Kuesioner kepatuhan Diet rendah garam
Nama:
Usia :
Jenis kelamin:
Tekanan Darah:
Petunjuk pengisian!
Isilah kolom dibawah ini dengan tanda check list ( v) sesuai dengan apa yang Anda rasakan
No. Pertanyaan SS S TS STS
1 Apakah Bapak/Ibu mengurangi jumlah konsumsi garam di rumah
Bapak/Ibu mengetahui berapa jumlah yang boleh di konsumsi
2 sehari - hari
Bapak/ Ibu sudah bisa memasak dengan sedikit garam saat di
3 rumah
Apakah saat di rumah setiap kali merasa bahwa makanan
4 asin,maka Bapak/ Ibu tidak akan memakannya
Bapak/Ibu lebih suka makan makanan yang di masak di rumah
dengan batasan penggunaan garam dari pada makanan siap saji di
5 warung
Apakah saat ini Bapak/Ibu masih sering mengkonsumsi ikan asin
dan makanan lain yang Bapak/Ibu ketahui memiliki banyak kadar
6 garam
Apakah Bapak/Ibu setiap kali melihat orang lain makan makanan
yang asin masih bisa mengontrol diri untuk tidak memakan
7 makanan seperti makanan mereka
Apakah keluarga mendukung Bapak/Ibu dalam melaksanakan diet
8 rendah garam.
Bapak/Ibu berhenti makan garam yang banyak ketika tekanan
9 darah tinggi saja
Bapak/Ibu mengkonsumsi garam lebih dari 1 sendok teh dalam
10 satu hari
Bapak/Ibu melaksanakan diet rendah garam atas kemauan sendiri
11 karena ingin sembuh dari Hipertensi
Bapak/ Ibu meyakini bahwa diet rendah garam berpengaruh
terhadap kekambuhan hipertensi yang di alami sehingga Bapak/Ibu
12 melaksanakan diet rendah garam
Apakah Bapak/Ibu melakukan diet rendah garam, saat ada yang
13 mengingatkan saja
Pengukuran peneli an ( sugiono 2009) , variabel peneli an ini menggunakan skala 1-4 yang di
gunakan untuk mengukur respon dari responden yaitu skala
( 1) STS = Sangat Tidak setuju
(2) TS = Tidak setuju
(3) S