IP PALASAFIt 62 I
+^ ** GIRAI'JG. KALAPANUNGGAL- KAB. SUKABUL4I }
PEMFRJ TAH KABUPATEN SUXABUM f
DINAS
PPK BLUD KESEHATAN
PUSKESMA S
41. aKie,47,$ I gi. : (02$$) $20
K"ALAPANUNGGAL
SURAT BALASAN
SURAT RUJUKAN PASIEN RUJUKAN
Tanggal
Jam
NO Tanggal
Kepada Yth,
Dokter .......f . ...........
Kepada
Perihal : Rujui‹an pasien ................. ..... .... Perihal : Rujukan pasien
Dokter
GAKIN a.....*ñ•”*”*’”*. GAKIN Kartu : Ada / Tidak
NON - GAKIN NON - GAKIN No :
Umum BPJS di........
Umum
Dengan ini disampaikai› bahwa pei‹derita yang s3dar rujuk Tgl
penderita
IV'.ohon >antuan perawatan dan pE' FlgCIbata n selanjutnya ...................................................
Nama
Alamat Lengkap
Alamat Lengkap
Diagnosa Kli Saat dirujuk
Anamnesa
Diagnose saat di rawat
wayat bu
(Khusus Neot atal)Telah keluar ciari perawatan
kami dengan alasan1). Sembuh2). Rawat Jalan3). Pulang Paksa
Pengobatan Klinis yang telah diberikan
(R/1/b) kepada i‹ami apablia penderita ini telah annya disaterima kasih Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih Petugas Yang Menerima Rujukan
Petugas Yang Menerima RujUkB+
BUKTI TERIMA PASIEN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Nip
Jabatan
Nama Poli
Nama Rumah sakit : .............../........//'/g*%f!/.9?/?...................................................
Telah menerima pasien baru
Nama
Umur
Alamat
Diagnose
Demikian buk?i terima pasien ini dibuat agar bisa digunakan sebagaimana mestinya
Kalapanunggal,....*..*....^...e....*..’..“.*.............
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS [Link]
UPTD PUSKESMAS KALAPANUNGG AL
(PPK-BLUD PENUK)
J1. Raya K.alapanungga1 Km.17,5 Telp. : (0266) 620
030 Email : puskesmaskalapanunggal@[Link]
Kecamatan Kalapanunggal, Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43354 Jawa Barat
LEMBAR Brx'rI rELAYANxs PRA RUJUKAN
Nama Pasien : ... ... .... . J........... .. ..........
Tanggal Masuk : ....°.. .. . ^. .?.... .... .....
Nama Orang Tual Suami : ........(...(.......... .............................
Tanggal Keluar : ........*.i?:éi?3...............
Jenis Kelamin : .........'.....:..................
RINGKASAN RIWAYAT &PEMEItIKSAAN FISm (yang pentingAerhubungan)
DIAGNOSAAWAL
DIAGNOSAAKHIR
TERAPI PENGOBAT
Sukab ,..: .:...........20.8.ñ’
Pasien/ Keluarga Pasien
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABt ›fJl
DINAS KESEHATAN
UPTO. PUSKESMAS PONEN KALAPANUNG(?AL
KECAMATAN KALAPANUNGGAL - KAB. SUKABUMI
P&RTOGRAF
No. Register N ,rna lbu : " Umur: _ c : _r' : ..¿.„,.A : °
No. Puskesmas Tanggal : ”” Jam t@ /Wfj,fy§
Ketuban Pecah Sejak Jam : U*^^ Mt6izg sejak jam : 0 I"
200
190
180
170
Denyut
Jantung Janin 150
( X/menit ) 140
130
120
110
100
90
80
Air Ketuban
Penyusupan
10
Ba
Kel. Kongenit
10 12 15
\/\’aktu (Jam)
Kontraksi < 20
tian 20-40
10 menit >
40
(detik)
Oksitosin U/L
tates I menit
Obat dan
ran lnfus
Nadi 170
150
140
130
120
110
Tekanan darah
90
80
70
60
Temperatur °C
Protein
Urln Aseton
Volume
Mlnuman/cc
Makan/porsl
PEMERINTAK KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PPK BLUD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL
Jalan Raya Kalapanunggal Km. 17.5 Telepon (0266) 620 033
Email : puskesmaskalapanunggal@[Link]
KecamaDn Kalapanunggal, Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43354 Jawa barat
S U R A T T U G A S
Nomor : 800 / / 3202 /ls / 202§
Nama
Jabatan
Isi "1“ugas
Beran kat Dari PPK BUT Puskesmas [Link]
Tempat Yang dituju
Tanggal Berangkat
Tanggal Kembali
Kendaraan Yang Dlgunakdll Umum/ Dinas
Demikian siL•8t tugas ini dibuat undk dapat di!aksanakm sebaik-sebaiknya.
DIKELUARKAN DI : KALAPANUNGC-AL
PADA TANGGAL 12
Pimpuian BLUD Puskess Kalapanunggal
PEMERINTAFI KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PPX BLUD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL
Jalan Raya Kalapanunggal Xm. 17.5 Telepon (0266) 620
033 Email : puskesmaskalapanunggal@[Link]
XecamaBn Xalapanunggal, Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43364 Jawa barat
S U R A T T U G A S
Nomor : 800 / / 3202 /^ / 202J
Yang bertanda tanp•an di bawah ini, [Link] BLUD Puskesmas Kalapanunggd Untuk Kepentingan Dinas
menugaskan Kepada :
Nama
Jabatan
Beragkat Dari PPK BLUD Puskesmas Kalapanunggal
Tempat Yaog
dttuju Tanggal
Berangkat Tmggal
Kembali
Kendaraan Yang Dlgunakan Umum/ DinaS
Demikian slut tilp•as ini dibuat untuk Japat dilaksnakan sebaik-s•.baiknya.
DIKELUARKAN DI : KALAPANUNGGAL
PADA TANGGAL **é f°Y**
Pimpri an BLUD Pushes
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PPK BLUD PUSXESMAS KALAPANUNGGAL
Jalan Raya Kakpenunppal ftm. 17.5 Ti (0208) 620 030
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS XESEHATAN
PPK BLUD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL
Jalan Kala Xm. 17.5 T (0268) 620 030
h, T.
KARTU KELUARGA
Nama Kepala
No • fiE0E18?311EEO003
FAJAR SIDIK HERMAWAN Desa/Kelurahan : KALAPANUNGGAL
Keluarga Alamat KP. SUKAMANTRI Kecamatan : KALAPANUNGGAL
RT/RW . 016/006 Kabupaten/Kota : SUKABUMI
Kode Pos : 43354 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis tanggal Golongnn
NO Nama Lengkap HIK Tempat Lahir t Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
‹t› ‹*› | ‹•› i› Isl
1 FAJAR SIDIK HERMAWAN 3202180707920001 LAKI-LAKI SUKAE UMI 07-07-1982 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK I AHt /
2 RENITA 3202186911940002 PEREMPUAN SUKABUMI 29-1I -1894 ISLAM DIPLOk\A IV/STRATA I MENOURUS RUfZAH TANOOA TIDAK 1AI I I
3
4
5
8
9
-
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nams Orang Tua
” Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (t4) (15) (17)
1 AWIN TERCATAT 04•O&'2022 KEPALA KELUAROA WNI IWAN HERMAWAN DEWI ERISKAWATI
2 KAWtM TERCATAT 04&6•2022 LAlt'4NYA wul UTENG RUHYADI EEN ROHAENI
10
Oikeluarken Tanggal: 26 12 2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDU\3UKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPA1”EN SUKABUMI
, HQMISR M MS
AJSID K H RMAWAN NIP. 197308211£02031003
Tanda law an/Cap Jempol
Dokumen iizi telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sortifikat elektronik yang diterbltkan oleh Balai Sertifikasl Elektronik (BSrE), BSSN