WORK PERMIT FORM
Nomor : 01 Tanggal : 10 Juni 2024
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Confined Electrical Working at Lifting
Hot Work Cold Work Excavation Radiography
Space Work Height Rigging
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Cargo Hold Cleaning Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : Samarinda, Kalimantan Timur Engineer 1
Area : Shipyard Surveyor
Plant : Operator Alat Berat
Nama Manajer Area : Arya Mahfidjaya Rigger 1
Telp. Manajer Area : 0813xxxx980345 Teknisi Elektrik
Nama Pemohon : Agus Budianto Mekanik 1
Telp. Pemohon : 0853xxxx8765 Welder
Pengawas : Yusron Ihsa Mahendra Fitter
Telp. Pengawas : 0813xxxx8746 Tukang Bangunan
Petugas K3 : Rezki Tukang Kayu
Telp. Petugas K3 : 0823xxxx8765 Helper 1
Perusahaan Pemohon : PT. Sumber Rejeki Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
Sprayer 1 Pump 1 Chemical and 4
Mineral
*Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3.
D. KESELAMATAN KERJA
No. Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan
1. Cargo Hold Cleaning 1.1 Radiasi Chemical and 1.1.1 Gunakan Full Body Harness
Mineral 1.1.2 Inspeksi Area Kerja
1.2 Terkontaminasi cairan 1.1.3 Terdapat JSA Tank Cleaning
cleaner/chemical 1.1.4 Safety Talk sebelum melakukan pekerjaan
*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
WORK PERMIT FORM
Helm Earplug/Earmuff Pelampung Pemadam Api (APAR, Karung Goni Basah)
☐ ☐
Kacamata Sarung Tangan Katun Baju Lab Barikade (Garis Tanda Bahaya)
☐ ☐
Goggles Sarung Tangan Karet Sepatu Keselamatan Rambu/Tanda Keselamatan
☐
Tameng Muka Sarung Tangan Kulit Sepatu Boots LOTO (Lock Out Tag Out)
☐ ☐ ☐
Kap Las Sarung Tangan Las Tabung Pernafasan Radio Telekomunikasi
☐ ☐ ☐
Masker Kain Sabuk Keselamatan Apron Jaring/Tali Keselamatan
☐ ☐ ☐
Masker Kimia Full Body Harness Lainnya : Lainnya :
☐ ☐ ☐
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh Petugas K3
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai Jam : Sampai Jam : Sampai Jam :
Disiapkan, Disiapkan, Disiapkan,
Pemohon Pemohon Pemohon
Nama : Agus Nama : Nama :
Budianto
Tanggal : 14 Juni Tanggal : Tanggal :
2024
Diperiksa, Diperiksa, Diperiksa,
Pengawas K3 Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : Yusron Nama : Nama :
Ihsa Mahendra
Tanggal : 14 Juni Tanggal : Tanggal :
2024
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Manajer Area Manajer Area Manajer Area
Nama : Arya Nama : Nama :
Mahfidjaya
Tanggal : 13 Juni Tanggal : Tanggal :
2024
*Catatan Lain :
Bahwa selesai melakukan pekerjaan pengangkatan material pipa 12 inch , area kerja wajib dilakukan 5R
( Ringkas,Rapi ,Rawat,Resik ,Rajin )
WORK PERMIT FORM
*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area.