KLINIK RAWAT INAP
AS-SYIFA HUSADA
Jl. Raya Karanganyar No. 78 RT. 36 RW. 15 Desa Karanganyar Kec. Poncokusumo Kab. Malang
Email : klinikassyifa10@[Link] Telp. (0341) 8561010 Whatsapp : 0822-2333-1345
KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK RAWAT INAP AS-SYIFA HUSADA
NOMOR : 019/SK/[Link]/VI/2023
TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
KEPALA KLINIK RAWAT INAP AS-SYIFA HUSADA
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang
berkualitas di Klinik Rawat Inap As-Syifa Husada, diperlukan
adannya pelayanan medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan catatan medis
yang sesuai standar maka perlu dilakukan penyelenggaraan
rekam medis yang baik;
c. bahwa sebagai acuan dalam penyelenggaraan rekam medis
peru disusun pedoman rekam medis.;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan diatas, perlu penetapan
Keputusan Kepala Klinik Rawat Inap As-Syifa Husada
tentang pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun
2023, tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2014 Tentang tenaga Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
9 Tahun 2014 Tentang Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan
Produk Penyelenggaraan Perizinan Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 Tahun 2022, tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi arah, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269 Tahun 2008, tentang Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
24 Tahun 2022, tentang Rekam Medis;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK RAWAT INAP AS-SYIFA
HUSADA TENTANG VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI.
Kesatu : Menetukan pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
yang baku wajib dilakukan pada setiap pasien di Klinik Rawat
Inap As-Syifa Husada, ;
Kedua : Metode identifikasi sebagaimana dalam dictum Pertama
mencakup penggalian informmasi mengenai identias pasien,
jenis pelayanan klinis yang dituju;.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinnya;
Ditetapkan di : PONCOKUSUMO
Tanggal : 1 JUNI 2023
KEPALA KLINIK RAWAT INAP
AS-SYIFA HUSADA
WIRATMOKO RADETA
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK RAWAT
INAP AS-SYIFA HUSADA
NOMOR : 019/SK/[Link]/VI/2023
TENTANG : PENYYELENGGARAAN REKAM MEDIS
Tata kelola penyelenggaraan rekammedis dilakukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
1. Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses
asuhan dan perkembangan pasien sehingga menjadi medis komunikasi
yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien
dan setiap saat dibutuhkan serta dijaga untuk selalu mencatat
perkembangan terkini dari kondisi pasien
2. Rekam medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik
3. Dokter, perawat, bidan dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama-
sama menyepakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi
yang perlu ada dalam pelaksanaan asuhan pasien
4. Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal yang
meliputi kkegiatan :
a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimapanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis
5. Efek obat, efek samping obat dan kejadian alergi didokumentasikan
dalam rekam medis
6. Jika dijumpai adannya riwayat alergi obat, riwayat alergi tersebut harus
didokumentasikan sebagai informasi klinis dalam rekam medis
7. Rekam medis diisi oleh setiap dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan,
8. Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan dalam satu fasilitas kesehatanrekam medis dibuat secara
terintegrasi
9. Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas dengan
mencatumkan nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan secara berurutan sesuai
dengan waktu pelayanan
10. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis dokter,
dokter gigi, atau tenaga kesehatanlain dapat melakukan koreksi dengan
cara mencoret satu garis tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan,
lalu memberi paraf dan tanggal dalam hal diperlukan penambahan kata
atau kalimat diperlukan paraf dan taggal
11. Rekam medis rawat jalan paling sedikit berisi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamneses, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Penyakit
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
f. Diagnosis
g. Rencana penatalaksanaan
h. Pengobatan dan tindakan
i. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
j. Persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan
k. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
l. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Rekam medis rawat inap sekurang-kurangnnya berisi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan tindakan
h. Persetujuan jika diperlukan
i. Catatan hasil observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter dan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang telah dilakukan oleh pemberi kesehatan tertentu
13. Rekam medis pasien gawat darurat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
c. Tanggal dan waktu
d. Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnnya keluhan dan
riwayat penyakit
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
f. Diagnosis
g. Rencana penatalaksanaan
h. Pengobatan dan tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalakan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter dan tenaga kesehatan yang
memberika pelayan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
14. Klinik menetapkan dan melaksanakan kebijakan penyimpanan berkas
rekam medis dan data serta informasi lainnya. Jangka waktu
penyimpanan rekam medis data dan informasi lainnya terkait pasien
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku guna
mendukung asuhan paien manajemen dokumentasi yang sah secara
hokum, pendidikan dan penelitian
15. Kebijakan tentang penyimpanan rekam medis dengan kerahasiaan dan
keamanan rekam medis informasi tersebut, berkas rekam medis data dan
informasi dapat dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis
Ditetapkan di : PONCOKUSUMO
Tanggal : 1 JUNI 2023
KEPALA KLINIK RAWAT INAP
AS-SYIFA HUSADA
WIRATMOKO RADETA