Ho p l
CR 1811.16/02
d. Bersedia mengganti kerusakan atau kehilangan yang terjadi pada peralatan, perlengkapan dan/atau fasilitas -
fasilitas yang ada di Rumah Sakit yang disebabkan oleh kelalaian atau ketidaksengajaan pasien dan/atau
(para) anggota keluarga.
e. Tidak membawa perlengkapan tidur (antara lain bantal, selimut, kasur, tikar), barang berbahaya, barang
terlarang, dan peralatan memasak.
f. Pendokumentasian berupa pengambilan gambar, video, dan perekaman suara yang berhubungan dengan
segala bentuk perawatan dan prosedur tindakan terhadap pasien tidak diperbolehkan, kecuali atas
persetujuan tertulis dari pihak Rumah Sakit dengan alasan yang bermanfaat untuk kebaikan pasien.
g. Tidak merokok di area Rumah Sakit.
h. Penunggu pasien wajib menggunakan kartu penunggu selama berada di area Rumah Sakit, dan
mengembalikan kartu penunggu tersebut saat pasien keluar dari RumahSakit.
i. Pasien tidak dianjurkan mendapat makanan dan minuman dari luar Rumah Sakit.
j. Pasien tidak diperkenankan meninggalkan area perawatan Rumah Sakit tanpa ijin dari dokter yang merawat.
III. HAK PASIEN
Saya/ Pasien dengan ini menyatakan memahami bahwa Rumah Sakit akan memenuhi hak pasien da n
kewajiban Rumah Sakit sesuai lampiran dan bertanggung jawab untuk melindungi setiap pasiennya
(khususnya para bayi, anak, ibu hamil serta mereka yang berusia lanjut dan tidak mampu untuk melindungi
diri mereka/ disabilitas) dari kekerasan fisik yang aka n dilakukan oleh (para) anggota keluarga atau
pengunjungnya.
Surabaya,………………………………………
Pk ………………………………………………
Pasien, Petugas Rumah Sakit,
……………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
(Tanda tangan dan Nama lengkap) (Tanda tangan dan Nama lengkap)
CR 1811.16/02
2
LAMPIRAN II
KETENTUAN-KETENTUAN TENTANG DEPOSIT DAN BIAYA ADMINISTRASI
A. Deposit Awal
1. Setiap pasien yang akan menjalani rawat inap di Rumah Sakit wajib untuk membayar uang
jaminan pembayaran Biaya Pelayanan Rumah Sakit (selanjutnya disebut “Deposit Awal”)
pada saat pendaftaran rawat inapnya.
2. Deposit awal yang harus dibayarkan adalah:
a. Perawatan tanpa tindakan/operasi sesuai ketentuan Rumah Sakit
b. Perawatan dengan tindakan/operasi, Deposit Awal adalah sebesar perkiraan biaya
tindakan/ operasi dimaksud yang akan ditetapkan oleh Rumah Sakit
3. Apabila pasien belum dapat secara penuh membayar Deposit Awal, maka pasien harus
mengisi Surat Persetujuan Pembayaran Deposit. Permohonan penundaan kewajiban
pembayaran Deposit Awal hingga tenggang waktu 1x24 jam (satu kali dua puluh empat)
jam setelah pendaftaran (selanjutnya disebut “Batas Waktu Deposit Awal”)
4. Apabila pasien belum juga secara penuh membayar Deposit Awal setelah Batas Waktu
Deposit Awal lampau atau hanya membayar sebagian dari Deposit Awal, maka Rumah
Sakit akan memberikan pasien resep untuk pembelian obat dan/atau formulir
pemeriksaan laboratorium atau radiologi yang harus dibayar lebih dulu secara tunai oleh
pasien
B. Deposit Berjalan
1. Pasien bersedia membayar total kekurangan dari biaya perawatan yang sedang berjalan
2. Apabila pasien belum dapat membayar Deposit Berjalan, maka pasien harus mengisi Surat
Persetujuan Pembayaran Deposit hingga tenggang waktu 1x24 jam (satu kali dua puluh
empat) jam setelah tanggal penandatangan formulir tersebut (selanjutnya disebut “Batas
Waktu Deposit Berjalan”)
3. Apabila pasien belum juga membayar sampai Batas Waktu Deposit Berjalan maka rumah
Sakit akan mengambil kebijakan sebagai berikut:
a. Memindahkan pasien ke kelas kamar perawatan yang lebih rendah; dan/atau
b. Memberikan pasien resep untuk pembelian obat dan/atau formulir pemeriksaan
laboratorium atau radiologi yang harus dibayar lebih dulu secara tunai oleh pasien
C. Deposit Tindakan
Sebelum menjalani suatu tindakan/ operasi, pasien wajib untuk membayar uang jaminan
pembayaran biaya tindakan/ operasi tersebut sebesar perkiraan biaya tindakan/ operasi yang
akan ditetapkan oleh Rumah Sakit (selanjutnya disebut “Deposit Tindakan”) sebelum
tindakan/operasi tersebut dimulai atau pada saat persiapannya. Keterlambatan pembayaran
Deposit Tindakan dapat menunda pelaksanaan tindakan/operasi tersebut kecuali pada kasus life
saving.
CR 1811.16/02
6
LAMPIRAN III
1. Pasien wajib membayar “Deposit Awal” pada hari yang sama saat pasien rawat inap, yaitu:
a. Kamar Perawatan
Kelas VIP ke atas : Rp 20.000.000,-
Kelas 1 : Rp 15.000.000,-
Kelas 2 : Rp 10.000.000,-
Kelas 3 : Rp 7.500.000,-
b. Tindakan
Perkiraan Biaya Operasi < Rp 50.000.000,- : DP 1.5 x PBO
Perkiraan Biaya Operasi Rp 50.000.000,- s/d Rp 100.000,- : DP 1.25x PBO
Perkiraan Biaya Operasi > Rp 100.000.000,- : DP 1.1 x PBO
c. Critical Area (ICU/RPK/NICU)
ICU : Rp 50.000.000,-
RPK : Rp 30.000.000,-
NICU : Rp 30.000.000,-
2. Semua biaya yang timbul pada saat pasien dirawat akan dipotongkan dari deposit awal yang
dibayarkan saat pasien masuk. Oleh karena itu, selama pasien dirawat, RS akan memberikan
informasi pemakaian dan meminta tambahan deposit jika didapati sisa deposit:
Kelas VIP ke atas : Rp 15.000.000,-
Kelas 1 : Rp 10.000.000,-
Kelas 2 : Rp 7.500.000,-
Kelas 3 : Rp 5.000.000,-
3. Apabila pasien hendak menggunakan asuransi atau surat jaminan perusahaan untuk
pembiayaan selama perawatan di Rumah Sakit, maka batas waktu penyerahan kartu asuransi
atau surat jaminan adalah 1x24 jam dari registrasi rawat inap. Pasien yang tidak dapat
menyerahkan kartu asuransi atau surat jaminan sampai batas waktu tersebut akan didaftar
sebagai pasien private (non tanggungan)
4. Pasien tanggungan asuransi maupun perusahaan yang akan meninggalkan Rumah Sakit sebelum
surat jaminan dari penganggun diterima oleh Rumah Sakit wajib menitipkan uang jaminan
sebesar total tagihan selama perawatan di Rumah Sakit.
5. Selama perawatan, tarif biaya farmasi,laboratorium, radiologi, fasikitas RS dan jasa dokter akan
mengikuti kelas kamar perawatan.
6. Apabila setelah tindakan operasi atau invasive lainnya pasien pindah ke kelas kamar perawatan
yang lebih tinggi, maka biaya fasilitas RS atas tindakan operasi dan honor dokter akan berubah
mengikuti kelas kamar perawatan yang tertinggi setelah operasi.
7. Pasien yang dipindahkan ke ruang perawatan ICU atau RPK dapat menahan kamar perawatan di
ruangan maksimal 1x24 jam.
CR 1811.16/02