mempunyai Petugas (dibuktikan dengan sertifikat
Keselamatan Konstruksi/ Ahli K3 kompetensi kerja)
Konstruksi yang kompeten dan
bersertifikat
33 C.2.3 Penyedia jasa mempunyai Petugas (dibuktikan dengan jadwal
Tanggap Darurat yang telah beserta laporan pelatihan tanggap
mendapat pelatihan darurat)
34 C.2.4 Penyedia Jasa mempunyai Petugas (dibuktikan dengan jadwal
P3K yang telah diberi pelatihan dan beserta laporan pelatihan P3K)
melaksanakan pelatihan
35 C.2.5 Penyedia jasa mempekerjakan (dibuktikan dengan sertifikat
pekerja yang mempunyai sertifikat kompetensi kerja sesuai dengan
kompetensi sesuai bidangnya jenis pekerjaan)
C.3 Kepedulian
36 C.3.1 Penyedia jasa memastikan (Memastikan pekerja mengetahui
pekerja mengetahui kebijakan Keselamatan Konstruksi
kebijakan dan sasaran dengan menyertakan bukti
Keselamatan Konstruksi dokumen, foto, jadwal sosialisasi
dan/atau checklist)
37 C.3.2 Penyedia Jasa menganalisis rencana (Contoh Tertuang dalam dokumen
pelatihan terkait kebutuhan RKK)
kompetensi pekerja
C.4 Komunikasi
38 C.4.1 Penyedia Jasa mempunyai prosedur (dibuktikan dengan SOP
komunikasi Keselamatan Konstruksi Komunikasi Keselamatan
Konstruksi yang dimiliki oleh
penyedia jasa)
39 C.4.2 Penyedia Jasa membuat jadwal (dibuktikan dengan jadwal
komunikasi Keselamatan Konstruksi komunikasi Keselamatan
kepada semua pekerja selama Konstruksi)
kegiatan konstruksi berlangsung
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 95 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

C.5 Informasi Terdokumentasi

40 C.5.1 Penyedia Jasa mempunyai manual, (Contoh Tertuang dalam dokumen
prosedur, gambar kerja, Instruksi RKK)
Kerja, dan dokumen yang diperlukan
di tempat kerja sejenisnya
D OPERASI KESELAMATAN Observasi dilakukan Bersama
KONSTRUKSI dengan yang tertuang dalam
RMPK, RKPPL, dan RMLLP (jika
perlukan)
D.1 Perencanaan Keselamatan
Konstruksi
41 D.1.1 Penyedia Jasa memiliki (Contoh Tertuang dalam dokumen
penanggungjawab untuk setiap RKK)
tahapan pekerjaan
42 D.1.2 Penyedia Jasa mempunyai prosedur (Dibuktikan dengan bukti berupa
dan instruksi kerja yang dokumen pelaksanaan prosedur
terdokumentasi terkait operasi dan instruksi kerja)
keselamatan konstruksi
43 D.1.3 Penyedia Jasa menetapkan, (Contoh Tertuang dalam dokumen
menerapkan dan memelihara RKK)
pengendalian risiko untuk
menghilangkan bahaya dan
mengurangi risiko SMKK
44 D.1.4 Penyedia Jasa melakukan (Contoh Tertuang dalam dokumen
pengendalian risiko keselamatan RKK)
konstruksi dengan menghilangkan
bahaya; penggantian proses,
operasi, bahan, atau peralatan
dengan yang tidak berbahaya;
melakukan rekayasa Teknik;
melakukan pengendalian
administrasi; dan penggunaan alat
pelindung diri yang memadai
D.2 Pengendalian Operasi
45 D.2.1 Penyedia Jasa melakukan (Contoh Tertuang dalam Lampiran
pengendalian operasi pada Laporan Pelaksanaan dan Laporan
pengelolaan komunikasi Akhir Pelaksanaan RKK)
46 D.2.2 Penyedia Jasa melakukan (Contoh Tertuang dalam Lampiran
pengendalian operasi pada Laporan Pelaksanaan dan Laporan
pengelolaan izin kerja khusus Akhir Pelaksanaan RKK)
47 D.2.3 Penyedia jasa melakukan Analisis (Dibuktikan dengan dokumen JSA)
Keselamatan Pekerjaan/ JSA dalam
melaksanakan pekerjaan yang
berisiko besar dan sedang
48 D.2.4 Penyedia Jasa memiliki prosedur (Dibuktikan dengan SOP/Intruksi
pengoperasian alat Kerja Pengoperasian alat)
49 D.2.5 Penyedia jasa memiliki (dibuktikan dengan dokumen
Perencanaan angkat (lifting plan ) perencanaan)
Alat angkat/louncher girder
50 D.2.6 Penyedia Jasa melakukan (Contoh Tertuang dalam Lampiran
pengendalian operasi pada Laporan Pelaksanaan dan Laporan
pengelolaan alat pelindung kerja Akhir Pelaksanaan RKK)
dan alat pelindung diri
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 96 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

51 D.2.7 Penyedia Jasa menyediakan APD, (Dibuktikan dengan ketersediaan

APK sesuai kondisi bahaya dan di lapangan/ dokumen foto)
jumlah tenaga kerja di lapangan
52 D.2.8 Penyedia Jasa menempatkan (Dibuktikan dengan ketersediaan
rambu-rambu berdasarkan bahaya di lapangan/ dokumen foto)
dan tingkat risiko Keselamatan
Konstruksi
53 D.2.9 Penyedia Jasa membuat konstruksi (Dibuktikan dengan ketersediaan
sementara yang aman dan kokoh di lapangan, dokumen pendukung,
terkait dengan penanggulangan dan/atau foto)
bahaya karena lingkungan, contoh:
turap, kisdam
54 D.2.10 Penyedia Jasa membuat konstruksi (Dibuktikan dengan ketersediaan
sementara yang aman dan kokoh di lapangan, dokumen pendukung,
langsung terkait dengan pekerjaan dan/atau foto)
konstruksi jembatan Contoh:
Perancah, Girder Lounching , Girder
Erection , Jembatan sementara, dll
55 D.2.11 Penyedia Jasa melakukan (Contoh Tertuang dalam Lampiran
pengendalian operasi pada Laporan Pelaksanaan dan Laporan
pengelolaan lingkungan kerja Akhir Pelaksanaan RKK)
56 D.2.12 Penyedia Jasa menyediakan fasilitas (Dibuktikan dengan dokumen
bagi tenaga kerja seperti: Barak, fasilitas bagi tenga kerja)
Kantin, MCK yang memadai sesuai
peraturan dan perundangan
57 D.2.13 Penyedia Jasa melaksanakan (Dibuktikan dengan jadwal dan
program 5R (Ringkas, Rapi, Resik, foto pelaksanaan program 5R)
Rawat dan Rajin)
58 D.2.14 Penyedia jasa telah melaksanakan (Dibuktikan dengan dokumen
pengukuran lingkungan kerja pendukung)
59 D.2.15 Penyedia Jasa membuat (Dibuktikan dengan ketersediaan
perencanaan dan melaksanakan di lapangan, dokumen pendukung,
program mengatasi limbah dan/atau foto)
pekerjaan konstruksi seperti:
sampah, sisa beton/ asphalt, puing-
puing, dll
60 D.2.16 Penyedia Jasa membuat prosedur (Dibuktikan dengan dokumen
penerimaan, penyimpanan, SOP/Intruksi Kerja)
penggunaan dan pemusnahan
material B3 dengan sosialisai sesuai
Lembar Data Keselamatan Bahan
(LDKB/MSDS)
61 D.2.17 Penyedia Jasa membuat tempat (Dibuktikan dengan ketersediaan
penyimpanan sementara/ di lapangan, dokumen pendukung,
pembuangan limbah di lapangan dan/atau foto)
sesuai peraturan perundangan
62 D.2.18 Penyedia Jasa mengangkut limbah Dibuktikan dengan Surat
sesuai peraturan perundangan Perjanjian Kerjasama dengan pihak
pengangkut limbah dan/atau
dokumen pengelolaan limbah
secara internal)
63 D.2.19 Penyedia Jasa melakukan (Contoh Tertuang dalam Lampiran
pengendalian operasi pada Laporan Pelaksanaan dan Laporan
pengelolaan kesehatan kerja Akhir Pelaksanaan RKK
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 97 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

64 D.2.20 Penyedia Jasa melakukan (Dibuktikan dengan dokumen

pengendalian operasi pada pendukung)
pengelolaan perlindungan sosial
tenaga kerja
65 D.2.21 Penyedia Jasa melakukan (Contoh Tertuang dalam Lampiran
pengendalian operasi pada Laporan Pelaksanaan dan Laporan
pengelolaan keselamatan instalasi Akhir Pelaksanaan RKK)
66 D.2.22 Penyedia Jasa melakukan Contoh Tertuang dalam Lampiran
pengendalian operasi pada Laporan Pelaksanaan dan Laporan
pemeliharaan sarana, prasarana, Akhir Pelaksanaan RKK)
dan peralatan
67 D.2.23 Penyedia jasa menyediakan alat (Dibuktikan dengan ketersediaan di
pemadam api ringan pada lokasi lapangan, dokumen pendukung,
pekerjaan dan/atau foto)
68 D.2.24 Penyedia Jasa di dalam (Dibuktikan dengan Surat Izin
mengoperasikan alat berat Operasional bagi pekerja yang
di lapangan telah memiliki surat izin mengoperasikan alat berat dan
laik operasi (SILO) dan operator Surat Izin Laik Operasi untuk alat
yang kompeten (memiliki SIO dan berat)
dilengkapi foto pekerja yang
ditempel pada peralatan tersebut)
69 D.2.25 Penyedia Jasa melakukan (Contoh Tertuang dalam Lampiran
pengendalian operasi pada Laporan Pelaksanaan dan Laporan
pengamanan lingkungan kerja Akhir Pelaksanaan RKK
70 D.2.26 Penyedia Jasa melakukan (Contoh Tertuang dalam Lampiran
pengendalian operasi pada Laporan Pelaksanaan dan Laporan
inspeksi Keselamatan Konstruksi Akhir Pelaksanaan RKK)
71 D.2.27 Penyedia Jasa melakukan inspeksi (Dibuktikan dengan jadwal inspeksi
dan pemeliharaan alat secara dan pemeliharaan alat secara
berkala harian melalui dokumen rekapan
bulanan)
72 D.2.28 Penyedia Jasa menggunakan daftar (Dibuktikan dengan dokumen
simak (check list ) pada saat check list pelaksanaan inspeksi
melaksanakan inspeksi Keselamatan Konstruksi)
Keselamatan Konstruksi
73 D.2.29 Penyedia Jasa melakukan (Contoh Tertuang dalam Lampiran
pengendalian operasi pada Laporan Pelaksanaan dan Laporan
pengendalian rantai pasok Akhir Pelaksanaan RKK)
74 D.2.30 Penyedia Jasa membuat prosedur (Dibuktikan dengan dokumen
penerimaan dan penyimpanan SOP/Intruksi Kerja)
material
75 D.2.31 Penyedia Jasa membuat prosedur (Dibuktikan dengan dokumen
pemindahan dan penggunaan SOP/Intruksi Kerja)
material
76 D.2.32 Penyedia Jasa melakukan (Dibuktikan dengan bukti berupa
pengendalian operasi pada jadwal, foto, dokumen
pengelolaan rekayasa lalu lintas pelaksanaan pengaturan lalu lintas
dengan menempatkan petugas,
menyesuaikan dengan jenis
pekerjaan konstruksi)
77 D.2.33 Penyedia Jasa membuat rencana (Dibuktikan dengan dokumen
dan melaksanakan Tanggap Darurat perencanaan, jadwal, dokumentasi
(banjir, gempa bumi dan bencana kegiatan)
alam lainnya)
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 98 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

78 D.2.34 Penyedia Jasa menyediakan dan (Dibuktikan dengan dokumentasi

menyiapkan pertolongan pertama kegiatan)
pada kecelakaan (P3K) serta kotak
P3K
79 D.2.35 Penyedia Jasa dalam menghadapi (dibuktikan dengan bukti
kejadian kondisi darurat harus pelaporan dan Berita Acara)
melaporkan kecelakaan berat, kasus
kematian, dan kejadian berbahaya
kepada pihak-pihak terkait
E EVALUASI KINERJA KESELAMATAN
KONSTRUKSI
E.1 Pemantauan, Pengukuran dan
Evaluasi
80 E.1.1 Penyedia jasa melakukan (Dibuktikan dengan check list,
pemantauan terkait pelaksanaan dokumen hasil evaluasi dan
keselamatan konstruksi dan dokumentasi kegiatan)
evaluasi kepatuhan
81 E.1.2 Penyedia jasa memastikan semua (Dibuktikan dengan dokumen
peralatan yang membutuhkan pengujian terkait yang dibutuhkan)
ketepatan dalam pengukuran di
kalibrasi
82 E.1.3 Penyedia jasa memastikan kinerja (Dibuktikan dengan
Keselamatan Konstruksi dilakukan dokumen evaluasi pengukuran
pengukuran sesuai standar kinerja Keselamatan Konstruksi)
83 E.1.4 Penyedia Jasa mendokumentasikan (Dibuktikan dengan dokumen
hasil pemantauan dan Pengukuran hasil Pemantauan dan pengukuran
E.2 Audit Internal
84 E.2.1 Penyedia jasa melakukan audit (Dibuktikan dengan check list,
internal terkait penerapan dokumen hasil evaluasi dan
keselamatan konstruksi dokumentasi kegiatan)
85 E.2.2 Hasil audit internal di (Dibuktikan dengan dokumen
dokumentasikan akhir hasil audit internal)
E.3 Tinjauan manajemen
86 E.3.1 Penyedia Jasa melakukan tinjauan (Dibuktikan dengan laporan
manajemen keselamatan konstruksi tinjauan manajemen keselamatan
untuk perbaikan berkelanjutan konstruksi untuk perbaikan
berkelanjutan)
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 99 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

E.3 Evaluasi

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

MATRIKS HASIL PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN

Parameter Frekuens Penanggung Prosedur /

NO. Aktivitas/kondisi peralatan Peraturan Terkait Lokasi
Pantau/Ukur i Jawab Instruksi Kerja

10

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 100 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

E.4 Tinjauan Manajemen

No. Dokumen : 001/SMKK/[Link]/VII/23

Tanggal Berlaku : 20 Juni 2023
Revisi/Edisi : -

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Peraturan Mentri PUPR No. 10 Tahun 2021
PROSEDUR
TINJAUAN MANAJEMEN

Pengesahan NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan oleh Yusuf P. Lubis, ST Pelaksana K3

Diperiksa oleh Fajar Rius Laia Direktur Utama

Disetujui oleh

DISTRIBUSI DOKUMEN

Status Dokumen

Stempel : Stempel :
 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 101 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

Elemen :…............................................................................

Nomor : …...............................................................

Revisi ke : …...............................................................

Tanggal Berlaku : …...............................................................

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :

Penanggung
No Permasalahan Rencana TindakLanjut Target Waktu Status
Jawab

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST

 RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PRESERVASI JALAN HIIZEBUA - DAULO (KAB. NIAS)

No. Dokumen : 010/RKK/[Link]/VII/2023 Tgl. berlaku : 31 Juli 2023 Hal : 102 dari 102

No. Rev :- Tgl. Kaji Ulang :- Paraf :

E.5. Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi

No. From : 001/SMKK/PT. RSR/ViI/23

PT. RIUS SEJAHTRA RAYA Revisi

PENINGKATAN KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI

Parameter Pantau/Ukur
Saran dan
NO. Uraian A. B C D Catatan
Tindak Lanjut
(100-80) (79-60) (59-40) (39-0)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Disetujui oleh, Dibuat Oleh,

Bernad R.P. Doloksaribu, ST Yusuf P. Lubis, ST