FORMAT SURAT PERMOHONAN

(SURAT A-1)
Nomor : ....................................... Kepada Yth.
Lampiran : ....................................... Direktur Utama PT.
.................
Perihal : Permohonan Keputusan
Persetujuan RKL-RPL Rinci di -
Dengan Hormat
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini

1. Nama Pemohon
2. No Telpon
3. Jabatan
4. Nama Perusahaan
5. Alamat Perusahaan
6. Bidang Usaha
7. Rencana Lokasi
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Keputusan Persetujuan Rencana
Pengelolaan Lingkungan (RKL) Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL) Rinci.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai
dengan checklist persyaratan.
Adapun data yang terdapat dalam dokumen dan lampiran permohonan ini adalah
Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima
kasih.
Pemohon

Jabatan
BAB I IDENTITAS PERUSAHAAN

1.1 Identitas Perusahaan Industri di dalam Kawasan Industri

1. Nama Perusahaan : .........................................................

2. Alamat Kantor : .........................................................
Alamat Kegiatan :
3. Nomor NPWP : .........................................................
4. Nama Pimpinan : .........................................................
Jabatan : .........................................................
Telp/Fax : .........................................................
1.2 Penanggung Jawab RKL-RPL Rinci
1. Nama : .........................................................
2. Jabatan : .........................................................
3. Alamat : .........................................................
3. Telp/Fax : .........................................................
Penanggung Jawab Pengelolaan Lingkungan Hidup
1. Nama : ……………………………………
2. Jabatan : ……………………………………
3. Email : ……………………………………
4. Struktur organisasi
Perusahaan
1.3 Identitas Penyusun RKL-RPL Rinci
Nama Perusahaan : .........................................................
Alamat : .........................................................
Penanggung Jawab : .........................................................
1.4 Latar Belakang

1.5 Dasar Hukum

1.6 Tujuan Dokumen RKL-RPL Rinci

1.7 Manfaat Dokumen RKL-RPL Rinci

BAB II DESKRIPSI RINCI RENCANA
USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
PERUSAHAAN INDUSTRI

1. Jenis Usaha/ Kegiatan : .........................................................

2. Status Penanaman Modal : PMA/PMDN *)
3. Lokasi Kegiatan/Usaha
a. Alamat : .........................................................
b. Desa/Kelurahan : .........................................................
c. Kecamatan : .........................................................
d. Kabupaten/Kota : .........................................................
e. Provinsi : .........................................................
f. Kawasan Industri : .........................................................
Lampirkan peta lokasi dan penjelasan mengenai batas – batas lokasi
Sebelah utara :………………..(Jenis industri)
Sebelah Timur:………………..(Jenis Industri)
Sebelah Selatan :……………..(Jenis Industri)
Sebelah Barat :………………..(Jenis Industri )
4. Perizinan yang dimiliki

Jenis Izin Nomor dan Tanggal Pemberi Masa Berlaku

Terbit izin
Perizinan Yang Dimiliki

Perizinan yang akan dimiliki/sedang

di proses
5. Skala/Besaran Rencana
Usaha/Kegiatan

A. Lahan

[Link] Lahan

Luas
Jenis Penggunaan Lahan areal Keterangan
m2 %
A. Lahan tertutup bangunan
1. Bangunan utama (ruang produksi)
2. Bangunan lain :
• Kantor
• Pos Keamanan, R. Tunggu
• Kamar mandi, R. Makan, Mushola
3. Gudang tempat penyimpanan bahan baku dan hasil
produksi
B. Luas Lahan Terbuka
1. Taman, jalan, Lahan parkir
2. Lahan Kosong
3. Gudang penyimpanan bahan baku dan hasil produksi

Total Luas Lahan yang dikuasai

2. Peruntukan Lahan : ……………..

3. Ketinggian Tapak dengan Lingkungan Lain :
4. Status Lahan : HGB dengan No………..
B. Produksi

1. Jenis Produksi

Kapasitas
Sifat produk
Produksi Jenis
Jenis Produksi Bahan Alat
Izin Riil Baku atau Jadi Angkut
½ Jadi
a. Produksi
Utama
b. Produksi
Lainnya

2. Waktu Operasi Pabrik

• Dalam Satu Hari Rata-Rata : ………………Jam

• Untuk Istirahat : ………………Jam Setiap Hari
• Dalam Satu Minggu : ………………Hari Kerja
• Penjelasan jam Lembur : ………………

3. Jumlah Shift Tenaga Kerja

• Shift I : pukul ..... s/d pukul ..... WIB

• Shift II : pukul ..... s/d pukul ..... WIB
• Jam lembur :..............................................
C. Bahan Baku dan Bahan Penolong

Kapasitas Sistem Cara Neraca Bahan

Bahan Baku/ Sifat
Vol/Sat/Wak Bentuk Pengangkut Penyim
Penolong Bahan % %
tu/Hr an panan
Produk Sisa
a. Bahan
Baku

b. Bahan
Penolong

Keterangan : Sisa dari bahan baku dan bahan penolong agar saudara jelaskan cara penanganannya

D. Jenis Peralatan Produksi

Energi Jenis Dampak/

Jml Kondisi Negara Penggerak Cemaran
Jenis Alat
Unit (%) Pembuat (Motor/ Getar/Bising/
Listrik/Uap Panas/ Tajam

Keterangan : Jenis dampak dari cemaran agar saudara jelaskan cara penanganannya
E. Proses Produksi

Proses produksi dari bahan baku menjadi yang siap dipasarkan dilakukan dalam beberapa tahapan.
Uraian proses secara rinci disajikan dalam lampiran dan Flow diagram proses disajikan di gambar berikut.

Contoh :

Cara Penanganan
Dampak

Cara Penanganan
Dampak

Cara Penanganan
Dampak

Cara Penanganan
Dampak
F. Penggunaan Energi

Kapasitas Pengunaan
Jenis energi Sumber
terpasang perbulan

Listrik

Genset
Gas

G Penggunaan Air

• Rencana kebutuhan air agar saudara sajikan dengan tabel dan neraca air
• Rencana kebutuhan air agar saudara sajikan dengan angka yang maksimal sesuai dengan kebutuhannya
(Penggunaan air aktual jangan melebihi rencana penggunaan air di dokumen RKL-RPL Rinci)
• Tenant yang melakukan perubahan dokumen RKL-RPL Rinci harus menyajikan data penggunaan air yang
terdapat di dokumen lingkungan sebelumnya
Contoh Tabel Rencana Kebutuhan Air

Jumlah Pengguna Jumlah Pemakaian Air (m3/hari)

No Jenis Penggunaan Air Keterangan

1 Kegiatan Domestik

2 Kegiatan Produksi

3 Kegiatan Kebersihan

4 Kegiatan kantin

5 DLL

Keterangan : Sumber acuan dan perhitungan kebutuhan air agar di informasikan

Contoh Neraca Air

Kegiatan Kapasitas STP

Domestik (PT……)
WTP KAWASAN (……..m3/hari)
(……..m3/hari)

Kegiatan
Produksi
(……..m3/hari) Kapasitas WWTP
(PT……)

Kantin
(……..m3/hari)
Lumpur
dikerjamakan pihak
Kapasitas
ketiga yang berizin
Ground Tank
PIT SAMPLING
Kebersihan
(……..m3/hari)

(……..m3/hari)

Siram Taman WWTP

KAWASAN
I. Tenaga Kerja

Jenis
Daerah Asal Pendidikan
Kelamin
Klarifikasi WNI Aka
No
Pekerja Komuter demi
L P WNA SD SLTP SLTA
Jml Lokal harian Luar MLg /
< 2,5 KM PT

Total

Tenant yang melakukan perubahan dokumen RKL-RPL Rinci harus menyajikan data
Tenaga yang terdapat di dokumen lingkungan sebelumnya
J. Penggunaan Bahan Bakar dan Pelumas

No. Jenis Penggunaan / Bulan Penanganan Sisa Keterangan

K. Jenis Alat Angkut dan Kendaraan

No. Penggunaan Jenis Kendaraan Frekuensi / periode /hari

6. Garis besar komponen rencana usaha atau kegiatan
Pada bagian ini pemrakarsa menjelaskan:
a. Kesesuaian lokasi rencana kegiatan dengan tata ruang
Bagian ini menjelaskan mengenai Kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan
rencana tapak Kawasan Industri (dilengkapi dengan peta Rencana Tata Ruang Tata Wilayah
Kabupaten Bekasi)
b. Uraian mengenai komponen rencana kegiatan yang dapat menimbulkan dampak lingkungan
Dalam bagian ini, dijelaskan komponen-komponen rencana usaha yang diyakini dapat menimbulkan
dampak terhadap lingkungan;
1) Penurunan Kualitas Udara
2) Air Limbah
3) Limbah B3 dan Non B3
4) Limbah Domestik
Uraian ini menggunakan tahap pelaksanaan proyek:
1. Tahap Prakonstruksi
2. Tahap Konstruksi
3. Tahap Operasi
4. Tahap Penutupan/Pasca Operasi
Rona Lingkungan

Rona lingkungan merupakan gambaran kondisi lingkungan di lokasi kegiatan dan sekitarnya, meliputi;
1. Rona Lingkungan Fisik dan Kimia
2. Rona Lingkungan Biologi
3. Rona Lingkungan Sosial, Ekonomi, dan Budaya
BAB III

Dampak Lingkungan yang Ditimbulkan dan Program Pengelolaan Lingkungan

Hidup serta Program Pemantauan Lingkungan Hidup secara Rinci

Bagian ini berisi satu tabel/matriks, yang merangkum mengenai:

1) Dampak lingkungan yang ditimbulkan rencana usaha, terdiri atas tiga sub kolom:
a. Sumber Dampak
b. Jenis Dampak
c. Besaran Dampak
2) Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup Rinci, terdiri atas tiga sub kolom:
a. Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
b. Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup
c. Periode Pengelolaan Lingkungan Hidup
3) Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup Rinci, terdiri atas tiga sub kolom:
a. Bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
b. Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup
c. Periode Pemantauan Lingkungan Hidup
4) Institusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup

Dilengkapi dengan peta, sketsa, atau gambar terkait dengan program pengelolaan dan pemantauan
lingkungan.
 Matriks Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Rencana
Pemantauan Lingkungan Hidup Rinci
Dampak Lingkungan Hidup Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup Rinci Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup Rinci
Instutusi
Bentuk Bentuk Pengelola dan
Lokasi Periode Lokasi Periode
Rencana Rencana Pemantau
Sumber Jenis Besaran Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pengelolaan
Pengelolaan Pemantauan Lingkungan
Dampak Dampak Dampak Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Lingkungan Lingkungan Hidup
Hidup Hidup Hidup Hidup
Hidup Hidup
Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan
kegiatan yang dampak ukuran yang bentuk/jenis infomasi informasi informasi informasi informasi institusi yang
menghasilkan lingkungan dapat pengelolaan mengenai mengenai mengenai cara, mengenai mengenai terkait dengan
dampak hidup yang menyatakan lingkungan lokasi dimana waktu/periode metode pemantauan waktu atau pengelolaan
terhadap terjadi besaran hidup yang pengelolaan dilakukan dan/atau lingkungan periode dan
lingkungan dampak direncanakan lingkungan kegiatan teknis untuk hidup pemantauan pemantauan
hidup terjadap untuk hidup pengelolaan melakukan dilakukan lingkungan LH yang
lingkungan mengelola dimaksud lingkungan hidup pemantauan hidup mencakup:
hidup setiap dampak dilakukan atas kualitas dilakukan instutsi
lingkungan LH yang pelaksana,
hidup yang menjadi institusi
ditimbulkan indikator penerima
keberhasilan laporan dan
pengelolaan institusi
lingkungan pengawas
hidup
BAB IV Izin PPLH dan Jenis Rincian Teknis yang Dibutuhkan

Izin PPLH atau Izin Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup adalah izin yang diterbitkan
sebagai syarat untuk menerbitkan izin lingkungan. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup izin PPLH telah diubah menjadi “Persetujuan Teknis” sebagai prasyarat terpenuhinya Persetujuan
Lingkungan bagi suatu kegiatan.

Bagi kegiatan yang berlokasi di dalam Kawasan industri, maka Rincian Teknis diajukan kepada
pengelola Kawasan bersama dengan RKL-RPL Rinci, meliputi:

1. Rincian Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah

2. Rincian Teknis Pemenuhan Baku Mutu Emisi
3. Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3
4. Analisis Dampak Lalu Lintas
BAB V Pelaporan
1. Instansi Pelaporan
2. Materi Pelaporan
3. Frekuensi Waktu Pelaporan

BAB VI Pernyataan Pelaksanaan

Berisi surat pernyataan/komitmen pemrakarsa untuk melaksanakan RKL-RPL Rinci yang ditandatangani
di atas kerta bermaterai

• Daftar Pustaka
• Lampiran
Berisi data dan informasi lain yang dianggap perlu atau relevan, antara lain:
a. Informasi detail lain mengenai rencana kegiatan
b. Peta yang sesuai dengan kaddiah kartografi dan/atau ilustrasi lokasi yang menggambarkan
lokassi pengelolaan lingkungan hidup dan lokasi pemantauan lingkungan hidup; dan
c. Data dan informasi lain yang dianggap perlu