RS UMUM KAMBANG JAMBI
Jl. [Link] Hamzah No.53. Sei-Kambang Jambi -36129
Telp (0741)61714, e-mail :rs_kambang@[Link]
PERINCIAN KWITANSI PASIEN
No. Registrasi : RI2112260015 003291 Tgl. Registrasi : 26/12/2021
Penanggung Jawab : Rosmini Jam Registrasi : 20:06:56
Nama Pasien : SURIMAWARNI Tgl. Pulang : 30/12/2021
Kamar / Kelas : HUMAIRO R. 07 Kelas VIP Bed No.1
Alamat : PANDAN JAYA, JAMBI, TANJUNG JABUNG TIMUR, GERAGAI, PANDAN JAYA
Dokter : Ema Lusida,[Link]
Penjamin : BPJS KESEHATAN
Halaman 1 Dari 3
Tanggal Keterangan Jumlah Tarif Total
JASA DOKTER
26/12/2021 TRANSAKSI IGD(* IGD - 1,00 Rp 10.000 Rp 10.000
26/12/2021 TRANSAKSI IGD(* IGD - 1,00 Rp 15.000 Rp 15.000
26/12/2021 TRANSAKSI IGD(* IGD - 1,00 Rp 60.000 Rp 60.000
26/12/2021 TRANSAKSI IGD(* IGD - 1,00 Rp 60.000 Rp 60.000
26/12/2021 TRANSAKSI IGD(* IGD - 1,00 Rp 30.000 Rp 30.000
27/12/2021 VISIT DOKTER SPESIALIS Ema Lusida,[Link] - 1,00 Rp 125.000 Rp 125.000
28/12/2021 VISIT DOKTER SPESIALIS Ema Lusida,[Link] - 1,00 Rp 125.000 Rp 125.000
29/12/2021 VISIT DOKTER SPESIALIS Ema Lusida,[Link] - 1,00 Rp 125.000 Rp 125.000
TOTAL JASA DOKTER : Rp 550.000
SEWA KAMAR PERAWATAN
26/12/2021 ASKEP (ASUHAN KEPERAWATAN) - 1,00 Rp 45.000 Rp 45.000
26/12/2021 KAMAR PERAWATAN - 1,00 Rp 650.000 Rp 650.000
27/12/2021 ASKEP (ASUHAN KEPERAWATAN) - 1,00 Rp 45.000 Rp 45.000
27/12/2021 KAMAR PERAWATAN - 1,00 Rp 650.000 Rp 650.000
28/12/2021 ASKEP (ASUHAN KEPERAWATAN) - 1,00 Rp 45.000 Rp 45.000
28/12/2021 KAMAR PERAWATAN - 1,00 Rp 650.000 Rp 650.000
29/12/2021 ASKEP (ASUHAN KEPERAWATAN) - 1,00 Rp 45.000 Rp 45.000
TOTAL SEWA KAMAR PERAWATAN : Rp 2.130.000
PENUNJANG MEDIS
26/12/2021 TRANSAKSI FARMASI APOTEK (No. Transaksi AF2112260077) (* IGD
VENFLON NO. 20 PCS 1,00 Rp 31.500 Rp 31.500
INFUSET DEWASA PCS 1,00 Rp 14.200 Rp 14.200
NASAL CANNULA DEWASA PCS 1,00 Rp 7.200 Rp 7.200
PARACETAMOL INFUS/PHAMOL INF BOTOL 1,00 Rp 30.100 Rp 30.100
RL 500 ML INFUS KOLF 1,00 Rp 10.100 Rp 10.100
AQUADEST 25 ML AMPUL 1,00 Rp 3.500 Rp 3.500
OMEPRAZOLE 40 MG INJ VIAL 1,00 Rp 15.900 Rp 15.900
ONDANSETRON INJ 4 MG/2 ML AMPUL 1,00 Rp 2.000 Rp 2.000
SPUIT 10 CC TERUMO PCS 1,00 Rp 3.800 Rp 3.800
SPUIT 5 CC TERUMO PCS 1,00 Rp 2.900 Rp 2.900
Sub Total : Rp 121,200
26/12/2021 TRANSAKSI LABORATORIUM (No. Transaksi L21122600046) (* IGD
DARAH RUTIN Rp 90.000
Glukosa Sewaktu Rp 40.000
RAPID TEST ANTIGEN (RDT) Rp 109.000
Sub Total : Rp 239,000
26/12/2021 TRANSAKSI OBAT RUANGAN INSTALASI GAWAT DARURAT (No. Transaksi SR2112260093) (* IGD
WOUNDRESSING TRANSPARANT CANULL (WD PCS 1,00 Rp 2.600 Rp 2.600
HYPAFIX 10X5 BPJS PAKAI 2,00 Rp 2.218 Rp 4.436
GELANG NAMA DEWASA PINK PCS 1,00 Rp 1.600 Rp 1.600
HANDSCOON M PASANG 2,00 Rp 4.100 Rp 8.200
KASSA ROLL 40 X 80 LEMBAR 3,00 Rp 510 Rp 1.530
ALKOHOL SWAB PCS 2,00 Rp 300 Rp 600
Sub Total : Rp 18,966
27/12/2021 TRANSAKSI FARMASI APOTEK (No. Transaksi AF2112270024)
RL 500 ML INFUS KOLF 4,00 Rp 10.800 Rp 43.200
Halaman 2 Dari 3
Tanggal Keterangan Jumlah Tarif Total
OMEPRAZOLE 40 MG INJ VIAL 2,00 Rp 13.900 Rp 27.800
ONDANSETRON INJ 4 MG/2 ML AMPUL 4,00 Rp 2.200 Rp 8.800
SPUIT 10 CC TERUMO PCS 3,00 Rp 4.100 Rp 12.300
SPUIT 5 CC TERUMO PCS 3,00 Rp 3.200 Rp 9.600
PARACETAMOL 500MG/ SAMCONAL TABLET TABLET 10,00 Rp 400 Rp 4.000
Sub Total : Rp 105,700
27/12/2021 TRANSAKSI LABORATORIUM (No. Transaksi L21122700017)
URINE LENGKAP Rp 45.000
Sub Total : Rp 45,000
27/12/2021 TRANSAKSI RADIOLOGI (No. Transaksi R21122700003)
THORAX AP / PA / LATERAL /TOP Rp 140.000 Rp 140.000
Sub Total : Rp 140.000
27/12/2021 TRANSAKSI OBAT RUANGAN HUMAIROH (No. Transaksi SR2112270015)
HANDSCOON S PASANG 2,00 Rp 4.400 Rp 8.800
ALKOHOL SWAB PCS 2,00 Rp 400 Rp 800
Sub Total : Rp 9,600
27/12/2021 TRANSAKSI OBAT RUANGAN HUMAIROH (No. Transaksi SR2112270049)
HANDSCOON S PASANG 1,00 Rp 4.400 Rp 4.400
Sub Total : Rp 4,400
27/12/2021 TRANSAKSI OBAT RUANGAN HUMAIROH (No. Transaksi SR2112270108)
HANDSCOON S PASANG 2,00 Rp 4.400 Rp 8.800
ALKOHOL SWAB PCS 2,00 Rp 400 Rp 800
Sub Total : Rp 9,600
28/12/2021 TRANSAKSI FARMASI APOTEK (No. Transaksi AF2112270259)
AQUADEST 25 ML AMPUL 2,00 Rp 3.700 Rp 7.400
CEFTRIAXON INJ VIAL 6,00 Rp 7.000 Rp 42.000
SPUIT 10 CC TERUMO PCS 6,00 Rp 4.100 Rp 24.600
SPUIT 3 CC TERUMO PCS 3,00 Rp 2.600 Rp 7.800
SPUIT 5 CC TERUMO PCS 7,00 Rp 3.200 Rp 22.400
SPUIT 1 CC TP/ BD/ONEMED PCS 1,00 Rp 3.700 Rp 3.700
AMBROXOL TABLET TABLET 15,00 Rp 500 Rp 7.500
URINTER 100 MG TABLET/UROTRACTIN TABLE TABLET 10,00 Rp 5.100 Rp 51.000
Sub Total : Rp 166,400
28/12/2021 TRANSAKSI FARMASI APOTEK (No. Transaksi AF2112280010)
CEFTRIAXON INJ VIAL 2,00 Rp 7.000 Rp 14.000
OMEPRAZOLE 40 MG INJ VIAL 1,00 Rp 13.900 Rp 13.900
ONDANSETRON INJ 4 MG/2 ML AMPUL 6,00 Rp 2.200 Rp 13.200
SPUIT 10 CC TERUMO PCS 2,00 Rp 4.100 Rp 8.200
SPUIT 3 CC TERUMO PCS 2,00 Rp 2.600 Rp 5.200
Sub Total : Rp 54,500
28/12/2021 TRANSAKSI FARMASI APOTEK (No. Transaksi AF2112280171)
CETIRIZINE 10 MG TAB / TRISELA TABLET TABLET 5,00 Rp 500 Rp 2.500
Sub Total : Rp 2,500
28/12/2021 TRANSAKSI LABORATORIUM (No. Transaksi L21122800004)
Glukosa Puasa Rp 40.000
Glukosa PP 2 Jam Rp 40.000
Sub Total : Rp 80,000
28/12/2021 TRANSAKSI OBAT RUANGAN HUMAIROH (No. Transaksi SR2112280070)
HANDSCOON S PASANG 2,00 Rp 4.400 Rp 8.800
ALKOHOL SWAB PCS 2,00 Rp 400 Rp 800
Sub Total : Rp 9,600
29/12/2021 TRANSAKSI FARMASI APOTEK (No. Transaksi AF2112290003)
AQUADEST 25 ML AMPUL 2,00 Rp 3.700 Rp 7.400
CEFTRIAXON INJ VIAL 2,00 Rp 7.000 Rp 14.000
OMEPRAZOLE 40 MG INJ VIAL 1,00 Rp 13.900 Rp 13.900
ONDANSETRON INJ 4 MG/2 ML AMPUL 6,00 Rp 2.200 Rp 13.200
SPUIT 10 CC TERUMO PCS 4,00 Rp 4.100 Rp 16.400
SPUIT 5 CC TERUMO PCS 3,00 Rp 3.200 Rp 9.600
Sub Total : Rp 74,500
29/12/2021 TRANSAKSI FARMASI APOTEK (No. Transaksi AF2112290204)
CEFIXIME 200 MG KAPSUL CAPLET 14,00 Rp 3.600 Rp 50.400
OMEPRAZOL 20MG KAPSUL CAPSUL 6,00 Rp 800 Rp 4.800
Halaman 3 Dari 3
Tanggal Keterangan Jumlah Tarif Total
URINTER 100 MG TABLET/UROTRACTIN TABLE TABLET 9,00 Rp 5.100 Rp 45.900
Sub Total : Rp 101,100
29/12/2021 TRANSAKSI RADIOLOGI (No. Transaksi R21122900002)
USG ABDOMEN Rp 300.000 Rp 300.000
Sub Total : Rp 300.000
29/12/2021 RETUR TRANSAKSI FARMASI APOTEK (No. Transaksi RE2112290047) AF2112270024
OMEPRAZOLE 40 MG INJ VIAL -1,00 Rp 13.900 Rp(13.900)
ONDANSETRON INJ 4 MG/2 ML AMPUL -4,00 Rp 2.200 Rp(8.800)
SPUIT 10 CC TERUMO PCS -3,00 Rp 4.100 Rp(12.300)
SPUIT 5 CC TERUMO PCS -3,00 Rp 3.200 Rp(9.600)
Sub Total : Rp(44.600)
29/12/2021 RETUR TRANSAKSI FARMASI APOTEK (No. Transaksi RE2112290048) AF2112270259
CEFTRIAXON INJ VIAL -3,00 Rp 7.000 Rp(21.000)
SPUIT 10 CC TERUMO PCS -5,00 Rp 4.100 Rp(20.500)
SPUIT 3 CC TERUMO PCS -3,00 Rp 2.600 Rp(7.800)
SPUIT 5 CC TERUMO PCS -2,00 Rp 3.200 Rp(6.400)
Sub Total : Rp(55.700)
29/12/2021 RETUR TRANSAKSI FARMASI APOTEK (No. Transaksi RE2112290049) AF2112280010
SPUIT 3 CC TERUMO PCS -2,00 Rp 2.600 Rp(5.200)
Sub Total : Rp(5.200)
29/12/2021 TRANSAKSI OBAT RUANGAN HUMAIROH (No. Transaksi SR2112290006)
HANDSCOON S PASANG 2,00 Rp 4.400 Rp 8.800
ALKOHOL SWAB PCS 2,00 Rp 400 Rp 800
Sub Total : Rp 9,600
TOTAL PENUNJANG MEDIS : Rp 1.386.166
LAIN-LAIN
29/12/2021 Administrasi Rawat Inap - 1,00 Rp 445.000 Rp 445.000
TOTAL LAIN-LAIN : Rp 445.000
Total Rp 4.511.166
Uang Muka (Deposit) Rp -
Sisa yang harus dibayar Rp 4.511.166
Selisih Kelas : Rp 2.358.975,00
17/01/2022 09:28:23