LAMPIRAN

LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN

FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian
Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
Hasil Pengukuran Gambar Terbangun
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Faktual

Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
Pemeriksaan Persyaratan
a. Peruntukan Bangunan Rumah
(Fungsi Bangunan Gedung)
Pemanfaatan Setiap Ruang
b.
Dalam Bangunan Gedung
Pemanfaaatan Ruang Luar Pada Persil
c.
Bangunan Gedung
Pemeriksaan Persyaratan
d.
Intensitas Bangunan Gedung

1) Luas Lantai Dasar Bangunan

2) Luas Total Lantai Bangunan

3) Jumlah Lantai Bangunan
4) Ketinggian Bangunan
5) Luas Daerah Hijau Dalam Persil

6) Jarak sepadan: Jalan / Sungai / Pantai / Danau /

Rel Kerata Api / Jalur Tegangan Tinggi

- Jalan
- Sungai
- Pantai
- Danau
- Rel Kereta Api
- Jalur Tegangan Tinggi
7) Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil
- Jarak Bangunan Dengan Batas Kiri
- Jarak Bangunan Dengan Batas Kanan
- Jarak Bangunan Dengan Batas Belakang
8) Jarak Antar Bangunan
Pemerikasaan Penampilan
e.
Bangunan Gedung
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian
Kondisi Faktual Dengan
Hasil Pengukuran Rencana Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Terbangun Keterangan
Kondisi Faktual

Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
1) Bentuk Bangunan Gedung
2) Bentuk Denah Bangunan Gedung
3) Tampak Bangunan
- Tidak Sesuai
Tidak
4) Bentuk Dan Penutup Atap Bangunan Gedung - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
5) Profil, Detail Dan Matrial Bangunan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
6) Batas-Fisik Atau Pagar Pekarangan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
7) Kulit Atau Slubung Bangunan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat

f. Pemeriksaan Tata Ruang Dalam Bangunan Gedung

1) Kebutuhan Ruang Utama

- Tidak Sesuai
Tidak
2) Bidang-Bidang Dinding - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
3) Dinding-Dinding Penyekat - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
4) Pintu / Jendela - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
5) Tinggi Ruang
6) Tinggi Lantai Dasar

LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian
Kondisi Faktual Dengan
Hasil Pengukuran Rencana Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Terbangun Keterangan
Kondisi Faktual

Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
1) Bentuk Bangunan Gedung
2) Bentuk Denah Bangunan Gedung
3) Tampak Bangunan
- Tidak Sesuai
Tidak
4) Bentuk Dan Penutup Atap Bangunan Gedung - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
5) Profil, Detail Dan Matrial Bangunan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
6) Batas-Fisik Atau Pagar Pekarangan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
7) Kulit Atau Slubung Bangunan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat

f. Pemeriksaan Tata Ruang Dalam Bangunan Gedung

1) Kebutuhan Ruang Utama

- Tidak Sesuai
Tidak
2) Bidang-Bidang Dinding - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
3) Dinding-Dinding Penyekat - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
4) Pintu / Jendela - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
5) Tinggi Ruang
6) Tinggi Lantai Dasar
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian Kondisi

Faktual Dengan Rencana Teknis
Hasil Pengukuran Dan Gambar Terbangun
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Faktual

Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu

1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG

Pemeriksaan Persyaratan
a. Peruntukan Bangunan Rumah
(Fungsi Bangunan Gedung)
Pemanfaatan Setiap Ruang
b.
Dalam Bangunan Gedung
Pemanfaaatan Ruang Luar Pada Persil
c.
Bangunan Gedung
Pemeriksaan Persyaratan
d.
Intensitas Bangunan Gedung

Hasil Pengukuran Kondisi

1) Luas Lantai Dasar Bangunan 36 m²
Faktual : 36 m²

2) Luas Total Lantai Bangunan 36 m²

3) Jumlah Lantai Bangunan 1 Lantai
4) Ketinggian Bangunan 4,80 m
5) Luas Daerah Hijau Dalam Persil 124 m²

6) Jarak sepadan: Jalan / Sungai / Pantai / Danau /

Rel Kerata Api / Jalur Tegangan Tinggi

- Jalan 6,0 m
- Sungai
- Pantai
- Danau
- Rel Kereta Api
- Jalur Tegangan Tinggi
7) Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil
- Jarak Bangunan Dengan Batas Kiri 5,50 m
- Jarak Bangunan Dengan Batas Kanan 1,00 m
- Jarak Bangunan Dengan Batas Belakang 3,50 m
8) Jarak Antar Bangunan 5,50 m
Pemerikasaan Penampilan
e.
Bangunan Gedung
1) Bentuk Bangunan Gedung Sesuai
2) Bentuk Denah Bangunan Gedung Sesuai
3) Tampak Bangunan
- Tidak Sesuai
4) Bentuk Dan Penutup Atap Bangunan Gedung - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
5) Profil, Detail Dan Matrial Bangunan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
6) Batas-Fisik Atau Pagar Pekarangan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
7) Kulit Atau Slubung Bangunan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian Kondisi

Faktual Dengan Rencana Teknis
Hasil Pengukuran Dan Gambar Terbangun
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Faktual

Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu

f. Pemeriksaan Tata Ruang Dalam Bangunan Gedung

1) Kebutuhan Ruang Utama

- Tidak Sesuai
2) Bidang-Bidang Dinding - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
3) Dinding-Dinding Penyekat - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
4) Pintu / Jendela - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
5) Tinggi Ruang 3,00 m

6) Tinggi Lantai Dasar 0,25 m

- Tidak Sesuai
7) Ruang Rongga Atap - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
8) Penutup Lantai - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
9)Penutup Langit-Langit - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat

Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan

g.
Keselarasan Dengan Lingkungan

1) Tinggi (Peli) Pekarangan 0,25 m

2) Ruang Terbuka Hijau Pekarangan 124,00 m²
4) Daerah Hijau Bangunan 12,00 m²
- Tidak Sesuai
5) Tata Tanaman - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
6) Tata Pekerasan Pekarangan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
7) Sirkulasi Manusia dan Kendaraan
- Tidak Sesuai
- Sirkulasi Manusia - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
- Sirkulasi Kendaraan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian Kondisi

Faktual Dengan Rencana Teknis
Hasil Pengukuran Dan Gambar Terbangun
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Faktual

Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
- Tidak Sesuai
8) Prabot Lengkap (Landscape Furniture) - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
9) Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
2 PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN
a. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung

1) Pondasi ( Apabila Dapat Diamati) Sesuai

- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
- Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi : ..........

- Kesesuaian Dengan Rencana Teknis dan Gambar

Sesuai
Terbangun
- Penggunaan Non Destruktif Sesuai
- Pengujian Kekuatan dan Matrial ( Apabila
Sesuai
diperlukan )

2) Kolom Dimensi : ..........

- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
- Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi : ..........

- Kesesuaian Dengan Rencana Teknis dan Gambar

Sesuai
Terbangun
- Penggunaan Non Destruktif Sesuai
- Pengujian Kekuatan dan Matrial ( Apabila
Sesuai
diperlukan )
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian Kondisi

Faktual Dengan Rencana Teknis
Hasil Pengukuran Dan Gambar Terbangun
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Faktual

Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
3) Balok Lantai
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
- Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi : ..........

- Kesesuaian Dengan Rencana Teknis dan Gambar

Sesuai
Terbangun
- Penggunaan Non Destruktif Sesuai
- Pengujian Kekuatan dan Matrial ( Apabila
Sesuai
diperlukan )
4) Rangka Atap
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
- Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi : ..........
- Kesesuaian Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Sesuai
Terbangun

- Penggunaan Non Destruktif Sesuai

- Pengujian Kekuatan dan Matrial ( Apabila

Sesuai
diperlukan )
b. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
1) Sumber Listrik Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
2) Panel Listrik Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
3) Instalasi Listrik Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
4) Sistem Pembumian Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian Kondisi

Faktual Dengan Rencana Teknis
Hasil Pengukuran Dan Gambar Terbangun
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Faktual

Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu

3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

a. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
1) Ventilasi Alami Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
2) Ventilasi Mekanik Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
b. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
1) Sistem Pencahayaan Alami Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
2) Sistem Pencahayaan Buatan Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
c. Pemeriksaan Sistem Penyediaan
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
1) Sumber Air Bersih / Minum Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
2) Sistem Distribusi Air Bersih / Minum Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
3) Kualitas Air Bersih / Minum Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat

Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan / Air

d.
Limbah (Black Water)
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
1) Peralatan Seniter Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
2) Instalasi Inlet / Outlet Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
3) Sistem Jaringan Pembuangan Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
4) Sistem Penampungan dan Pengolahan Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat

Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan

e.
Sampah
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
1) Penampungan Sementara Dalam Persil Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
 Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
1) Penampungan Sementara Dalam Persil Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Berat
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian Kondisi

Faktual Dengan Rencana Teknis
Hasil Pengukuran Dan Gambar Terbangun
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Faktual

Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu

Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey

f.
Water)
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
1) Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
2) Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa - Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
Tidak Rusak
Tegak dan Drainase Dalam Persil - Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
3) Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan - Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
Tidak Rusak
dan/atau Pembuangan Air Hujan - Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat

g. Pemeriksaan Penggunaan BahanBangunan Gedung

- Tidak Ada
1) Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Tidak Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
Berbahaya / Beracun Ada Perlukan):.......
- Ada, Yaitu .....

- Tidak Ada
2) Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau Tidak Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
dan Pantulan Ada Perlukan):.......
- Ada, Yaitu .....

4 PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

a. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung

1) Jumlah Pengguna atau Batas Akupansi 4 Orang

b. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruangan

1) Temperatur Ruang 33° C

2) Kelembaban Ruangan 18%

Pemeriksaan Pandangan Dari dan ke Dalam

c.
Bangunan Gedung
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian Kondisi

Faktual Dengan Rencana Teknis
Hasil Pengukuran Dan Gambar Terbangun
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Faktual

Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
- Tidak
Mengganggu Tidak
1) Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan
- Mengganggu Mengganggu
Yaitu ...
- Tidak
Mengganggu
Tidak
2) Pandangan Dari Luar Bangunan
- Mengganggu Mengganggu
Yaitu ...

5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUD - Tidak Ada

a. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antar

Ruang/ Antar Bangunan

1) Kondisi Bukaan Pintu - Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Dimensi : .......
Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Timur
Arah Bukaan : .....
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Pengamatan Arah Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
Sesuai
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Perlukan):.......

b. Pemeriksan Kelengkapan Prasarana dan Sarana

Bangunan Gedung

1) Toilet
Dimensi : .......
Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Tenggara
Arah Bukaan : .....
1) Jumlah Pengguna atau Batas Akupansi
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
2) Pengamat Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
Sesuai
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Perlukan):.......
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian Kondisi

Faktual Dengan Rencana Teknis
Hasil Pengukuran Dan Gambar Terbangun
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Faktual

Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Pengamatan Arah Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
Sesuai
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Perlukan):.......

2) Tempat Sampah
Dimensi : .......
Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan
Arah Bukaan : .....
1) Jumlah Pengguna atau Batas Akupansi
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
2) Pengamat Visual Terhadap Kerusakan -
- Rusak Sedang
- Rusak Berat

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
-
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Perlukan):.......

Daftar Kavling Bangunan yang di Survey :

Kavling No LB/LT
No IMB Koordinal
Bangunan SHM/SHGM (m²)

2°28'33" S 111°
1 BLOK D-4 3868 36/149 640/68/TRANTIB
46"3" E
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian Kondisi

Hasil Faktual Dengan Rencana Teknis
No Komponen Pemeriksaan Pengukuran Dan Gambar Terbangun Keterangan
Kondisi Faktual

Sesuai Tidak Sesuai Yaitu

1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG

Pemeriksaan Persyaratan
a. Peruntukan Bangunan Rumah
(Fungsi Bangunan Gedung)
Pemanfaatan Setiap Ruang
b.
Dalam Bangunan Gedung
Pemanfaaatan Ruang Luar Pada Persil
c.
Bangunan Gedung
Pemeriksaan Persyaratan
d.
Intensitas Bangunan Gedung

Hasil Pengukuran
1) Luas Lantai Dasar Bangunan 36 m²
Kondisi Faktual : 36 m²

2) Luas Total Lantai Bangunan 36 m²

3) Jumlah Lantai Bangunan 1 Lantai
4) Ketinggian Bangunan 5,00 m
5) Luas Daerah Hijau Dalam Persil 86 m²
6) Jarak sepadan: Jalan / Sungai / Pantai /
Danau / Rel Kerata Api / Jalur Tegangan
Tinggi
- Jalan 5,0 m
- Sungai
- Pantai
- Danau
- Rel Kereta Api
- Jalur Tegangan Tinggi
7) Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil
- Jarak Bangunan Dengan Batas Kiri 3,50 m
- Jarak Bangunan Dengan Batas Kanan 0,00 m
- Jarak Bangunan Dengan Batas Belakang 0,50 m
8) Jarak Antar Bangunan 3,50 m
Pemerikasaan Penampilan
e.
Bangunan Gedung
1) Bentuk Bangunan Gedung Sesuai
2) Bentuk Denah Bangunan Gedung Sesuai
3) Tampak Bangunan
- Tidak Sesuai
4) Bentuk Dan Penutup Atap Bangunan
- Rusak Ringan Tidak Rusak
Gedung
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
5) Profil, Detail Dan Matrial Bangunan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
6) Batas-Fisik Atau Pagar Pekarangan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
7) Kulit Atau Slubung Bangunan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian Kondisi

Hasil Faktual Dengan Rencana Teknis
No Komponen Pemeriksaan Pengukuran Dan Gambar Terbangun Keterangan
Kondisi Faktual

Sesuai Tidak Sesuai Yaitu

Pemeriksaan Tata Ruang Dalam Bangunan
f.
Gedung
1) Kebutuhan Ruang Utama
- Tidak Sesuai
2) Bidang-Bidang Dinding - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
3) Dinding-Dinding Penyekat - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
4) Pintu / Jendela - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
5) Tinggi Ruang 3,10 m
6) Tinggi Lantai Dasar 0,20 m
- Tidak Sesuai
7) Ruang Rongga Atap - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
8) Penutup Lantai - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
9)Penutup Langit-Langit - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan
g.
Keselarasan Dengan Lingkungan
1) Tinggi (Peli) Pekarangan 0,10 m
2) Ruang Terbuka Hijau Pekarangan 35,00 m²
3) Pemanfaat Ruang Sempadan Bangunan -
4) Daerah Hijau Bangunan 65,00 m²
- Tidak Sesuai
5) Tata Tanaman - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
6) Tata Pekerasan Pekarangan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
7) Sirkulasi Manusia dan Kendaraan
- Tidak Sesuai
- Sirkulasi Manusia - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
- Sirkulasi Kendaraan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian Kondisi

Hasil Faktual Dengan Rencana Teknis
No Komponen Pemeriksaan Pengukuran Dan Gambar Terbangun Keterangan
Kondisi Faktual

Sesuai Tidak Sesuai Yaitu

-Tidak Rusak
- Rusak Ringan
8) Prabot Lengkap (Landscape Furniture) Tidak Rusak
-Rusak Sedang
- Rusak Berat
Tidak Rusak
9) Pencahayaan Ruang Luar Bangunan - Rusak Ringan
Tidak Rusak
Gedung -Rusak Sedang
- Rusak Berat
2 PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN
Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan
a.
Gedung
1) Pondasi ( Apabila Dapat Diamati) Sesuai
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
- Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi : ..........
- Kesesuaian Dengan Rencana Teknis dan
Sesuai
Gambar Terbangun
- Penggunaan Non Destruktif Sesuai
- Pengujian Kekuatan dan Matrial ( Apabila
Sesuai
diperlukan )
2) Kolom Dimensi : ..........
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
- Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi : ..........
- Kesesuaian Dengan Rencana Teknis dan
Sesuai
Gambar Terbangun
- Penggunaan Non Destruktif Sesuai
- Pengujian Kekuatan dan Matrial ( Apabila
Sesuai
diperlukan )
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian Kondisi

Hasil Faktual Dengan Rencana Teknis
No Komponen Pemeriksaan Pengukuran Dan Gambar Terbangun Keterangan
Kondisi Faktual

Sesuai Tidak Sesuai Yaitu

3) Balok Lantai
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
- Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi : ..........
- Kesesuaian Dengan Rencana Teknis dan
Sesuai
Gambar Terbangun
- Penggunaan Non Destruktif Sesuai
- Pengujian Kekuatan dan Matrial ( Apabila
Sesuai
diperlukan )
4) Rangka Atap
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
- Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi : ..........
- Kesesuaian Dengan Rencana Teknis dan
Sesuai
Gambar Terbangun
- Penggunaan Non Destruktif Sesuai

- Pengujian Kekuatan dan Matrial ( Apabila

Sesuai
diperlukan )
b. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
1) Sumber Listrik Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
- Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
2) Panel Listrik Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
- Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
3) Instalasi Listrik Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
- Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
4) Sistem Pembumian Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
- Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian Kondisi

Hasil Faktual Dengan Rencana Teknis
No Komponen Pemeriksaan Pengukuran Dan Gambar Terbangun Keterangan
Kondisi Faktual

Sesuai Tidak Sesuai Yaitu

3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

a. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
1) Ventilasi Alami Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
- Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
2) Ventilasi Mekanik Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
- Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
b. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
1) Sistem Pencahayaan Alami Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
- Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
2) Sistem Pencahayaan Buatan Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
- Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
c. Pemeriksaan Sistem Penyediaan
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
1) Sumber Air Bersih / Minum Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
- Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
2) Sistem Distribusi Air Bersih / Minum Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
- Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
3) Kualitas Air Bersih / Minum Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
- Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor
d.
dan / Air Limbah (Black Water)
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
1) Peralatan Saniter Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
- Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
2) Instalasi Inlet / Outlet Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
- Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
3) Sistem Jaringan Pembuangan Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
- Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
4) Sistem Penampungan dan Pengolahan - Rusak Sedang Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
Perlukan):.......
- Rusak Berat

Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran

e.
dan Sampah
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
1) Penampungan Sementara Dalam Persil Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
Perlukan):.......
 Hasil Pengetesan dan
1) Penampungan Sementara Dalam Persil - Rusak Sedang Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
Perlukan):.......
- Rusak Berat
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian Kondisi

Hasil Faktual Dengan Rencana Teknis
No Komponen Pemeriksaan Pengukuran Dan Gambar Terbangun Keterangan
Kondisi Faktual

Sesuai Tidak Sesuai Yaitu

Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan

f.
(Grey Water)
- Tidak Rusak
1) Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk - Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
Talang Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
- Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
2) Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk - Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
Pipa Tegak dan Drainase Dalam Persil - Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
3) Sistem Penampungan, Pengolahan, - Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
Tidak Rusak Pengujian (Apabila di
Peresapan dan/atau Pembuangan Air Hujan - Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
Pemeriksaan Penggunaan BahanBangunan
g.
Gedung

- Tidak Ada Hasil Pengetesan dan

1) Bahan Bangunan yang Mengandung Tidak Pengujian (Apabila di
Bahan Berbahaya / Beracun Ada Perlukan):.......
- Ada, Yaitu .....

- Tidak Ada Hasil Pengetesan dan

2) Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Tidak Pengujian (Apabila di
Silau dan Pantulan Ada Perlukan):.......
- Ada, Yaitu .....
4 PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN
Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan
a.
Gedung

1) Jumlah Pengguna atau Batas Akupansi 4 Orang

b. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruangan

1) Temperatur Ruang 30° C

2) Kelembaban Ruangan 59%

Pemeriksaan Pandangan Dari dan ke Dalam

c.
Bangunan Gedung
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian Kondisi

Hasil Faktual Dengan Rencana Teknis
No Komponen Pemeriksaan Pengukuran Dan Gambar Terbangun Keterangan
Kondisi Faktual

Sesuai Tidak Sesuai Yaitu

- Tidak
1) Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Mengganggu Tidak
Bangunan - Mengganggu Mengganggu
Yaitu ...
- Tidak
Mengganggu
Tidak
2) Pandangan Dari Luar Bangunan
- Mengganggu Mengganggu
Yaitu ...

5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUD - Tidak Rusak

a. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal

Antar Ruang/ Antar Bangunan

1) Kondisi Bukaan Pintu - Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Dimensi : .......
Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Timur
Arah Bukaan : ....
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Pengamatan Arah Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Hasil Pengetesan dan

Dengan Rencana Teknis dan Gambar Sesuai Pengujian (Apabila di
Terbangun Perlukan):.......

b. Pemeriksan Kelengkapan Prasarana dan

Sarana Bangunan Gedung

1) Toilet
Dimensi : .......
Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Utara
Arah Bukaan : ....
1) Jumlah Pengguna atau Batas Akupansi
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
2) Pengamat Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Hasil Pengetesan dan

Dengan Rencana Teknis dan Gambar Sesuai Pengujian (Apabila di
Terbangun Perlukan):.......
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist Kesesuaian Kondisi

Hasil Faktual Dengan Rencana Teknis
No Komponen Pemeriksaan Pengukuran Dan Gambar Terbangun Keterangan
Kondisi Faktual

Sesuai Tidak Sesuai Yaitu

- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Pengamatan Arah Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Hasil Pengetesan dan

Dengan Rencana Teknis dan Gambar Sesuai Pengujian (Apabila di
Terbangun Perlukan):.......

2) Tempat Sampah
Dimensi : .......
Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan
Arah Bukaan : ....
1) Jumlah Pengguna atau Batas Akupansi
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
2) Pengamat Visual Terhadap Kerusakan -
- Rusak Sedang
- Rusak Berat

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Hasil Pengetesan dan

Dengan Rencana Teknis dan Gambar - Pengujian (Apabila di
Terbangun Perlukan):.......

Daftar Kavling Bangunan yang di Survey :

Kavling No LB/LT
No IMB Koordinal
Bangunan SHM/SHGM (m²)
2°44'38.01" S;
1 NO. C 11 02015 36/120 503.1/1339/AS/IMB/VII/2021
111° 37’28.63" E