FORMULIR SELF ASESMENT KLINIK

BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 14 TAHUN 2021

Nama Klinik : Klinik Pratama Paramita Dental

A. DATA UMUM, SARANA DAN PRASARANA

KETERANGAN
NO KRITERIA URAIAN JAWABAN (KHUSUS WARNA HIJAU
WAJIB DIISI)
1 DATA UMUM 1 Jenis Kepemilikan Klinik Swasta
2 Pemodal Klinik Perorangan
3 Nama Pemilik Klinik (nama pemilik Paramita Dirgahayu, DRG.,MM
Perorangan, nama badan hukum atau
nama badan usaha)
4 Nama Klinik Klinik Pratama Paramita Dental

5 Nama Penanggungjawab (PJ) Paramita Dirgahayu, DRG.,MM

6 nomor HP PJ 081380324054
7 Email PJ klinikparamitadental@[Link]

8 Alamat Lengkap Klinik JL. Kemuning Raya No 26, [Link]

Timur, [Link] Minggu, Jakarta
Selatan
9 Nomor Telp Klinik 081380324054
10 Durasi Waktu Pelayanan Lainnya...
11 Durasi Lainnya (jam) (isi hanya berupa 12
angka)
12 Dokumen Profil Klinik (dokumen berisi Ya/Ada (Wajib Upload di OSS)
nama dan alamat lengkap, visi, misi,
struktur organisasi dan waktu
penyelenggaraan Klinik)
FORMULIR SELF ASESMENT KLINIK
BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 14 TAHUN 2021

Nama Klinik : Klinik Pratama Paramita Dental

A. DATA UMUM, SARANA DAN PRASARANA

KETERANGAN
NO KRITERIA URAIAN JAWABAN (KHUSUS WARNA HIJAU
WAJIB DIISI)
13 Jenis permohonan Baru
2 KHUSUS 14 Dokumen sertifikat standar usaha Klinik Ya/Ada (Wajib Upload di OSS) Diisi bila permohonan
3 PERPANJANGAN
PERUBAHAN 15 atau
Jenissurat izin operasional
permohonan Klinik
perubahan Diisi bila Permohonan
16 Izin berusaha klinik yang masih berlaku perubahan
17 Surat pernyataan penggantian badan
4 PERSYARATAN hukum/usaha,
18 Daftar nama Klinik,
jenis pelayanan kepemilikan
kesehatan padaYa/Ada (Wajib Upload di OSS)
KHUSUS Klinik
19 Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) danAda (Wajib Upload di OSS)
Surat Tanda Registrasi
20 Dokumen perjanjian (STR)
kerja samasemua Ya/Ada (Wajib Upload di OSS)
pembuangan
21 Apakah limbah bahan
mempekerjakan berbahaya
tenaga kerja dan Tidak
asing
22 Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga Diisi bila mempekerjakan
5 SARANA KLINIK Asing (IMTA)
23 Akses menujubila Klinik mempekerjakan
Klinik Roda Empat (dapat berpapasan / dua
24 Apakah bangunan / ruangan khusus klinik Ya
25 bergabung
Apakah dengandan
bangunan tempat tinggal
fasilitas /
klinik Ya
26 ramah terhadap disabilitas,
Lantai bangunan klinik anak-anak dan dua lantai
27 Apakah di area klinik terpasang peringatan Ya
28 bebas asap
Apakah rokok?
papan nama klinik sudah sesuai Ya
29 Apakah Nama14
dengan PMK tahun 2021 (ukuran
dokter/dokter spesialis, Ya
dokter gigi/dokter
30 Ruangan gigi spesialis
yang terdapat di klinik (Pilih lebih
dari satu)
Ruang pendaftaran Ada
Ruang Administrasi Ada
Ruang Tunggu Ada
FORMULIR SELF ASESMENT KLINIK
BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 14 TAHUN 2021

Nama Klinik : Klinik Pratama Paramita Dental

A. DATA UMUM, SARANA DAN PRASARANA

KETERANGAN
NO KRITERIA URAIAN JAWABAN (KHUSUS WARNA HIJAU
WAJIB DIISI)
Ruang konsultasi Ada
Ruang Tindakan Ada
ruang Pojok ASI Tidak Ada
Kamar Mandi / WC Ada
Ruang lain sesuai kebutuhan Ada
31 Lokasi klinik Rumah Toko
6 KLINIK AREA 32 Apakah pintu masuk klinik terpisah dari Tidak Diisi Bila Klinik berada di
PERKANTORAN pintu masuk
33 Apakah ruangan yang
ada ruangan lain diluar
difungsikan Tidak Ada area perkantoran
7 KLINIK DI APARTEMEN diluar kepentingan
34 Apakah klinik
klinik berada setelah
di area melewati
fasilitas Tidak Diisi Bila Klinik berada di
/ RUMAH SUSUN umum (fasum)
35 Apakah pintu masuk klinik terpisah dari Tidak area apartemen/rumah
pintu masuk
36 Apakah ruangan yang
ada ruangan lain diluar
difungsikan Tidak susun
8 KLINIK DI PUSAT diluar kepentingan klinik setelah
37 Apakah klinik melayani rawat inap?melewati Tidak Diisi Bila Klinik berada di
PERBELANAAN 38 Apakah klinik melayani operasi sedang Tidak area pusat perbelanjaan
berisiko terdapat
39 Apakah hingga besar?
pelayanan yang Tidak
9 PELAYANAN membutuhkan
40 Apakah observasi
Menyediakan obatpasca tindakan
Darurat Ya
KEFARMASIAN (Emergency)?
41 Apakah terdapat lemari khusus Ya
penyimpanan
42 Apakah Klinik obat-obatan darurat dan
Menyelenggarakan Ya
pelayanan kefarmasian
43 Apakah memiliki Apoteker dengan SIPA di Ya/Ada (Wajib Upload di OSS) Diisi bila menyelenggarakan
Klinik? terdapat plang praktek Apoteker di
44 Apakah Ya pelayanan kefarmasian
ruang tunggu?
45 Pelayanan di ruang instalasi farmasi
Penerimaan resep Ada
FORMULIR SELF ASESMENT KLINIK
BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 14 TAHUN 2021

Nama Klinik : Klinik Pratama Paramita Dental

A. DATA UMUM, SARANA DAN PRASARANA

KETERANGAN
NO KRITERIA URAIAN JAWABAN (KHUSUS WARNA HIJAU
WAJIB DIISI)
Pelayanan resep dan peracikan Tidak Ada
Penyerahan dan Pemberian Informasi Tidak Ada
Sediaan Farmasi, alat kesehatan dan
Konseling Ada
Penyimpanan sediaan farmasi, alat Ada
kesehatan danadministrasi
Penyimpanan BMHP dan Ada
10 KLINIK KHUSUS GIGI penyimpanan data kefarmasian
46 Apakah klinik merupakah klinik rawat jalan Ya
11 RAWAT JALAN/RAWAT khusus gigi
47 Apakah klinik melaksanakan pelayanan Rawat Jalan
12 INAP
STANDAR KLINIK rawat jalan/ rawat Inap
RAWAT
A. RuangJALAN
Penerimaan 48 Ruang Administrasi (untuk fungsi Ada Diisi bila Klinik Khusus Rawat
Pendaftaran,
49 Ruang Tunggu Pembayaran, Rekam Medik Ada jalan
B. Ruang Pelayanan 50 Luas ruang Ruang Pemeriksaan Umum / 9
Medik Ruang Tindakan
51 Ruang Konsultasiterpisah
/ diagnostik (dalam
dengan M2) Ya
ruang
pemeriksaan
52 Luas umum ? bila terpisah dengan
Ruang Tindakan 9
ruang pemeriksaan
53 Terdapat ruang gawatumum (dalam
darurat M2) (isi Tidak Ada
(optional)
54 Luas ruang gawat darurat (Optional / bila Tidak Ada
tidak ada
55 Ruang isi angkaGigi
Pelayanan 0) dalam M2 (optional) Tidak Ada
dan Mulut
C. Ruang Penunjang 56 Ruang Radiologi (optional) Tidak Ada
Medik 57 Ruang Instalasi Farmasi (optional) Tidak Ada
58 Ruang Laboratorium (optional) Tidak Ada
59 Fasilitas / Ruang Sterilisasi (Optional) Tidak Ada
D. Ruang Penunjang 60 Ruang Laktasi / ASI Tidak Ada
Non Medik
FORMULIR SELF ASESMENT KLINIK
BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 14 TAHUN 2021

Nama Klinik : Klinik Pratama Paramita Dental

A. DATA UMUM, SARANA DAN PRASARANA

KETERANGAN
NO KRITERIA URAIAN JAWABAN (KHUSUS WARNA HIJAU
WAJIB DIISI)
61 Gudang Umum (optional) Tidak Ada
62 Kamar mandi / WC Ada
63 Jumlah kamar mandi / WC (isi hanya 2
berupa dapur
64 Ruang angka)/ Pantry (optional) Ada
65 Parkir kendaraan bermotor Ada
66 Parkir bisa menampung roda empat dan Ya
roda dua?
67 Parkir untuk ambulans (optional) Tidak Ada
13 STANDAR KLINIK
RAWAT INAP 68 Ruangan Wajib Tambahan Khusus untuk
Rawat
Ruang Inap
rawat inap Diisi bila Klinik Khusus Rawat
Ruang gawat darurat Inap
Ruang staf klinik
Ruang instalasi farmasi
Ruang Laboratorium
Ruang Dapur Gizi
A. Ruang Penerimaan 69 RuangAdministrasi (untuk fungsi
Pendaftaran,
70 Ruang Tunggu Pembayaran, Rekam
B. Ruang Pelayanan 71 Luas ruang Ruang Pemeriksaan Umum /
Medik Ruang Tindakan
72 Ruang Konsultasiterpisah
/ diagnostik (dalam
dengan M2)
ruang
73 pemeriksaan umum ? bila terpisah dengan
Luas Ruang Tindakan
ruang pemeriksaan
74 Terdapat umum
ruang gawat (dalam M2) (isi
darurat
FORMULIR SELF ASESMENT KLINIK
BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 14 TAHUN 2021

Nama Klinik : Klinik Pratama Paramita Dental

A. DATA UMUM, SARANA DAN PRASARANA

KETERANGAN
NO KRITERIA URAIAN JAWABAN (KHUSUS WARNA HIJAU
WAJIB DIISI)
75 Luas ruang gawat darurat (bila ada-wajib
76 untuk
Jumlahrawat inap)Tidur
Tempat dalam M2
Perawatan (isi hanya
berupa Pelayanan
77 Ruang angka) Gigi dan Mulut (optional)
C. Ruang Penunjang 78 Ruang Radiologi (optional)
Medik 79 Ruang Instalasi Farmasi
80 Ruang Laboratorium
81 Fasilitas / Ruang Sterilisasi
D. Ruang Penunjang 82 Ruang Laktasi / ASI
Non Medik 83 Gudang Umum
84 Kamar mandi / WC
85 Jumlah kamar mandi / WC (isi hanya
berupa dapur
86 Ruang angka)/ pantry
87 Ruang Laundry
88 Parkir kendaraan bermotor
89 Parkir bisa menampung roda empat dan
roda dua?
90 Parkir untuk ambulans
91 Ruang persalinan (optional)
92 Ruang Nifas / rawat inap ibu dan bayi
(optional)
93 Ruang jaga petugas
14 STANDAR KLINIK
KHUSUS
A. Ruang GIGI
Penerimaan 94 Ruang Administrasi (untuk fungsi Diisi bila Klinik Khusus
Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik menyelenggarakan
FORMULIR SELF ASESMENT KLINIK
BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 14 TAHUN 2021

Nama Klinik : Klinik Pratama Paramita Dental

A. DATA UMUM, SARANA DAN PRASARANA

KETERANGAN
NO KRITERIA URAIAN JAWABAN (KHUSUS WARNA HIJAU
WAJIB DIISI)
95 Ruang Tunggu menyelenggarakan
B. Ruang Pelayanan 96 Luas ruang pelayanan gigi dan mulut pelayanan gigi
Medik
C. Ruang Penunjang (total) (isi
97 Ruang hanya berupa
Radiologi angka)
(optional)
Medik 98 Ruang / Instalasi farmasi (optional)
99 Fasilitas / ruang sterilisasi (optional)
D. Ruang Penunjang 100 Ruang pojok ASI
Non Medik 101 Gudang Umum (optional)
102 Kamar mandi / WC
103 Jumlah kamar mandi / WC
104 Ruang jaga petugas (Optional)
105 Ruang dapur / Pantry (optional)
106 Parkir kendaraan bermotor
107 Parkir bisa menampung roda empat dan
15 PRASARANA KLINIK 108 roda dua?
Sistem Pengatur suhu ruangan (Ventilasi / Ada
AC)
109 Sistem Pencahayaan apakah memadai? Ya
110 Sumber air bersih :
Air tanah Ada
PDAM Ada
111 Kualitas air bersih Baik
112 Kecukupan air bersih Cukup
113 Sistem pembuangan limbah cair IPAL
FORMULIR SELF ASESMENT KLINIK
BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 14 TAHUN 2021

Nama Klinik : Klinik Pratama Paramita Dental

A. DATA UMUM, SARANA DAN PRASARANA

KETERANGAN
NO KRITERIA URAIAN JAWABAN (KHUSUS WARNA HIJAU
WAJIB DIISI)
114 Sumber daya listrik :
PLN Ada
Generator Set Tidak Ada
115 Kapasitas daya listrik PLN (Watt) (isi 16500
hanya berupa
116 Apakah angka)
kapasitas listrik mencukupi Ya
117 Jumlah tabung oksigen 6 M3 (isi hanya 1
berupa angka)
118 Jumlah tabung oksigen 1 M3 (isi hanya
berupa angka)
119 Jumlah Alat Pemadam Api Ringan (APAR) 2
(isi hanyaKadaluarsa
120 Tanggal berupa angka)
APAR 1 22/03/2023
121 Tanggal Kadaluarsa APAR 2 23/03/2024
122 Tanggal Kadaluarsa APAR 3
123 Apakah memiliki sistem proteksi petir Ya
124 Apakah memiliki Ambulans Tidak
125 Apakah memiliki sistem komunikasi yang Ya
16 ORGANISASI DAN SDM 126 memadai
Struktur Organisasi Klinik Terdiri dari
(Wajib diupload di oss)
Penanggungjawab klinik Ada
Penanggungjawab kedaruratan Ada
Penanggungjawab Kefarmasian Ada
127 Apakah Penanggungjawab klinik selain Tidak
pada klinik
128 Apakah SIPinipenanggungjawab
juga menjadi klinik di Ya
lokasi klinik ini?
129 Penanggungjawab klinik Warga negara Ya
indonesia?
FORMULIR SELF ASESMENT KLINIK
BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 14 TAHUN 2021

Nama Klinik : Klinik Pratama Paramita Dental

A. DATA UMUM, SARANA DAN PRASARANA

KETERANGAN
NO KRITERIA URAIAN JAWABAN (KHUSUS WARNA HIJAU
WAJIB DIISI)
130 Apakah dilakukan analisis beban kerja, Ya
serta kebutuhan
131 Apakah terdapat dan kemampuan
list SDM di klinik ? Ada
17 SDM KLINIK PRATAMA 132 Penanggungjawab Klinik Diisi bila Klinik Pratama
** 133 Penangungjawab Kedaruratan di klinik?
134 Penanggungjawab Farmasi di Klinik (Bila
Ada instalasi
135 Tenaga DokterFarmasi
di Klinik/ wajib untuk rawat
(minimal)
136 Jumlah dokter umum
137 Jumlah dokter spesialis dengan layanan
primer dokter gigi
138 Jumlah
139 Jumlah Perawat di klinik (Wajib ada untuk
rawat inap,
140 Jumlah optional
bidan untuk
di klinik rawat dapat
(optional, jalan)
jejaring)Apoteker di klinik (Wajib ada untuk
141 Jumlah
rawat inap
142 Jumlah dan rawat
Tenaga Teknis jalan yang
Kefarmasian
(Wajib ada
143 Jumlah untukGizi
Tenaga Rawat inapada
(Wajib danuntuk
rawat
rawat inap
144 Jumlah danLaboratorium
Analis optional untuk/ ATLM
rawat jalan)
(Wajib
ada untuk
145 Jumlah rawat Administrasi
Tenaga inap dan rawat jalan
(wajib yang
ada
untuk rawat
146 Jumlah inapkeamanan
tenaga dan optional
danuntuk rawat
kebersihan
(optional)
147 Tenaga kesehatan lainnya (Sebutkan dan
18 SDM KLINIK UTAMA ** 148 jumlahnya)
Penanggungjawab Klinik Diisi Bila Klinik Utama
149 Penanggungjawab kedaruratan
150 Penanggungjawab Kefarmasian (Bila
melaksanakan pelayanan kefarmasian /
FORMULIR SELF ASESMENT KLINIK
BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 14 TAHUN 2021

Nama Klinik : Klinik Pratama Paramita Dental

A. DATA UMUM, SARANA DAN PRASARANA

KETERANGAN
NO KRITERIA URAIAN JAWABAN (KHUSUS WARNA HIJAU
WAJIB DIISI)
151 Tenaga Dokter di Klinik (minimal)
152 Jumlah dokter spesialis (Uraikan disiplin
spesialisnya)

153 jumlah dokter gigi spesialis

154 Jumlah dokter umum
155 Jumlah dokter gigi
156 jumlah perawat (wajib untuk rawat inap,
optionalApoteker
157 Jumlah untuk rawat jalan)(Wajib ada untuk
di klinik
rawat inap
158 Jumlah dan rawat
Tenaga Teknisjalan yang
Kefarmasian
(Wajib ada
159 Jumlah untukGizi
Tenaga Rawat inapada
(Wajib danuntuk
rawat
160 rawat
Jumlahinap danLaboratorium
Analis optional untuk/ ATLM
rawat jalan)
(Wajib
ada untuk
161 Jumlah rawat Administrasi
Tenaga inap dan rawat jalan
(wajib yang
ada
untuk rawat
162 Jumlah inapkeamanan
tenaga dan optional
danuntuk rawat
kebersihan
(optional)
163 Tenaga kesehatan lainnya (Sebutkan dan
19 PELAYANAN KLINIK 164 jumlahnya)
Khusus untuk klinik Pratama Tidak Ada
menyampaikan
165 Khusus suratUtama,
untuk klinik pernyataan bahwa Tidak Ada
menyampaikan
166 Untuk surat
klinik rawat pernyataan
inap, pernyataanbahwa
klinik Tidak Ada
bahwa pasien
167 Apakah maksimalHome
klinik melayani dirawat 5 hari,
Care? Tidak
168 Pelayanan Promotif dan Preventif yang
dilakukan
KIE di Klinikdan
pada pasien (dapat pilih lebih dari
keluarga
FORMULIR SELF ASESMENT KLINIK
BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 14 TAHUN 2021

Nama Klinik : Klinik Pratama Paramita Dental

A. DATA UMUM, SARANA DAN PRASARANA

KETERANGAN
NO KRITERIA URAIAN JAWABAN (KHUSUS WARNA HIJAU
WAJIB DIISI)
Konseling medik Ada
Deteksi Dini Ada
Imunisasi / Vaksinasi Tidak Ada
Keluarga berencana Tidak Ada
169 Pelayanan Kuratif dan Rehabilitatif yang
dilakukan
Pelayanandipengobatan
Klinik (dapat pilih
dan lebih dari
tindakan Ada
medis
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut Tidak Ada
Pelayanan persalinan Tidak Ada
Pelayanan gawat darurat Tidak Ada
Pelayanan rehabilitasi medik dasar Tidak Ada
Pelayanan rehabilitasi medik pecandu Tidak Ada
narkotika,
pelayananpsikotropika
rujukan dan zat adiktif Tidak Ada
pelayanan gizi Tidak Ada
pelayanan laboratorium Tidak Ada
pelayanan kefarmasian Ada
Pelayanan radiologi Tidak Ada
170 Penyelenggara Klinik Membuat Surat Ya/Ada (Wajib Upload di OSS)
Pernyataan
171 Surat menyampaikanlaporan
Pernyataan Klinik bahwa akan Ya/Ada (Wajib Upload di OSS)
menyampaikan
172 Surat Pernyataanlaporan
Klinik rutin
bahwa bulanan
hanya akan Ya/Ada (Wajib Upload di OSS)
menyediakan obat-obatan emergency dan
FORMULIR SELF ASESMENT KLINIK
BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 14 TAHUN 2021

Nama Klinik : Klinik Pratama Paramita Dental

A. DATA UMUM, SARANA DAN PRASARANA

KETERANGAN
NO KRITERIA URAIAN JAWABAN (KHUSUS WARNA HIJAU
WAJIB DIISI)

Bogor 08 Agustus 2023

Penanggungjawab Klinik

Paramita Dirgahayu, DRG.,MM

Telah dilakukan penilaian kesesuaian oleh Tim Penilai :

pada tanggal : .............................................

No Nama Tanda tangan

1
FORMULIR SELF ASESMENT KLINIK
BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 14 TAHUN 2021

Nama Klinik : Klinik Pratama Paramita Dental

A. DATA UMUM, SARANA DAN PRASARANA

KETERANGAN
NO KRITERIA URAIAN JAWABAN (KHUSUS WARNA HIJAU
WAJIB DIISI)
2

4
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
I. PERALATAN PADA RUANG PEMERIKSAAN UMUM/KONSULTASI
KLINIK PRATAMA
A. Set Pemeriksaan Umum
1 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah 2
2 Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set
3 Buku Ishihara Tes 1 buah
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, 1 set 1
5 Nierbeken besar 2 buah
6 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set
7 Handle dan kaca nasopharing 1 set
8 Kaca pembesar untuk diagnostic (Lup) 1 buah
9 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah
10 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1
11 Metline (pengukur lingkar pinggang) 1 buah 1
12 Opthalmoscope 1 buah
13 Otoscope 1 buah
14 Palu refleks (reflex hammer) 1 buah 1
15 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Kebutuhan buah
16 Skinfold calliper 1 buah
17 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah
18 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 1 set
19 Spekulum hidung dewasa 1 buah
20 Spekulum hidung anak 1 buah
21 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah
22 Manset Sphygmomanometer untuk anak 1 buah
23 Stetoskop 1 buah 1
24 Sudip lidah /spatula lidah Sesuai Kebutuhan buah 50
25 Meja periksa dan perlengkapannya 1 buah 1
26 Termometer 1 buah 1
27 Timbangan dewasa 1 buah 1
28 Timbangan bayi 1 buah 1
B. Bahan Medis Habis Pakai
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
1 Alkohol Sesuai Kebutuhan botol 2
2 Povidone Iodine Sesuai Kebutuhan botol
3 Kapas Sesuai Kebutuhan buah 5
4 Kasa non steril Sesuai Kebutuhan buah 5
5 Kasa steril Sesuai Kebutuhan dus 5
6 Masker Sesuai Kebutuhan buah
7 Sabun tangan atau antiseptik Sesuai Kebutuhan botol 3
8 Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan pasang
9 Sarung tangan non steril Sesuai Kebutuhan pasang 1
C. Perlengkapan
1 Bantal 1 buah 1
2 Baskom cuci tangan 1 buah
3 Tempat tidur perawatan buah 4
4 Lampu spiritus 1 buah
5 Lemari alat 1 buah
6 Meja instrumen 1 buah
7 Meteran tinggi badan 1 buah 1
8 Perlak 2 buah
9 Pispot Sesuai Kebutuhan buah
10 Kebutuhan linen (Sarung bantal, sprei, selimut) Sesuai Kebutuhan set 3
11 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah
12 Penghitung waktu/Timer 1 buah
13 Tempat sampah tertutup (medis dan non medis) 3 buah 15
14 Tempat penyimpanan jarum bekas 1 buah
D. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 unit 8
2 Lemari arsip 1 unit 1
3 Meja tulis 1 unit 3
E. Pencatatan dan Pelaporan
1 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan buah 10
2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan lembar
3 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan lembar 10
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
4 Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan lembar 10
5 Kertas resep Sesuai Kebutuhan lembar 10
6 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan lembar 10
7 Surat Keterangan Sehat Sesuai Kebutuhan lembar 10
8 Formulir pelaporan Sesuai dengan lembar
Keterangan tabel:
Daftar peralatan tersebut berorientasi fungsi, jika salah satu jenis alat diatas sudah dapat digantikan fungsinya oleh alat lain atau ada
perubahan metoda pemeriksaan maka alat tersebut tidak perlu diadakan.

KLINIK UTAMA
Peralatan yang harus ada pada Klinik Utama sesuai dengan kebutuhan pelayanan serta paling sedikit memiliki set pemeriksaan
umum dan emergensi kit.
A. Set Pemeriksaan Umum
1 Umum: Untuk pemeriksaan tanda vital
· Tensimeter
· Stetoskop
· Timbangan Berat Badan
· Termometer
· Senter/pen light
2 Khusus:
Sesuai dengan kebutuhan minimal setiap jenis spesialis

B. Bahan Medis Habis Pakai

1 Handrub Sesuai Kebutuhan Botol
C. Perlengkapan
Perlengkapan minimal dalam Klinik sesuai kebutuhan
1 Tempat tidur periksa 1 set 1
2 Meja instrument 1 set 1
3 Tempat sampah tertutup (medis dan non medis) 2 buah (plastik 2
4 Tempat penyimpanan jarum bekas 1 buah 2
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
5 Lemari alat 1 buah
6 Emergensi kit minimal terdiri dari: masker, oksigen, 1 buah
D. Meubelair
1 Set ruang periksa: kursi kerja dan meja tulis. 1 set tiap ruangan 1
2 Kursi pasien dan keluarga(konsultasi) 2 unit 2
E. Pencatatan dan Pelaporan
1 Buku register pelayanan (administrasi) 1 buah 10
2 Lembar rekam medik rawat Sesuai Kebutuhan lembar 10
3 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan lembar 10
4 Formulir rujukan / konsultasi Sesuai Kebutuhan lembar 10
5 Kertas resep Sesuai Kebutuhan lembar 10
6 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan lembar 10
7 Surat Keterangan Sehat Sesuai Kebutuhan lembar 10
8 Formulir pelaporan Sesuai dengan lembar 10

II. PERALATAN PADA RUANG TINDAKAN

Klinik Pratama
A. Set Tindakan Medis
1 Baki logam tempat alat steril tertutup
2 Collar Brace/Neck Collar anak
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, sedang,
5 Doppler
6 Dressing Forceps
7 EKG*
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar
9 Guedel Airway (Oropharingeal Airway)
10 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam
11 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul
12 Gunting bedah standar, lengkung, ujung
13 Gunting bedah standar, lurus ujung tajam/tajam
14 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
15 Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/tumpul
16 Gunting pembalut
17 Gunting pembuka jahitan lurus
18 Handle kaca nasopharing
19 Kait dan kuret serumen
20 Kanula hidung anak
21 Kanula hidung dewasa
22 Klem arteri 14 cm (Kocher)
23 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-
24 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-
25 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-
26 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-
27 Klem arteri, lurus (Kelly)
28 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
29 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) dan
30 Kursi roda
31 Lampu kepala
32 Laringoskop
33 Laringoskop neonatus bilah lurus
34 Magill Forceps
35 Nebulizer
36 Otoskop
37 Palu reflex
38 Pinset alat bengkok (Remky)
39 Pinset anatomis, 14,5 cm
40 Pinset anatomis, 18 cm
41 Pinset bedah, 14,5 cm
42 Pinset bedah, 18 cm
43 Pinset epilasi
44 Pinset telinga
45 Resusitator anak-anak/neonatus & sungkup
46 Resusitator dewasa & sungkup
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
47 Semprit gliserin
48 Skalpel, tangkai pisau operasi
49 Spalk
50 Spekulum hidung
51 Sphygmomanometer dengan manset dewasa dan anak
52 Stand lamp untuk tindakan
53 Standar infus
54 Stetoskop
55 Laenac
56 Suction pump (alat penghisap)
57 Sudip lidah /Spatula lidah
58 Tabung oksigen dan regulator
59 Meja periksa dan perlengkapannya
60 Termometer
61 Timbangan bayi
62 Timbangan dewasa
63 Torniket karet
64 Usungan (brankar )
B. Bahan Habis Pakai
65 IV catheter/wing needle No. 18
66 IV catheter /wing needle No. 20
67 IV catheter /wing needle No. 23
68 IV catheter /wing needle No. 26
69 Alkohol
70 Anestesi topikal tetes mata
71 Benang chromic catgut
72 Benang silk
73 Cairan desinfektan/Povidone Iodine
74 Disposable syringe 1 cc
75 Disposable syringe 2,5 – 3 cc
76 Disposable syringe 5 cc
77 Disposable syringe 10 cc
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
78 Disposable syringe 50 cc
79 Endotracheal tube (ETT) neonatus sampai dewasa
80 Goggle
81 Infus set/ intra vena set dewasa
82 Infus set/intra vena set anak
83 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga
84 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat
85 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang
86 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat
87 Kapas
88 Kasa non steril
89 Kasa steril
90 Kateter Foley
91 Kateter karet (Nelaton)
92 Lubricant gel
93 Masker wajah Sesuai Kebutuhan buah 1
94 Hypoallergenic tape Sesuai Kebutuhan buah
95 Mucous suction silikon Sesuai Kebutuhan buah
96 Nasogastric Tube/selang lambung
97 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Kebutuhan buah
98 Sabun tangan atau antiseptik 1 botol
99 Sarung tangan non steril Sesuai Kebutuhan pasang 1
100 Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan pasang
101 Selang karet untuk anus
102 Skalpel, mata pisau bedah
103 Verban elastic
104 Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube
C. Perlengkapan
105 Bak instrument tertutup
106 Bantal
107 Celemek plastic
108 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
109 Duk bolong, sedang
110 Penghitung waktu/timer
111 Kain balut segitiga (mitella)
112 Kotak penyimpan jarum bekas
113 Lemari alat 1 unit
114 Lemari obat 1 unit 1
115 Mangkok untuk larutan 2 buah
116 Meja instrumen/alat 1 unit
117 Perlak
118 Pispot
119 Kebutuhan linen (Sarung bantal,sprei, selimut)
120 Sikat tangan
121 Sikat untuk membersihkan peralatan
122 Tempat sampah tertutup (medis dan non medis) 2 buah 15
123 Tempat kapas/Kasa steril 1 buah
124 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm
125 Nierbeken
126 Waskom cekung (solution basin) 2 buah
127 Waskom cuci 2 buah
D. Meubelair
128 Kursi kerja 1 unit 4
129 Meja tulis 1 unit 4
E. Pencatatan & Pelaporan
130 Buku register pelayanan
131 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan
132 Formulir Informed Consent
133 Formulir rujukan
134 Kertas resep
135 Surat Keterangan Sakit
136 Formulir pelaporan

Klinik Utama
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
Set tindakan medis, bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair dan pencatatan pelaporan pada Klinik Utama di ruang tindakan disesuaikan
dengan pelayanan spesialistik yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi yang bersangkutan.

III. PERALATAN PADA RUANG PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT (BAGI KLINIK YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT)
Klinik Pratama
A. Set Kesehatan Gigi & Mulut
1 Bein Lurus Besar
2 Bein Lurus Kecil
3 Bor Intan (Diamond BurAssorted) untuk Air Jet
4 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional
5 Ekskavator (Besar)
6 Ekskavator (Kecil)
7 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12cm)
8 Handpiece Contra Angle
9 Handpiece Straight
10 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
11 Arteri Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)
12 Set Kursi Gigi Elektrik
13 Jarum exterpasi*
14 Jarum K-File (15-40)*
15 Jarum K-File (45-80)*
16 Light Curing
17 Pelindung Jari
18 Pemegang Matriks (Matrix Holder)
19 Penahan Lidah
20 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)
21 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)
22 Periodontal Probe
23 Penumpat Semen
24 Pinset Gigi
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
25 Polishing Bur
26 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type
27 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan
28 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)
29 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type
30 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial)
31 Skeler Ultrasonik
32 Sonde Lengkung
33 Sonde Lurus
34 Spatula Pengaduk Semen Ionomer
35 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set)
· Tang gigi incisivus rahang atas dan bawah
· Tang gigi caninus rahang atas dan bawah
· Tang gigi premolar rahang atas
· Tang gigi molar rahang atas, kiri dan kanan
· Tang gigi molar 3 rahang atas, kiri dan kanan
· Tang gigi premolar rahang bawah
· Tang gigi molar rahang bawah
· Tang gigi molar 3 rahang bawah
· Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
· Tang sisa akar gigi posterior rahang atas
· Tang sisa akar gigi rahang bawah
36 Set Tang pencabutan gigi anak (set)
· Tang gigi anterior rahang atas
· Tang gigi molar rahang atas
· Tang gigi molar rahang bawah
· Tang gigi sisa akar gigi rahang atas
· Tang gigi anterior rahang bawah
· Tang sisa akar gigi rahang bawah
37 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
38 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
39 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
40 Kaca mulut
B. Perlengkapan
41 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
42 Korentang, Penjepit Sponge (Foster)
43 Lampu Spiritus Isi 120 cc
44 Lemari peralatan
45 Lempeng Kaca Pengaduk Semen
46 Tempat penyimpan jarum Bekas
47 Silinder Korentang Steril
48 Sterilisator kering
49 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
50 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70
51 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
52 Nierbeken
C. Bahan Habis Pakai
53 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
54 Sabun tangan atau antiseptic
55 Kasa
56 Benang Silk
57 Chromik Catgut
58 Alkohol
59 Kapas
60 Masker
61 Sarung tangan
D. Meubelair
62 Kursi Kerja 1 unit
63 Lemari arsip 1 unit
64 Meja Tulis 1 unit
E. Pencatatan dan Pelaporan
65 Buku register pelayanan
66 Kartu Rekam Medis
67 Formulir Informed Consent
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
68 Formulir rujukan
69 Surat Keterangan Sakit
70 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan
71 Formulir pelaporan
Klinik Utama
Set tindakan medis, bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair dan pencatatan pelaporan pada klinik utama yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut disesuaikan dengan pelayanan spesialistik yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi yang bersangkutan.

V. PERALATAN PADA RUANG ASI

Peralatan untuk ruang ASI sama untuk semua jenis Klinik baik Klinik Pratama maupun Klinik Utama
A. Set ASI
1 Breast pump
B. Bahan Habis Pakai
2 Cairan Desinfektan Tangan
3 Cairan Desinfektan Ruangan
C. Perlengkapan
4 Tempat Sampah Tertutup
5 Waskom
6 Waslap
D. Meubelair
7 Kursi
8 Meja untuk ganti popok bayi
9 Meja perlengkapan

VII. PERALATAN PADA RUANG/INSTALASI FARMASI

 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
Ruang/Instalasi farmasi hanya disediakan bagi Klinik yang menyelenggarakan pelayanan kefarmasian. Peralatan di ruang farmasi untuk Klinik
Pratama dan Klinik Utama, paling sedikit sebagai berikut: Ketentuan lebih lanjut terkait peralatan pada Ruang/Instalasi Farmasi diatur lebih
lanjut dalam Peraturan Menteri mengenai standar pelayanan kefarmasian di Klinik.

A. Set Farmasi
1 Timbangan dan anak timbangan yang sudah ditera 1 set
2 Etiket dan Wadah pengemas Sesuai Kebutuhan buah
3 Mortir dan Alu
4 Wastafel
5 Lemari dan rak untuk penyimpanan obat 1 unit 1
6 Lemari pendingin 1 unit 1
7 Lemari untuk penyimpanan narkotika dan psikotropika

VIII. RUANG STERILISASI

Ruang sterilisasi dapat berupa ruangan tersendiri atau bergabung dengan ruang lainnya. Peralatan di ruang sterilisasi sama untuk Klinik
Utama dan Klinik Pratama, sebagai berikut:
A. Set Medis
1 Autoclave
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm
B. Bahan Habis Pakai
1 Masker
2 Larutan Klorin 0,5%
3 Sarung tangan rumah tangga dari Lateks
C. Perlengkapan
1 Apron/Celemek karet
2 Duk pembungkus alat
3 Ember plastik untuk merendam alat
4 Lemari alat untuk alat yang sudah steril
5 Sikat pembersih alat
6 Tempat sampah tertutup
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
D. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Lemari arsip
3 Meja tulis
E. Pencatatan & Pelaporan
1 Formulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan lembar

IX. RUANG LABORATORIUM

a) Klinik dapat menyelenggarakan untuk menunjang upaya diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
b) Jenis tenaga kesehatan di laboratorium adalah Ahli Teknologi Laboratorim Medik (ATLM).
c) Laboratorium klinik harus memenuhi kriteria ketenagaan, bangunan, prasarana, perlengkapan dan peralatan serta dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
d) Pada ruang laboratorium pencahayaan minimal 300 LUX, serta dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan dan
tidak berpori.

e) Ruang laboratorium klinik sesuai dengan standar pelayanan laboratorium di Puskesmas.

f) Ruang laboratorium hanya disediakan bagi Klinik yang menyelenggarakan pelayanan laboratorium. Peralatan di ruang laboratorium untuk
Klinik Pratama dan Klinik Utama, paling sedikit sebagai berikut:

A. Alat Kesehatan
1 Alat tes cepat molekuler
2 Blood cell counter
3 Fotometer
4 Hematology Analizer (HA)
5 Hemositometer set/Alat hitung manual
6 Lemari es/kulkas (penyimpanan reagen dan kulkas)
7 Mikroskop Binokuler
8 Pembendung/Torniket
9 Pipet mikro 5-5-, 100-200. 500-1000 ul
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
10 Rotator plate
11 Sentrifuse listrik
12 Sentrifuse mikrohematokrit
13 Tabung sentrifius tanpa skala
14 Tally counter
15 Westergren set (tabung laju endap darah)
16 Urin analizer
B. Perbekalan Lainnya
1 Batang pengaduk
2 Beker, gelas
3 Botol pencuci
4 Corong kaca (5 cm)
5 Erlenmeyer, gelas
6 Gelas pengukur (100 ml)
7 Gelas pengukur (500 ml)
8 Pipet berskala (vol 1 cc)
9 Pipet berskala (vol 10 cc)
10 Rak pengering (untuk kertas saring SHK)
11 Tabung reaksi (12 mm)
12 Tabung reaksi dengan tutup karet gabus
13 Termometer 0-50° celcius
14 Wadah aquades
C. Bahan Habis Pakai
1 Blood lancet dengan autoklik
2 Kawat asbes
3 Kertas lakmus
4 Kertas saring
5 Kaca Objek
6 Kaca penutup (dek glass)
7 Kaca sediaan frosted end untuk pemeriksaan TB
8 Kertas golongan darah
9 Penghisap karet (aspirator)
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
10 Pot spesimen dahak mulut lebar (steril, Anti pecah,
11 Pot spesimen urine (mulut lebar)
12 LDT malaria
13 Reagen pemeriksaan kimia klinik Reagen ziehl nielse
14 TB (carbol fuchsin 1%, asam alkohol 3%, methile blue
15 Reagen untuk pemeriksaan IMS
16 Reagen untuk pemeriksaan HIV
17 Reagen untuk pemeriksaan Hepatitis B
18 Scalpel
19 Tip Pipet (kuning dan biru)
20 Tabung kapilet mikrohematokrit
D. Perlengkapan
1 Kaki tiga
2 Kotak sediaan slide
3 Lampu spritus
4 Penjepit tabung dari kayu
5 Pensil kaca
6 Pemanas
7 Wadah untuk lilmbah benda tajam (jarum atau pisau
8 Tempat sampah tertutup dilengkapi dengan injakan
9 Rak pengering
10 Rak pewarna kaca preparat
11 Rak tabung reaksi
12 Stopwatch
13 Ose/sengkelit
14 Sikat tabung reaksi
15 Timer
E. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Lemari peralatan
3 Meja tulis
F. Pencatatan & Pelaporan
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
1 Buku registrasi pelayanan
2 Formulir informed consent

X. RADIOLOGI
Klinik rawat jalan maupun rawat inap dapat menyelenggarakan pelayanan radiologi. Persyaratan dan perizinan alat radiologi serta tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pelayanan Radiologi.

Bogor, 09 Agustus 2021

Penanggungjawab Klinik

Paramita Dirgahayu, DRG.,MM

Telah dilakukan penilaian kesesuaian oleh Tim Penilai :

pada tanggal : .............................................

Tanda
No Nama
tangan
1

3
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :Klinik Pratama Paramita Dental
NO JENIS PERALATAN JUMLAH SATUAN JUMLAH PERALATAN
4