KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
DESA MEKARJAYA
RT 001RW 007
Yang bertanda tangan dibawah ini,Ketua RT.001 RW.
007DesaMekarjayaKecamatan Panimbang Kabupaten Pandeglang dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :JUNEDI
Nik : 3601060202760001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 24-08-1970
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : [Link]/RW 001/007
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Benar Nama tersebutadalahPenduduk RT.001

RW.007DesaMekarjayaKecamatanPanimbangKabupatenPandeglang, dan
masyarakattersebutadalahmasyarakattidakmampu.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ketua RT.001 Ketua RW.007

……………………… …………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATANAN PANIMBANG
DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 / SKTM / X/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :DANA WAHYUDI

Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 14-11-1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomer KK/NIK : 3601061411720003
AlamatDomisili : [Link]/RW 001/ 009
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

BenarnamatersebutdiatasadalahwargaDesaMekarjayaKecamatanPanimbangKabupa
tenPandeglang, berdasarkanketerangan RT/RW benar yang
bersangkutanberasaldarikeluargadengankeadaanekonomi miskin/ TIDAK MAMPU, Surat
inidigunakanuntukpengajuan Program Indonesia Pintar(PIP/KIP),Anaknya
yangbernamaPANIROSILAWATI yang bersekolah di UNIVERSITAS TAMA
JAGAKARSA

Demikian Surat KeteranganTidak Mampu ini kami buatdengansebenar-benarnya

agar digunakansebagaimanamestinya

Mekarjaya,23Oktober 2023
` Kepala Desa Mekarjaya

SUPRIANA
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATANAN PANIMBANG
DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 / SKTM / XI/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :TONAH

NIK :3601064107710061
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang,10 - 11 – 1970
JenisKelamin :Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : MengurusRumahTangga
Alamat : [Link] RT/RW 001/007
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

AdalahbenarwargaDesaMekarjayadengan Alamat tersebutdiatas dan yang

bersangkutankeadaanekonominyatergolongkedalamkeluargapra Sejahtera
ataukeluargakurangmampu.

Surat ini kami buatuntukkeperluan

MELENGKAPI PERSYARATAN BEROBAT KE RSUD BANTEN

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana [Link] yang berkepentinganuntukmenjaditahu dan
maklumadanya.

Mekarjaya, 06November 2023

` Kepala Desa Mekarjaya

SUPRIANA
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATANAN PANIMBANG
DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /DS.007-2002 / SKTM /IV/ 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TIARANI WAHYUNINGSIH

Nik : 3601064211050005
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 02 – 11 - 2005
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : [Link] RT/RW 003/006
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN

RENDAH / KELUARGA MISKIN .dan surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
BEROBAT KE PUSKESMAS PANIMBANG

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mekarjaya,15 April 2024
` Kepala Desa Mekarjaya

SUPRIANA
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATANAN PANIMBANG
DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 / SKTM / II / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :SIAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 01 – 07 - 1963
Pekerjaan : MengurusRumahTangga
Agama : Islam
Alamat : [Link] RT/RW 002/007
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN

RENDAH / KELUARGA MISKIN .dan surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
PER MOHONAN BANTUAN RENOVASI RUMAH .

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya,07 Februari 2022

` Kepala Desa Mekarjaya

SUPRIANA

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

 KECAMATANAN PANIMBANG
SEKRETARIAT DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 / SKTM / IV/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :IZAH ROPIKOH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 27-07-2005
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pamatang Tengah RT/RW 003/004
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN

RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan;PENGAJUAN BEASISWA SEKOLAH /KULIAH .

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya,04 April 2023

Kepala Desa Mekarjaya

SUPRIANA
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATANAN PANIMBANG
KANTOR DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 / SKTM / X/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :NURUL SAFITRI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 08-12-2001
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : [Link] RT/RW 001 / 009
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN

RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan;PE RSYARATAN BEASISWA

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya,20Oktober 2023
Kepala Desa Mekarjaya

SUPRIANA

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

 KECAMATANAN PANIMBANG
SEKRETARIAT DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 12 / DS.007-2002 / SKTM / VII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :NADIATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 01 – 01 - 2000
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Kp. Paojan RT/RW 001 / 001
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN

RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan;PENGAJUAN BEASISWA SEKOLAH.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya, 09 Maret 2018

A/n Kepala Desa Mekarjaya

IIP SUHANDI

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATANAN PANIMBANG
SEKRETARIAT DESA MEKARJAYA
 Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 / SKTM / VII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :AHMAD ARDI HERMAWAN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 02 – 07 - 2004
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : [Link] RT/RW 001 / 009
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN

RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan;PENGAJUAN BEASISWA SEKOLAH.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya, 08Juli 2022

A/n Kepala Desa Mekarjaya

IIP SUHANDI

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATANAN PANIMBANG
SEKRETARIAT DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 14 / DS.007-2002 / SKTM / III /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :NURJANAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 15 – 07 - 2002
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Kp. Paojan RT/RW 001 / 001
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN

RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan;PENGAJUAN BEASISWA SEKOLAH.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya, 09 Maret 2018

A/n Kepala Desa Mekarjaya

IIP SUHANDI

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATANAN PANIMBANG
SEKRETARIAT DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 17/ DS.007-2002 / SKTM / VII /2019
 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :MUHAMAD JALALUDIN

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 08 – 02 - 2002
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pamatang Tengah RT/RW 003 / 004
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN

RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan;PENGAJUAN BEASISWA SEKOLAH.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya, 09 Maret 2018

A/n Kepala Desa Mekarjaya

IIP SUHANDI

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
KANTOR DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANG
[Link]: / Ds.2022/Ket-SKT/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :GHIBRAN AL HUSAIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3601062705220001
Nomor KK : 3601061404150023
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 27-05-2022
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Kp. SukamajuRT/RW 001 / 008
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Benar Nama Tersebut diatas adalah Penduduk Desa Mekarjaya Kecamatan

Panimbang telah diusulkan dalam pemutakhiran Data Terpadu Kesejahteraan Sosial
(DTKS) yang diselengarakan melalui Musdes/Muskel/BA :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hasil Verifikasi Mekarjaya,29Desember 2022

TKSKKecamatan Panimbang Kepala Desa Mekarjaya

RUSYADI, [Link] SUPRIANA

NO STB : 36.01.06-006
No Reg :
Mengetahui :
Kasi Kesos

……………….....…………
Nip :

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
KANTOR DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 /SKTM XI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama :JUNEDI
Nik :3601060202760001
No KK :3601061604100147
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang,24-08-1970
Pekerjaan :Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : [Link]/RW 001/ 007
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Benar Nama Tersebut diatas adalah Penduduk Desa Mekarjaya Kecamatan

Panimbang dan layakdiusulkanPemutakhiran Data
TerpaduKesejahteraanSosial(DTKS) yang diselengarakan melalui
Musdes/Muskel/BA :
Desa/kelurahan : Mekarjaya
Tanggal : 20/ 01/ 2022

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Hasil Verifikasi Mekarjaya,06November2023

TKSK Kecamatan Panimbang Kepala Desa Mekarjaya

SUPRIANA
…………………………….

No. Reg :
Mengetahui :
Camat Panimbang

……………….....…………
Nip :

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
KANTOR DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 /SKM /VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

NamaKepalaKeluarga :SUPARDI
No KartuKeluarga :3601061403120002
Nama : AHMAD MUZAYIN
Nik : 3601062103200005
 Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang,21-03-2020
Pekerjaan : Belum/TidakBekerja
Agama : Islam
Alamat : [Link] TengahRT/RW 001/ 004
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang
ID_SEMESTA_DTKS : E6583520-A6A8-4E50-BDC5-A956C162CAF2

Benar Nama Tersebut diatas adalah Penduduk Desa Mekarjaya Kecamatan

Panimbangdan layakdiusulkanpemutakhiranData
TerpaduKesejahteraanSosial(DTKS)yang diselenggarakanmelaluiMuades/Muakel/BA :
Des/Kel :Mekarjaya
Tanggal : 20/01/2022
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hasil Verifikasi Mekarjaya,02 Juni2023

TKSK Kecamatan Panimbang Kepala Desa Mekarjaya

RUSYADI, [Link] SUPRIANA

NO STB : 36.01.06-006

No. Reg :
Mengetahui :
Camat Panimbang

……………….....…………
Nip :

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
KANTORDESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 05 / DS.007-2002 / SKTM / VII /2022
 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :NURUL FADILAH

Nik : 3601064107020051
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 03-03-2003
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Kp. PaojannKidulRT/RW 001 / 001
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN

RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan :MELENGKAPI PERSYARATAN PERSALINAN DI PUSKESMAS
PANIMBANG .

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya,Juli 2022
Kepala Desa Mekarjaya

SUPRIANA

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
KANTORDESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 /SKM /VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

NamaKepalaKeluarga :DIMAN
No KartuKeluarga :3601062801190005
Nama :SAR’AH
Nik : 3601066212980001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang,22-12-1998
Pekerjaan : MengurusRumahTangga
Agama : Islam
Alamat : [Link]/RW 001/ 009
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang
ID SEMESTA_DTKS : 142777B2-2D68-4685-A825-D6DC915572BB

Benar Nama Tersebut diatas adalah Penduduk Desa Mekarjaya Kecamatan

Panimbang yang termasukdalam Data TerpaduKesejahteraanSosial(DTKS)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hasil Verifikasi Mekarjaya, Juli 2022

TKSK Kecamatan Panimbang Kepala Desa Mekarjaya

RUSYADI, [Link] SUPRIANA

NO STB : 36.01.06-006

No. Reg :
Mengetahui :
Camat Panimbang

……………….....…………
Nip :

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
SEKRETARIAT DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 07/ DS.007-2002 / SKTM / I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama :DINA ROSANTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 21-07-2009
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sukamanah RT/RW 002 / 007
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN

RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan;PERSYARATAN PENGAJUAN BEASISWA SEKOLAH.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya,25 Januari 2017

A/n Kepala Desa Mekarjaya

IMAM TANTOWI

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
SEKRETARIAT DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 08 / DS.007-2002 / SKTM / IV /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :SANUSI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 16-11-1950
 Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Paojan Kidul RT/RW 001 / 001
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Nama tersebut diatas betul warga masyarakat kami yang BERPENGHASILAN

RENDAH / KELUARGA TIDAK MAMPU dan surat keterangan ini diberikan untuk
keperluan;PERSYARATAN BPJS KESEHATAN.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarjaya, 29 April 2016

A/n Kepala Desa Mekarjaya

IMAM TANTOWI

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PANIMBANG
DESA MEKARJAYA
Alamat : Jln. Raya Teluk Lada KM.2,5 Desa Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / DS.007-2002 / SKTM / II /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarjaya Kecamatan Panimbang
Kabupaten Pandeglang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MASHADI
NIK : 3601060107620057
No. KK : 3601060701083971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 04-10-1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
 Alamat : Kp. GembongRT/RW 002/ 008
Ds. Mekarjaya Kec. Panimbang Kab. Pandeglang

Nama tersebut diatas adalahpendudukDesaMekarjaya yang BerpenghasilanRendah /

KeluargaTidak Mampu dantelahterdaftar diData TerpaduKesejahteraanSosial (DTKS)
denganId SemestaNomor : EA16FC03-9676-414A-8C4E-B5044275B144.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

VerifikasiTKSK Mekarjaya,22 Februari 2023

Kecamatan Panimbang Kepala Desa Mekarjaya

RUSYADI SUPRIANA
No STB: No Reg :
Mengetahui :
CamatPanimbang

………………………..
Nip :