POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Ny. M Tanggal Periksa : 01/03/2022
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kedungpring, Lamongan
Usia : 43 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Perempuan, 43 tahun 1. DHF Grade 1 1.1 DHF 1. DL 1. O2 Nasal 3 1. TTV Beberapa hal yang
● Perempuan, 43
Grade I 2. Foto liter/mnt 2. DL harus disampaikan
tahun 2. Infus Ringer 3. Keluhan pada keluarga pasien
● Keluhan Utama: Sesak Thorax
pasien adalah:
● Febris Asetat
Nafas 1. Menjelaskan kepada
2. Efusi Pleura 1.2 Efusi 1000cc/24 jam pasien dan keluarga
● Abdominal Sinistra Pleura 3. Inj. Ceftriaxon tentang penyakit
● Riwayat Penyakit Pain Sinistra 2 x1 g IV yang diderita pasien
Sekarang (RPS): sesak (epigastric) (antibiotik) 2. Menjelaskan
nafas dirasakan sejak 3 4. Inj. Ranitidin tentang
● Nausea & pemeriksaan serta
hari SMRS, terus 2 x 50 mg IV
Vomit terapi yang akan
menerus, tidak membaik 1. (nausea)
dilakukan
dengan istirahat. Pasien ● Dyspneu 5. Inj. 3. Menjelaskan kepada
mengeluh panas naik Metamizole pasien tentang efek
turun sejak 6 hari ● Leukopenia 3x1 g IV samping obat
SMRS, sudah coba (antipiretik- 4. Menjelaskan
diberi obat penurun ● Trombositopen analgesik) makanan yang perlu
6. Ambroxol 3x dibatasi
panas tetapi tetap naik ia
turun, gusi berdarah (-), 1 PO
● Peningkatan
mimisan (-).Batuk (+), (mukolitik)
dahak susah keluar, pilek SGOT & 7. Pungsi Pleura
(-), mual (+), muntah (+) SGPT
1x sebelum berangkat ke ● NS-1 positif
RS, pusing (+), nafsu
makan menurun. BAB
dan BAK tidak ada
keluhan.
● Riwayat Penyakit
Dahulu (RPD): Asma
(+) jarang kambuh, DM
dan HT disangkal
● Riwayat Penyakit
keluarga (RPK): Asma
(-), DM dan HT
disangkal
● RSos: program vogging
beberapa hari di wilayah
rumah
Pemeriksaan Fisik:
⮚ KU: sakit sedang
⮚ Kesadaran :
composmentis
⮚ GCS : 456
⮚ Vital sign
TTV
TD: 139/90 mmHg
N: 120 x/ menit
RR: 34 x/menit
T: 37 C
Kepala :
K/L : Normocephal
a/i/c/d : -/-/-/+
peningkatan JVP (-),
Pembesaran KGB (-)
Thorax :
I : simetris, retraksi dinding
dada +/+ intercostal
Pulmo
P: sonor +/redup
P: Fremitus N/menurun
A : Ves +/menurun , Rh -/-,
Wh -/-
Cor
P : Batas jantung kesan N
A : Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :
I: Flat
A: BU (+) N
P: Soepel, NT (+)
epigastric, H/L ttb
P: Timpani
Ekstremitas:
Akral HKM, CRT < 2 dtk,
Oedem -
Pemeriksaan Laboratorium :
Hematokrit : 44,4%
Leukosit : 2.600
Hb : 14,4 mg/dl
Trombosit : 29.000
SGOT : 862 U/L
SGPT : 516 U/L
NS-1 : positif
Cor : Besar dan bentuk normal
Pulmo : Tampak air fluid level di paru kiri. Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tajam. Garis elis domiseu
Kesimpulan : Efusi pleura sinistra
pasien compos mentis, takikardi, dyspneu, retraksi dinding dada intercostal, palpasi paru didapatkan stem fremitus kiri menurun, perkusi redup,pada
auskultasi didapatkan suara vesikuler kiri menurun, tidak ada rhonci maupun wheezing EFUSI
Leukopenia , Trombositopenia , Peningkatan SGOT dan SGPT, NS1positif. Efusi pleura- DHF grade I
Disfungsi hepar salah satu akibat dari infeksi dengue. Dapat meningkatlkan derajat SGOT SGPT derajad ringan-sedang. Ditemukan SGOT > SGPT