PEMERINTAH KOTA SURABAYA
UPTSA Timur : Jl. Menur No. 30 C, Surabaya
UPTSA Pusat : Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng, Surabaya
Telp. (031) 5982284 (UPTSA Timur), 031-99001779 (UPTSA Pusat)
BUKTI VERIFIKASI PENDAFTARAN
NOMOR PENDAFTARAN : 72180 / 05-04-2024
NAMA PEMOHON : RUSNIAWATI
ALAMAT PEMOHON : MANYAR KERTOADI 12/6
NO PONSEL : 08993734044
ALAMAT EMAIL :
JENIS IZIN : KRK Non Rumah Tinggal
KODE PIN MONITORING : 7UMFHL
Kategori Layanan : Layanan Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman & Pertanahan
Lokasi Pengambilan SK / Rekom :
Berkas administratif permohonan Saudara sudah diverifikasi oleh petugas UPTSA .
SYARAT YANG DILAMPIRKAN :
NO. PERSYARATAN ADA / TIDAK ADA TERVERIFIKASI
1. Formulir Permohonan KRK ADA YA
2. Copy Kartu Tanda Penduduk pemilik/pemohon ADA YA
3. Surat Kuasa apabila dikuasakan, yang diberikan kepada TIDAK ADA TIDAK / BELUM
orang yang memiliki hubungan
keluarga/saudara atau hubungan staf/bawahan/kerja
dengan pemohon izin, yang
dibuktikan dengan:
a. fotokopi Kartu Keluarga atau surat pernyataan
bermaterai yang menyatakan
bahwa yang bersangkutan memiliki hubungan
keluarga/saudara, dalam hal kuasa
diberikan kepada orang yang memiliki hubungan
keluarga/saudara; atau
b. surat keterangan bermaterai terkait status
kepegawaian/ surat penempatan kerja,
dalam hal kuasa diberikan kepada orang yang memiliki
hubungan
staf/bawahan/kerja;
4. Surat Kuasa penunjukan batas dan/atau pengurusan TIDAK ADA TIDAK / BELUM
KKPR, apabila dalam menunjukkan batas tanah
dan/atau pengurusan KKPR diwakilkan kepada orang
lain disertai Kartu Tanda Penduduk penerima kuasa
yang masih berlaku;
5. Copy akta pendirian dan/atau perubahannya dan telah TIDAK ADA TIDAK / BELUM
mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang
atau didaftarkan ke instansi yang berwenang bagi
pemohon berbentuk badan hukum
6. Copy tanda bukti kepemilikan berupa sertifikat hak atas ADA YA
tanah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang, atau fotokopi bukti penguasaan atas tanah
yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
antara lain petok/letter C, girik, akta jual beli atau bukti
status penguasaan tanah lainnya yang dilengkapi
dengan sketsa yang ditandatangani pemohon dengan
mengetahui Lurah dan/atau peta bidang yang
diterbitkan oleh Badan Pertanahan Nasional
7. Rekom DPBT untuk surat tanah IPT (apabila terdapat TIDAK ADA TIDAK / BELUM
perubahan peruntukan lahan dan/atau penggunaan
bangunan dan/atau luas tanah dengan SKRK yang
dimiliki)
8. Gambar sketsa persil baik ukuran maupun luasan yang ADA YA
ditandatangani oleh pemohon
9. Foto bangunan/lokasi bangunan ADA YA
Surabaya, 16 April 2024