SURAT KETERANGAN
PERIHAL : NIKAH SYIRI MENURUT AGAMA ISLAM
SUAMI :
Nama : ADITYA BAGASKARA
Tempat / [Link] : Bangkalan,05-04-1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Sukun 111/09, Kamal, Bangkalan
ISTRI :
Nama : FITRIAWATI
Tempat / [Link] : Bandung,27-07-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Taman Hedona Regency C6/21,Buduran,Sidoarjo
PERIHAL 1 : Karena mengingat waktu dan bulan hari-hari yang baik
dan tidak ada paksaan dari kedua belah pihak dari calon suami maupun
dari calon istri maka nikah Syiri dapat dilakukan menurut Agama Islam
sesuai Sunnah Rasullulah SAW.
PERIHAL 11: Agar jangan melanggar hukum Agama Islam berzinah
(kumpul kebo) maka nikah/ijab Kabul dapat diikrarkan.
PERIHAL 111: Surat Keterangan ini sebagai pegangan kemanapun
berpergian bahwa sudah nikah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 28 Oktober 2021
Mengetahui : Pegawai Perwakilan Pembantu Pencatat Nikah
Wali Nikah MODIN
(MASUDAH) (MUNADJI)
` Saksi-saksi :
1. Ibu Masudah (...........................)
2. Ibu Wargiati S . (...........................)